蔡 萍，楊益群，陳玉紅

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇 215000）

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，護理質量逐漸成了醫(yī)療機構重要的考評指標，而敏感性指標的選擇則是護理質量評價的關鍵所在[1]。建立客觀、科學、實用的護理敏感性質量指標，不僅能提升護理質量和病人安全，而且可以促進護理質量的持續(xù)改進，現(xiàn)在已經(jīng)成為國內外研究的熱點[2]。美國護士協(xié)會（American Nurses Association,ANA）在1998年創(chuàng)建了美國護理質量指標國家數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI）,并率先提出護理敏感性質量指標的概念，其定義為:評估護理服務的過程和結局，定量監(jiān)測和評價影響病人的臨床實踐、護理管理等各項功能的質量，指導護士照顧病人感知及組織促進的監(jiān)測評價標準[3]。敏感指標的研究可分為通用型敏感指標和?？菩兔舾兄笜薣4]。目前，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心經(jīng)過兩年的努力，于2016年頒布了國家第一批通用型敏感指標及其使用指南[5]。而對于專科型敏感指標，國外針對不同?？苹蛘卟煌膊〉淖o理敏感質量指標的研究相對成熟，?？苹芯縖6?7]的形勢日趨明顯，但目前國內?？谱o理敏感質量指標的研究尚處于起步階段，主要的研究領域仍比較局限[8]，研究方向主要集中在手術室、ICU、骨科等，尚未檢索到權威的康復?？谱o理敏感質量指標構建的相關報道?？祻涂谱鳛橐粋€?？菩暂^強，病種復雜多樣且護理任務相對繁重的科室，對于護理人員的綜合素質和能力要求很高。建立康復科?？谱o理敏感質量指標可作為保障康復專科病人安全及?？谱o理質量的有效手段。因此本研究查閱國內外大量文獻，結合已有的研究成果，致力于康復科?？瀑|量敏感指標的構建，為康復科護理質量管理研究提供依據(jù)。

1 方法

1.1 成立康復科敏感指標研究小組 本研究小組由10人構成，主任護師1人，副主任護師1人，主管護師2人，護師6人。其中8人具有8年以上工作經(jīng)驗，所有成員工作能力均較強，能夠準確地為康復科?？瀑|量敏感指標的構建提供有效的方案。

1.2 相關文獻檢索 康復科研究小組成員檢索2014年1月—2018年12月國內外關于康復科護理質量敏感指標的文獻。檢索數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)、維普、萬方、科學引文索引數(shù)據(jù)庫（web of science）、美國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（PubMed）、Cochrane 圖書館、美國護理質量指標國家數(shù)據(jù)庫（NDNQI）、護理學及醫(yī)學相關文獻累計索引（CINAHL）等；指南網(wǎng)站如國家指南資源中心、美國國立臨床診療指南National Guideline Clearinghouse（NGC）等；查閱《護理敏感質量指標實用手冊（2016版）》等相關書籍。排除相關數(shù)據(jù)不完整或無法使用、研究設計有缺陷、重復發(fā)表的文獻，根據(jù)美國霍普金斯證據(jù)等級方法[9]，對文獻進行等級判定，經(jīng)過標題與摘要篩選、過濾及通讀全文，最后確定24 篇有效文獻。結合康復護理的實際發(fā)展需求及資料的提取、整合，并借鑒美國學者Donabedian 提出的“結構?過程?結果”三維質量結構模式[10]，將康復科敏感指標分為結構指標、過程指標、結果指標3 類。結合康復護理的實際發(fā)展需求擬定康復科護理質量敏感指標。

1.3 研究小組意見收集 康復研究小組確立康復科?？谱o理質量敏感指標初步方案，在康復科每月的科會上作為一重點環(huán)節(jié)進行了熱烈討論，征求康復科全體護士的意見，結合近5年來康復科護理安全及?？瀑|量涉及的主要問題的柏拉圖分析結果，總結得出15項康復科護理質量敏感指標，包括1 項結構指標：康復專科知識培訓合格率；6 項過程指標：良肢位擺放合格率、吞咽障礙病人的篩查率、間歇導尿的執(zhí)行率、間歇鼻飼的執(zhí)行率、腸道功能訓練的執(zhí)行率、關節(jié)活動指導執(zhí)行率；8 項結果指標：吞咽障礙病人誤吸的發(fā)生率、營養(yǎng)不良發(fā)生率、壓力性損傷發(fā)生率、非計劃拔管發(fā)生率、間歇導尿病人泌尿系感染的發(fā)生率、神經(jīng)源性腸便秘發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生率、護士滿意度。每項指標對應相應的指標評估方法。

1.4 專家函詢

1.4.1 專家納入標準 一般德爾菲法要求納入的專家應具有較豐富的理論知識水平和較高的實踐經(jīng)驗，應在相關領域有一定的學術代表性和權威性，人數(shù)一般為10～50名[11?12]。本次函詢專家納入標準為具有本科及以上學歷或曾組織過科研課題、副主任護師及以上職稱、所在醫(yī)院為三級甲等醫(yī)院、從事或曾從事康復護理工作10年以上，現(xiàn)任或曾任護理部主任、副主任、科主任、康復科護士長等臨床護理管理專家及康復護理專家。函詢專家自愿參加，具有較高的積極性，具有嚴謹?shù)目茖W求實態(tài)度，康復護理專業(yè)知識豐富。函詢專家24名，24名專家來自浙江省、江蘇省、上海市等的三級甲等綜合醫(yī)院。專家年齡35～54（42.25±6.78）歲，其中，護理部主任4名，科護士長6名，康復科護士長12名，康復科?？谱o士及護理組長2名。職稱：主任護師8名，副主任護師16名。文化程度：博士1名，碩士7名，本科16名。

1.4.2 問卷設計 在參考大量國內外文獻、專家訪談、參考相關文件的基礎上，確立問卷初級模型，問卷是根據(jù)專家函詢法的要求，且每次函詢均有詳細的填寫指南。問卷雛形確立后，請6名專家進行預試驗調查，根據(jù)專家意見，對問卷進行反復的討論和修改形成最終第1 輪函詢問卷。問卷包括4 部分內容：第1 部分為問卷說明，陳述本研究的目的及意義以及前期研究過程中出現(xiàn)的主要問題；第2 部分為康復科護理質量敏感指標的判定，包括具體指標、指標內涵、計算公式、資料收集方法、計算公式的合理性以及數(shù)據(jù)收集的可操作性。依照Likert 5 級評分法，5 分為非常重要，4 分為重要，3 分為一般重要，2 分為不太重要，1 分為不重要，將4～5 分視為專家認同，修改意見欄中專家可提出自己的建議，并寫出增加或刪除的指標及理由；第3部分為專家積極性系數(shù)和專家權威系數(shù)調查表，積極性系數(shù)以問卷回收率來表示，專家的權威系數(shù)由專家的熟悉程度和判斷系數(shù)兩個因素決定。熟悉程度分5個等級：很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、生疏，所對應的系數(shù)分別為1.0，0.8，0.6，0.4，0.2。判斷系數(shù)為專家的影響因素以及判斷依據(jù)，從直覺、參考國內外資料、理論分析、實踐經(jīng)驗4 個方面進行量化，對應等級分別為0.25，0.50，0.75，1.00。第4 部分為各專家的基本情況調查表。第1 輪的函詢結束后，對將回收的問卷進行整理、歸納。首輪問卷回收率100%，專家熟悉程度<0.8 和（或）判斷系數(shù)<0.50 的問卷為1 份，在下一輪取消對該專家的函詢。將專家對問卷中平均認同度≤80%的指標予以剔除；將收集資料的可操作性、計算公式的合理性平均認同度≤80%的指標予以修改，并且對部分指標表述方式進行修正，經(jīng)研究小組討論后形成第2 輪函詢問卷。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計學分析。描述性分析用百分比、頻數(shù)、均值、標準差、變異系數(shù)表示；專家積極系數(shù)以問卷有效回收率表示；專家權威系數(shù)（Cr）以專家熟悉程度和判斷依據(jù)的均值表示；專家意見的一致性以Kendall 協(xié)調系數(shù)（W）表示。

2 結果

2.1 專家積極程度（見表1）

表1 專家積極程度 份（%）

2.2 專家的權威程度 兩輪專家的權威系數(shù)均大于0.85，整體來說本次研究所邀請的專家具有較高的權威性。見表2。

表2 專家意見的權威程度

2.3 專家協(xié)調程度 敏感指標各維度變異系數(shù)均<0.3，敏感性維度評分>4 分。專家意見協(xié)調程度見表3。

表3 專家意見協(xié)調程度

2.4 函詢結果 第1 輪函詢，專家對15 項初選指標中的10 項條目的認同度較高（85.00%～100.00%）。有22名專家提出建設性建議和意見，占專家總數(shù)的88%。根據(jù)專家的意見，研究小組結合康復?？七M行逐條分析，對敏感指標進行進一步修改和完善，沒有需要剔除的指標。需要進行修改的指標有兩項，提出修改“間歇導尿病人泌尿系感染的發(fā)生率”指標的專家占專家總數(shù)的84%，專家認為間歇導尿病人并發(fā)癥不是僅有泌尿系感染這一項并發(fā)癥，該條目過于片面，建議改為“間歇導尿病人泌尿系相關并發(fā)癥的發(fā)生率”；修改“良肢位擺放合格率”指標的專家占專家總數(shù)的88%，建議改為“良肢位擺放準確率”這樣評估方法的測定更為準確，可操作性更強。并根據(jù)專家意見新增兩項指標,提出關節(jié)活動度相關指標的專家占專家總數(shù)的95%，新增“關節(jié)活動度降低發(fā)生率”；認為康復科病人普遍存在不同程度心理問題的專家占專家總數(shù)的96%，新增“重度負性情緒的篩查率”。第2 輪函詢專家意見趨于一致，對各項監(jiān)測指標的一致性較高，異議較少，各指標沒有修改或增減。經(jīng)研究小組討論，最終形成了康復科17 項敏感指標。見表4。

表4 康復科護理敏感指標及評估方法

3 討論

3.1 構建適合臨床實際需求的康復科?？谱o理質量敏感指標 目前，國內現(xiàn)有的關于康復?？谱o理質量敏感指標的研究較少，國內信息化支持有待完善，部分指標數(shù)據(jù)收集較為困難，可操作性較差。本研究主要是查閱大量文獻和運用德爾菲技術等方法。利用檢索大量文獻的方法進行循證，這種方法具有科學性、嚴謹性、透明性和可復制性等優(yōu)點，被研究者們普遍接受。德爾菲法目前在指標構建的相關研究的應用已經(jīng)非常廣泛，它能充分發(fā)揮每位專家的作用，把各位專家的意見和觀點表達出來，取各家之長，避各家之短[13]。在專家函詢的基礎上，積極收取康復科臨床一線工作者的意見和建議，大大提升了指標的臨床實用性和可操作性，初步構建了康復科?？谱o理質量敏感指標。

3.2 康復科護理質量敏感指標構建結果分析及意義 隨著人們對疾病后康復的認知越來越多，康復科近年來已成為備受關注的科室。護理學是臨床學科的重要組成部分，即“三分治療七分護理”，只有通過不斷地指導學習和鍛煉，才能培養(yǎng)出高級護理人才，造福病人。目前，疾病和損傷人群以及人口老齡化的增長，康復服務的需求將持續(xù)增加，康復關系到有各種疾病和經(jīng)歷終身殘疾的人在各衛(wèi)生保健層面的需求[14]，病種類型復雜，這就需要更加專業(yè)的康復科護理人才，對護士的綜合能力、專業(yè)技術等提出了更高的要求。建立康復科?？谱o理質量敏感指標，可有效提高康復科的護理質量，將護理服務標準化、規(guī)范化，提升護理效果，造福功能障礙病人。

護理質量管理過程中，應結合專科特色，來構建代表性的監(jiān)測指標，以正確反映護理質量的概況[15]?？祻涂茖？谱o理質量敏感指標的構建，以功能障礙病人為服務對象，納入與康復科病人治療過程中需密切關注的關鍵點，每項指標都有明確的評估方法，均可測量，能夠較好地反映康復?？谱o理質量水平。如“吞咽障礙病人的篩查率”指標：吞咽障礙可導致營養(yǎng)不良、脫水、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥，從而增加病人的住院時間，增加致殘率和致死率[16]，加強對吞咽障礙病人的篩查，及早介入康復訓練尤為重要；“間歇導尿的執(zhí)行率”和“間歇導尿病人泌尿系相關并發(fā)癥的發(fā)生率”指標：神經(jīng)源性膀胱的病人，常見的并發(fā)癥有膀胱輸尿管反流、泌尿系感染、膀胱結石等，膀胱訓練一種重要的方式即為間歇導尿，該方式是協(xié)助膀胱排空的“金標準”有助于膀胱反射的恢復[17]。通過執(zhí)行間歇導尿，能有效避免膀胱過度的充盈，改善尿路的狀況，減少并發(fā)癥，并且該方法作為一種可行方法正在被人們所接受[18]。

4 小結與建議

本研究在現(xiàn)狀分析、不斷實踐、大量文獻檢索的基礎上，應用德爾菲法構建了17 項康復科?？谱o理質量敏感指標，涵蓋了康復科護理質量評價指標的關鍵內容，可操作性和臨床適用性更強，對改善康復科護理質量起到重要作用。但目前，對于康復科專科敏感指標的研究還處于嘗試及探索的初級階段，構建的指標數(shù)量相對較少，并不能完全體現(xiàn)專科護理質量的內涵。本研究使用的德爾菲法受專家主觀影響較大，并不能代替原始的研究和嚴謹?shù)目茖W文獻回顧[13]，而且函詢專家僅限于華東地區(qū)，并不能代表所有地區(qū)的專家建議，所以，指標有待于今后實施過程中的實測分析及信度與效度分析。今后，將在各指標逐步完善的基礎上，制定各指標的具體監(jiān)測細則，以提高康復?？谱o理內涵及臨床護理質量，構建完善的康復科?？票O(jiān)測指標體系。