朱辛茹 李 寧

(河南省直第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450006)

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)是宮頸癌的癌前病變，也是婦女的常見(jiàn)疾病之一。近年來(lái)，隨著宮頸癌篩查技術(shù)的推廣普及，CIN與宮頸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，但目前提出該病是可以治愈的疾病之一，尤其是針對(duì)癌前病變患者，及早發(fā)現(xiàn)并予以治療能夠提高其治愈率及生存率[1]。傳統(tǒng)的冷刀錐切術(shù)是診治CIN的經(jīng)典手術(shù)，雖然具有一定臨床效果，但該手術(shù)具有止血困難、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、初學(xué)者不易掌握止血方法等缺點(diǎn)，而宮腔鏡下電凝輔助冷刀錐切術(shù)則是對(duì)傳統(tǒng)冷刀錐切術(shù)的改進(jìn)，其是在原手術(shù)方法基礎(chǔ)上對(duì)創(chuàng)面出血部位進(jìn)行電凝以達(dá)到迅速止血的方法。既往對(duì)于此技術(shù)運(yùn)用于癌前病變的文獻(xiàn)報(bào)道極為少見(jiàn)，因此本研究回顧性分析我院2016年1月～2017年1月收治的120例CIN患者的臨床資料，旨在探討比較宮腔鏡電凝輔助宮頸冷刀錐切術(shù)與宮頸冷刀錐切術(shù)治療CIN的療效及對(duì)并發(fā)癥的影響，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2017年1月收治的120例CN患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；于本院行宮頸冷刀錐切術(shù)治療及宮頸病理活檢；符合手術(shù)指征；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪時(shí)間不足1年；術(shù)后再行子宮切除術(shù)患者；重復(fù)性錐切；術(shù)后病理結(jié)果提示微浸潤(rùn)性宮頸癌；腺細(xì)胞異常；病理診斷復(fù)查具有爭(zhēng)議者；宮頸活檢與宮頸冷刀錐切術(shù)相隔時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。

依據(jù)是否采用宮腔鏡電凝輔助將以上研究對(duì)象分為宮腔鏡組和錐切術(shù)組。宮腔鏡組70例，年齡35～58歲，平均年齡(42.13±8.44)歲；細(xì)胞學(xué)檢查：高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變32例，低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變20例，未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞17例，炎癥1例；陰道鏡下活檢：微小浸潤(rùn)癌8例，原位癌11例，CINI期8例，CINII期20例，CINIII期22例，炎癥1例。錐切術(shù)組50例，年齡36～58歲，平均年齡(40.22±8.58)歲；細(xì)胞學(xué)檢查：高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變25例，低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變14例，未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞10例，炎癥1例；陰道鏡下活檢：微小浸潤(rùn)癌4例，原位癌7例，CINI期4例，CINII期16例，CINIII期18例，炎癥1例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組在年齡、病理檢查結(jié)果等一般臨床資料方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

錐切術(shù)組予以傳統(tǒng)的宮頸冷刀錐切術(shù)，行全身靜脈麻醉，術(shù)前插尿管，放窺陰器，采用4%的碘酊涂抹于宮頸外口，注射稀釋垂體后葉素(6U垂體后葉素+0.9%生理鹽水10ml)于宮頸3點(diǎn)和9點(diǎn)處，在碘著色區(qū)與不著色區(qū)交界0.5cm處冷刀錐切宮頸組織，錐底2.5～3.0cm，錐高2～3cm，12點(diǎn)處縫線做標(biāo)記，采用宮頸成型縫合止血，取標(biāo)本送至病理活檢。

宮腔鏡組采用Olympus 8mm持續(xù)灌流電切鏡(電凝功率為30W)，采用5%的葡萄糖或甘露醇做灌流液，置宮腔鏡后觀察切緣及錐頂有無(wú)殘留、切面的出血情況，滾球電極電凝創(chuàng)面出血部位，直至血止。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，放置兩塊止血紗布。術(shù)后保留尿管3d，避免下床排尿增加出血量。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)；(2)比較兩組的術(shù)后病理符合及切緣病變殘留情況；(3)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及9個(gè)月各隨訪一次，采用門(mén)診隨訪的形式，患者均行婦科檢查、液基薄層細(xì)胞檢測(cè)(TCT)及HPV病毒檢查，觀察比較兩組術(shù)后高危HPV轉(zhuǎn)陰情況；(4)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，數(shù)據(jù)采用雙人獨(dú)立不交流錄入EXCEL表格。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間采用無(wú)序分類(lèi)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布且方差齊，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，均為雙側(cè)檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

宮腔鏡組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于錐切術(shù)組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

組別n術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)宮腔鏡組7018.75±8.9815.22±4.353.12±1.15錐切術(shù)組5032.54±13.6226.41±8.995.62±1.34t6.6839.04710.955P0.0000.0000.000

2.2 兩組術(shù)后病理符合及切緣病變殘留情況比較

宮腔鏡組的術(shù)后病理符合率顯著高于錐切術(shù)組(P<0.05)，切緣病變殘留率顯著低于錐切術(shù)組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后病理符合及切緣病變殘留情況比較[n(%)]

組別n術(shù)后病理符合切緣病變殘留宮腔鏡組7055(78.57)3(4.29)錐切術(shù)組5022(44.00)8(16.00)χ215.1614.807P0.0000.028

2.3 兩組術(shù)后高危HPV轉(zhuǎn)陰情況比較

宮腔鏡組與錐切術(shù)組術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的高危HPV轉(zhuǎn)陰率比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，宮腔鏡組術(shù)后9個(gè)月的HPV轉(zhuǎn)陰率顯著高于錐切術(shù)組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后高危HPV轉(zhuǎn)陰情況比較[n(%)]

組別n術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后9個(gè)月宮腔鏡組7034(48.57)53(75.71)66(94.29)錐切術(shù)組5023(46.00)32(64.00)40(80.00)χ20.0771.9375.776P0.7810.1640.016

2.4 兩組并發(fā)情況比較

宮腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率(4.29%)顯著低于錐切術(shù)組(16.00%)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)情況比較

組別n宮頸創(chuàng)面脫痂出血術(shù)后感染宮頸粘連或狹窄總發(fā)生率(%)宮腔鏡組702104.29錐切術(shù)組5042216.00χ24.807P0.028

3 討論

據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，全球女性癌癥中宮頸癌是僅次于乳腺癌與結(jié)直腸癌的第三大惡性腫瘤，且位于女性癌癥致死病因第4位。CIN則是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變，其進(jìn)展為癌癥雖一般需要5～10年的時(shí)間，但約25%的患者可在5年內(nèi)進(jìn)展為宮頸浸潤(rùn)癌，患者的生命安全受到一定威脅，因此早期診斷并治療宮頸癌病變能夠有效降低宮頸癌的患病率，改善患者預(yù)后，提高生存周期，具有積極肯定的臨床意義。

宮頸錐切術(shù)是目前臨床診療CIN的最普遍方法，其中冷刀錐切術(shù)與環(huán)形電切術(shù)則是最常用的兩種技術(shù)，本研究所采取的宮頸冷刀錐切術(shù)能夠切除足夠深度及寬度的病變范圍，其病理切片連續(xù)，可為CIN及早期浸潤(rùn)癌的診斷提供可靠準(zhǔn)確的活體組織，并保證診斷準(zhǔn)確性。但行該術(shù)式患者仍有5%～25%的患者出現(xiàn)持續(xù)病變或復(fù)發(fā)，治療后的CIN患者依然具有較高的宮頸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且該術(shù)式由于止血不完善、創(chuàng)面結(jié)痂脫落等因素，易發(fā)生術(shù)中術(shù)后出血。宮腔鏡電凝出血部位則是目前宮頸錐切術(shù)的一個(gè)較好的輔助手段，傳統(tǒng)的宮頸冷刀錐切術(shù)無(wú)法到達(dá)宮頸管內(nèi)部深入觀察，因此不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及切除干凈宮頸管的病灶，但在宮腔鏡輔助下則是在持續(xù)直視下清除病變部位，并通過(guò)電熱能及碳化作用關(guān)閉宮頸內(nèi)血管，燒壞病變組織，利用電凝的方法熨燙無(wú)法切除干凈的組織，進(jìn)而破壞病毒作用的靶組織，降低宮頸上皮內(nèi)病變發(fā)展為癌變的可能性。于文等[2]研究指出，宮腔鏡電凝輔助宮頸冷刀錐切術(shù)在診治宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變中具有臨床價(jià)值，能夠提高宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于錐切術(shù)組，說(shuō)明在宮腔鏡輔助下的宮頸冷刀錐切術(shù)可使創(chuàng)面在灌洗液的沖洗下，容易找到出血點(diǎn)，并及時(shí)電凝止血，在一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，利于患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間。董華娟等[3]研究表明，予以宮腔鏡輔助宮頸冷刀錐切術(shù)的管擦汗組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后出血率明顯低于對(duì)照組，與本研究結(jié)果相一致；術(shù)后切緣的殘留問(wèn)題與治療方案及復(fù)發(fā)等密切相關(guān)，本研究結(jié)果則表明，宮腔鏡組的切緣病變殘留率顯著低于錐切術(shù)組，提示宮腔鏡電凝輔助下宮頸冷刀錐切術(shù)能夠在持續(xù)直視下清除病變部位，燒壞病變組織，具有較高的清除率；術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰問(wèn)題同樣是臨床較為關(guān)注的重要指標(biāo)，HPV持續(xù)感染或不消退是CIN進(jìn)展及復(fù)發(fā)的重要因素[4]，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后9個(gè)月時(shí)宮腔鏡組的HPV轉(zhuǎn)陰率顯著高于錐切術(shù)組，說(shuō)明宮腔鏡起到重要作用，不僅能夠及時(shí)有效止血，還可電凝破壞基底層組織，使得HPV失去靶器官而轉(zhuǎn)陰；而在并發(fā)癥方面，宮腔鏡組的發(fā)生率顯著低于錐切術(shù)組，猜測(cè)原因是在宮腔鏡的持續(xù)直視下宮頸錐切術(shù)止血更加及時(shí)有效，錐切深度更準(zhǔn)確，降低宮頸粘連及感染的發(fā)生，與金紅巖等[5]宮腔鏡下宮頸錐切術(shù)具有較少并發(fā)癥的研究結(jié)論基本相符。

綜上所述，宮腔鏡電凝輔助宮頸冷刀錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，提高術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，具有積極肯定的臨床意義。