于學波，唐善花，楊廣珍

（1.海軍軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院病理科，上海 200438；2.海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院信號轉導實驗室，上海 200438；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院輸血科，河南 洛陽 471000）

輸血治療是現(xiàn)代醫(yī)療救治中不可或缺的措施，正確有效的實施可以挽救患者生命［1］。臨床輸血病歷作為整個輸血過程的記錄載體，是確定輸血醫(yī)療糾紛中治療是否得當?shù)闹匾罁?jù)，也是醫(yī)療糾紛中認定是非、判明責任的重要法律依據(jù)［2］。在輸血電子病歷完成過程中，利用現(xiàn)代信息技術，從HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、輸血管理系統(tǒng)等各院內網(wǎng)絡系統(tǒng)中自動采集輸血相關信息，代替手工錄入，能夠避免輸血信息記錄錯誤或者遺漏的情況發(fā)生。本文將報道2017～2019年間某三甲醫(yī)院共1100份輸血病歷檢查結果，并對病歷中輸血信息記錄錯誤及輸血信息遺漏的情況進行統(tǒng)計分析，探討相關信息自動采集在輸血病歷書寫中的必要性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機抽查我院2016年～2019年已歸檔輸血病歷，所檢查輸血醫(yī)療文書包括病案首頁、輸血病程記錄、《輸血治療療效評估表》、《輸血治療知情同意書》、輸血護理相關輸血醫(yī)療文書（取血單、輸血護理記錄單、出入量記錄單）等。

1.2 分析方法

首先，對照輸血科血液出庫記錄，對病歷中各項輸血醫(yī)療文書進行檢查。檢查從輸血治療相關記錄是否完整規(guī)范、有無輸血信息記錄錯誤或者信息遺漏，輸血治療是否符合《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》相關要求三個方面進行。凡有輸血信息記錄錯誤、遺漏或者輸血治療不規(guī)范、記錄不規(guī)范的病歷均判為不合格病歷。將不合格病歷的錯誤大致分為三類：a.輸血相關信息記錄錯誤，b.輸血相關信息遺漏，c.其他。以表格形式記錄并統(tǒng)計a類、b類錯誤的發(fā)生率，然后模擬采用輸血相關信息自動采集后，a類、b類錯誤發(fā)生概率為零，再次計算病歷合格率。

1.3 對輸血相關信息的界定

輸血相關信息包括三部分：a.患者信息，包括患者一般信息、輸血史、妊娠史、過敏史、輸血前傳染病檢測、谷丙轉氨酶、血型、輸血適應癥和輸血療效評估相關指征指標、輸血反應相關指征指標；b.血液信息，包括血袋號、血型、血液制品品類名稱、劑量單位；c.輸血治療信息，包括輸血開始時間、輸血結束時間、輸血反應處理及輸血輔助治療相關信息。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

2 結 果

（1）共抽查輸血病歷1100份，其組成及合格率結果見表1。1100份輸血病歷中包括內科輸血579例、外科輸血521例。輸血病歷總體合格率為51.36%，內科輸血及外科輸血病歷合格率分別為53.71%和48.75%。

表1 合格率結果

（2）輸血相關信息記錄錯誤或遺漏在輸血病歷中有較高發(fā)生率。如表2所示，268份內科不合格病歷中，存在輸血信息錯誤或者遺漏者174例，占比64.93%；267份外科不合格病歷中，存在輸血信息錯誤或者遺漏者207例，占比77.53%。僅由輸血信息錯誤或者遺漏造成不合格的病歷計291份，占比不合格病歷51.50%。輸血信息錯誤或者遺漏在輸血病歷各部分中的發(fā)生率統(tǒng)計見表3。輸血相關信息記錄錯誤主要包括：病案首頁中血液成分種類或劑量記錄錯誤；輸血病程記錄及輸血病歷記錄中輸血指征、血液成分種類、血液制品名稱、輸血劑量、輸血時間、不良反應等信息記錄錯誤；同時輸血病歷病程記錄及護理記錄中均存在有輸血記錄為“未輸血”的情況。輸血相關信息遺漏主要包括：病案首頁中全部或部分輸血相關信息漏填；《輸血治療知情同意書》中患者輸血史、妊娠史、過敏史及輸血前傳染病檢測結果、輸血指征等各項信息遺漏，或者相較所實施輸血方案知情同意輸血方案不夠完整；輸血療效評估表及輸血病程記錄中血型、血液成分種類、血液制品名稱、輸血劑量等信息遺漏，或者輸血指征記錄不全等。

（3）擬輸血相關信息自動采集后，輸血病歷合格率大幅提升。擬實施輸血信息自動采集后，輸血病歷合格率由51.36%提高到77.82%（表4）。分別計算輸血相關信息自動采集對病歷各部分合格率的影響，病案首頁及輸血病程記錄兩部分，影響最為顯著，如表5所示。

表2

表3

表4

表5

3 討 論

輸血病歷信息記錄錯誤或者信息遺漏普遍發(fā)生的背后隱藏著包括輸血管理在內的多方面問題，其中一個突出矛盾是醫(yī)護人員沉重的工作負荷與輸血病歷及時、全面、詳細的內在要求之間存在的矛盾。如果能夠利用現(xiàn)代信息技術，在輸血電子病歷完成過程中，從醫(yī)院內各網(wǎng)絡系統(tǒng)中自動采集輸血相關信息，代替手工錄入，將大大緩解這一矛盾。目前，已有文獻報道類似的嘗試。王雷萍等[3]以臨床輸血閉環(huán)管理系統(tǒng)和輸血路徑管理為基礎，把輸血前評估、輸血申請、審批、輸血過程管理、輸血后療效評價、輸血不良反應等納入路徑管理，并將在此過程中形成的記錄自動生成即輸血電子病歷，可大大提高工作效率，同時，輸血病歷使用標準化模板格式，可生成格式統(tǒng)一、內容規(guī)范的電子輸血病歷。李楠等[4]創(chuàng)建一套以移動護士站PDA為載體的智能化護理病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)了結構化電子記錄、歸檔與存儲。護士使用智能化護理系統(tǒng)后，有效降低了重復性工作，避免了記錄護理病歷不及時、不規(guī)范以及與臨床醫(yī)生記錄不一致等現(xiàn)象。

綜上，不難得出結論：在輸血電子病歷完成過程中，利用信息化技術，以輸血相關信息自動獲取代替人工輸入，不僅非常必要，而且可行。