郭曉霞，李育玲，韓 雪，陳文麗

（1.交城縣醫(yī)療集團(tuán)人民醫(yī)院，山西 030500；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

下肢骨折手術(shù)是一種常見的外科手術(shù)，病人患肢需要長時間的制動，不能下地，長時間保持同一體位，皮膚與床長時間處于壓迫受力狀態(tài)，體內(nèi)靜脈血流因體位原因而流速變緩，極易發(fā)生壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥[1]，這些并發(fā)癥不但會延長病人的住院時間，甚至?xí)＜安∪说纳步o病人家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防老年下肢骨折病人并發(fā)癥的發(fā)生，是保證病人預(yù)后的關(guān)鍵[2?3]。集束化護(hù)理是當(dāng)病人在難以避免的風(fēng)險下進(jìn)行治療時，由醫(yī)護(hù)人員提供一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)的集合[4]，目的在于幫助護(hù)士為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，以獲得更好的醫(yī)療護(hù)理結(jié)局[5?6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2019年3月我院行下肢骨折手術(shù)60歲以上老年病人152例為研究對象，分為兩組：2017年4月—2018年3月在我院接受常規(guī)護(hù)理的71例病人作為對照組；男34例，女37例；年齡60～89歲；髕骨骨折12例，脛骨平臺骨折13例，股骨干骨折15例，股骨頸骨折12例，脛腓骨骨折9例，股骨粗隆骨折10例；24例合并不同程度高血壓病、冠心病、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等。2018年4月—2019年3月在我院接受集束化護(hù)理的81例病人作為干預(yù)組；男39例，女42例；年齡60～91歲；其中髕骨骨折15例，脛骨平臺骨折12例，股骨骨折17例，股骨頸骨折14例，脛腓骨骨折11例，股骨粗隆骨折12例；27例合并不同程度高血壓病、冠心病、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等。兩組病人在性別、年齡、骨折類型、病情等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，具有溝通能力的病人；接受下肢骨折手術(shù)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知和言語障礙，有明確精神病史的病人；合并其他重要臟器（如心、腦、腎）功能嚴(yán)重?fù)p害或其他嚴(yán)重威脅病人生命的并發(fā)癥的病人。

1.2 護(hù)理方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、常規(guī)飲食指導(dǎo)、觀察病情、預(yù)防感染及一般心理護(hù)理、功能鍛煉等。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用如下集束化護(hù)理措施。

1.2.1 成立下肢骨折病人并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理小組 由骨科護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)病人護(hù)理各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，明確預(yù)防護(hù)理小組的工作職責(zé)，針對我院近3年來老年骨折病人高發(fā)并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)分析。根據(jù)分析報告，統(tǒng)一組織小組成員進(jìn)行高發(fā)并發(fā)癥預(yù)防的培訓(xùn)。

1.2.2 實施集束化老年下肢骨折病人并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理措施 根據(jù)我院近3年來老年下肢骨折病人高發(fā)并發(fā)癥分析報告，發(fā)現(xiàn)壓瘡、肺部感染、靜脈血栓栓塞癥（VTE）、泌尿系感染是我院老年下肢骨折病人較容易發(fā)生的并發(fā)癥。預(yù)防小組針對上述并發(fā)癥制定對應(yīng)的集束化護(hù)理措施。具體措施如下。

1.2.2.1 壓瘡的預(yù)防 ①對病人的皮膚狀況進(jìn)行評估，根據(jù)情況進(jìn)行集中護(hù)理。②使用氣墊床。③護(hù)士及時為病人翻身,勤查看病人的皮膚狀況，記錄并做好交接班。④術(shù)后24 h、72 h、7 d 根據(jù)記錄情況,對病人進(jìn)行壓瘡評估，總結(jié)與分析,持續(xù)進(jìn)行壓瘡管理監(jiān)控。⑤根據(jù)營養(yǎng)評估，對病人實施針對性的營養(yǎng)計劃，定期評價營養(yǎng)效果，增強(qiáng)皮膚的抵抗力。

1.2.2.2 肺部感染的預(yù)防 ①對病人進(jìn)行風(fēng)險評估，包括病人因素、誤吸相關(guān)因素和醫(yī)療操作相關(guān)因素。②進(jìn)行密切的病情觀察。③預(yù)防措施包括口腔護(hù)理、排痰護(hù)理，鼓勵病人有效咳嗽、咳痰，必要時體位引流和震動排痰。④健康教育包括加強(qiáng)鍛煉，勸其戒煙，避免熬夜、受涼等，指導(dǎo)有效咳嗽及經(jīng)口進(jìn)食避免誤吸方法。

1.2.2.3 下肢深靜脈血栓護(hù)理 ①對病人進(jìn)行VTE風(fēng)險評估。②通過評估將老年下肢骨折病人分為低危、中危、高危。③針對風(fēng)險評估結(jié)果，針對性給予預(yù)防措施。④遵醫(yī)囑給予皮下注射低分子肝素鈣或口服阿司匹林等抗凝藥物預(yù)防。

1.2.2.4 泌尿系感染預(yù)防 ①術(shù)前，多飲水，每日飲水量達(dá)2 000 mL 以上。②術(shù)中，無菌操作留置尿管。③術(shù)后，病人麻醉清醒后，及早拔除尿管，鼓勵病人盡早排尿。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組病人壓瘡、肺部感染、VTE 以及泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，并運用滿意度問卷對病人進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢骨折老年病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表1）

2.2 兩組病人滿意度比較（見表2）

表1 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

表2 兩組病人滿意度比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 集束化護(hù)理能降低老年下肢骨折病人壓瘡的發(fā)生率 在本次研究中,干預(yù)組并發(fā)癥壓瘡發(fā)生率（0.00%）明顯低于對照組壓瘡發(fā)生率（5.63%）,這與付紅英等[7?8]研究結(jié)果一致。干預(yù)組應(yīng)用集束化的護(hù)理措施,經(jīng)過不斷的觀察與總結(jié)再實施護(hù)理干預(yù),有效降低病人壓瘡發(fā)生率,這與規(guī)范的壓瘡管理有密切聯(lián)系。說明集束化護(hù)理可以有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

3.2 集束化護(hù)理能降低老年下肢骨折病人肺部感染的發(fā)生率 本研究顯示，實施集束化護(hù)理措施后，干預(yù)組肺部感染的發(fā)生率為1.23%，兩組肺部感染的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明集束化護(hù)理可以降低老年下肢骨折病人肺部感染。集束化護(hù)理是在循證的基礎(chǔ)上,采取一系列護(hù)理措施,為病人提供更加完善而優(yōu)化的醫(yī)療與護(hù)理,此方法要求護(hù)理人員不斷對臨床中出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié),把握循證依據(jù),不斷優(yōu)化護(hù)理措施,以提供最佳的護(hù)理方案,預(yù)防術(shù)后各種并發(fā)癥的出現(xiàn)[9]。此外，集束化護(hù)理充分考慮老年臥床病人的易感因素，制定更合理、針對性更強(qiáng)的預(yù)防護(hù)理措施[10]。如老年臥床病人由于高齡，長時間臥床，吞咽功能減弱、咳嗽咳痰能力降低，易發(fā)生吸入性肺炎、墜積性肺炎等，針對老年臥床病人這些特點，制定了相關(guān)預(yù)防措施：包括加強(qiáng)老年臥床病人病情評估，發(fā)現(xiàn)異常情況及時和醫(yī)生溝通；做好病人口腔護(hù)理，減少細(xì)菌定植；教會病人呼吸功能鍛煉方法，提高肺功能；并列出預(yù)防誤吸的相關(guān)措施，指導(dǎo)病人進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練以及加強(qiáng)病人家屬肺部感染預(yù)防知識的健康教育[11?12]等。

3.3 集束化護(hù)理能降低老年下肢骨折病人靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率 本研究中，對照組的VTE 發(fā)生率明顯高于對照組，說明集束化護(hù)理理念在預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（DVT）常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，將各項有效措施更加具體化和規(guī)范化，準(zhǔn)確的風(fēng)險及動態(tài)評估、系統(tǒng)的健康教育、早期功能鍛煉、物理預(yù)防、質(zhì)量控制管理，并使各項措施有效落實，從而降低了DVT 的發(fā)生[13]。集束化護(hù)理能動態(tài)評估靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險，不斷改進(jìn)病人的個性化護(hù)理方案，提高護(hù)理方案的執(zhí)行力。

3.4 集束化護(hù)理能降低老年下肢骨折病人泌尿系感染的發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示泌尿系感染率低于對照組，對于骨科骨折病人，如果術(shù)后發(fā)生骨折部位的感染，后果很嚴(yán)重，所以必須排除全身的感染，以免引起骨折處的感染。通過集束化的護(hù)理，利用循證的方法預(yù)防泌尿系感染，減少留置時間，降低了泌尿系感染發(fā)生率[14]。

3.5 集束化護(hù)理能提高老年下肢骨折病人滿意度集束化護(hù)理與常規(guī)護(hù)理相比，增加了針對并發(fā)癥的動態(tài)管理，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，強(qiáng)化了病人對疾病的認(rèn)知，促進(jìn)了病人配合，提高了治療效果，促進(jìn)病人的術(shù)后康復(fù)，提高了病人的滿意度[15]。本研究中，干預(yù)組的滿意度達(dá)96.30%，對照組的滿意度為85.92%，說明通過集束化護(hù)理改善的病人的預(yù)后，提高了病人的滿意度。

4 小結(jié)

通過集束化護(hù)理開展和實施，通過規(guī)范統(tǒng)一的護(hù)理方案，為病人提供高效的護(hù)理措施，可有效降低老年下肢骨折病人并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人滿意度，值得臨床上推廣應(yīng)用。