王金善 張文元 趙俊 蔡園覺 歐陽威 王卓

摘要：目的 探討末端可彎性輸尿管鏡鈥激光碎石治療上段輸尿管嵌頓性結(jié)石的安全性與有效性，治療上段輸尿管嵌頓性結(jié)石尋求更為理想的手術(shù)方法。方法 2017年07月至2019年12月在我院手術(shù)治療的87例上段輸尿管嵌頓性結(jié)石患者，按入院時間隨機(jī)分為兩組：A組44例，經(jīng)尿道末端可彎性輸尿管鏡鈥激光碎石;B組43例，輸尿管硬鏡鈥激光碎石。結(jié)果 A組一期手術(shù)成功43例（97.73%），其中一例輸尿管明顯狹窄，留置雙J管二期手術(shù)，手術(shù)時間36±14.7 min，住院時間3±1.6d，術(shù)后2周復(fù)查CT無石率90.91%，無需ESWL輔助治療者。B組一期手術(shù)成功35例（81.39%），其中輸尿管狹窄1例，迂曲嚴(yán)重?zé)o法上鏡4例，結(jié)石返回腎內(nèi)無法碎石3例，成功者中用攔截網(wǎng)籃或封堵器者5例，手術(shù)時間34±15.3min，住院時間3±1.5d，術(shù)后2周無石率76.74%。兩組均無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。兩組在手術(shù)成功率、結(jié)石清除率有顯著差異（P<0.05）。結(jié)論 末端可彎性輸尿管鏡鈥激光碎石較輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石具有更高的手術(shù)成功率與術(shù)后無石率，安全性與有效性更好，處理輸尿管上段嵌頓性結(jié)石更為優(yōu)越。

關(guān)鍵詞：末端可彎輸尿管鏡;輸尿管鏡;輸尿管上段結(jié)石

【中圖分類號】R322.6 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-008-03

Abstract：Objective：To investigate the safety and efficacy of the treatment of upper ureteral incarcerated calculi with tip-flexible ureterorenoscopy distal bendable ureteral nephrolithotomy. Methods：87 patients with upper ureteral calculi randomly divided into two groups：Group A，44 patients：tip-flexible ureterorenoscopy combined with holmium laser lithotripsy;Group B，43patients：Holmium Laser Lithotripsy Under Ureteroscope.Results：In group A，43 cases （97.73%） were successfully operated at the first stage. One case had obvious ureteral stricture，and the second stage of double J catheter indwelling was performed. The operation time was 36 + 14.7 minutes，the hospital stay was 3 + 1.6 days. The stone-free rate of CT was 90.91% after 2W follow-up. There were no serious complications in patients，without ESWL adjuvant treatment. In group B，35 cases （81.39%） were successfully operated on at the first stage，including 1 case of ureteral stricture，4 cases of tortuous ureteral stricture，3 cases of calculi returning to the kidney without lithotripsy，5 cases of successful cases were operated on with blocking basket or occluder，the operation time was 34 （+15.3 min），the hospitalization time was 3 （+1.5 d），and the stone-free rate was 76.74% 2 weeks after operation. There was a significant difference between the two groups in the success rate of operation and stone clearance rate （P < 0.05）.Conclusions：It has higher successful rate and stone free rate in patients with incarcerated upper ureteric calculi treated by tip-flexible ureterorenoscopy combined with holmium laser lithotripsy than those treated by per urethra ureteroscopes.The safety and efficency of the former are better than that of the latter.

Key Words：tip-flexible ureterorenoscopy; Rigid ureteroscope;upper ureteral incarcerated calculi

為探討末端可彎性輸尿管鏡鈥激光碎石治療上段輸尿管嵌頓性結(jié)石的安全性與有效性，我們自2017年7月～2019年12月，采用經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石治療上段輸尿管嵌頓結(jié)石患者44例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

一、材料與方法

1.一般資料

本組患者共87例，按入院時間先后隨機(jī)分為A、B兩組：A組為末端可彎輸尿管鏡碎石組，44例，男26例，女18例，年齡37±14.3歲，左側(cè)23例，

右側(cè)21例，結(jié)石1.1±0.5cm，病史3.6±1.5月;B組為輸尿管鏡碎石組43例，男25例，女17例，年齡38±13.8歲，左側(cè)22例，右側(cè)19例，結(jié)石1.2±0.6cm，病史3.5±1.4月。所有患者均經(jīng)過B超、KUB、CT或CTU等明確診斷。結(jié)石位于腰4橫突以上，B超、CT檢查示腎盂分離≥2cm。術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、凝血常規(guī)、血生化、胸片、EKG等檢查，均無手術(shù)絕對禁忌癥。

2.手術(shù)方法

A組采用末端可彎輸尿管鏡，導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，進(jìn)鏡后遇到輸尿管迂曲處退出部分外鞘，露出前端可彎部分鏡體，轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)向操作手柄，調(diào)整鏡頭方向，到達(dá)結(jié)石部位，220um激光光纖，調(diào)整功率20W，粉碎結(jié)石。如結(jié)石上移進(jìn)入腎內(nèi)，可繼續(xù)進(jìn)鏡到達(dá)腎內(nèi)進(jìn)行軟鏡模式碎石，碎石后置入雙J管[1]。

B組采用常規(guī)輸尿管鏡，380um激光光纖，調(diào)整功率20W，進(jìn)行碎石，碎石后置入雙J管。

術(shù)后復(fù)查KUB或CT平掃。

3.結(jié)果評定

手術(shù)成功：結(jié)石被完全擊碎并全部或大部分排出。

手術(shù)失?。航Y(jié)石移位無法被擊碎，無法自行排出，或出現(xiàn)并發(fā)癥無法繼續(xù)手術(shù)。

殘留結(jié)石：術(shù)后5～7天行彩超、KUB檢查，必要時行CT檢查，直徑小于0.3cm的結(jié)石多能自行排出，大于0.5cm的結(jié)石需ESWL輔助治療。

手術(shù)時間：從手術(shù)者給病人置輸尿管鏡開始至手術(shù)結(jié)束所持續(xù)的時間。

碎石時間：從開始碎石至結(jié)石完全擊碎或清除所需的時間[2]。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

所有資料應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。各組實(shí)驗數(shù)據(jù)計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示。組間比較計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗，P <0.05為差異顯著，P <0.01為差異非常顯著，P >0.05為無顯著差異。

二、結(jié)果

在A組44例患者中，手術(shù)成功的有43例，成功率為97.73%，其中有一例患者的輸尿管明顯狹窄，留置雙J管二期手術(shù)，手術(shù)時間平均為（36±14.7）分鐘，住院時間平均為（3±1.6）天，在手術(shù)之后兩周對患者進(jìn)行CT復(fù)查，無石率為90.91%，不需要進(jìn)行ESWL輔助治療。

在B組43例患者中，手術(shù)成功的35例，成功率為81.39%，其中有1例患者輸尿管明顯狹窄，有4例患者迂曲嚴(yán)重，無法上鏡操作，有3例患者結(jié)石返回腎臟內(nèi)無法進(jìn)行碎石操作，在手術(shù)成功的患者中，有5例患者采用攔截網(wǎng)籃或者封堵器。手術(shù)時間平均為（34±15.3）分鐘，住院時間平均為（3±1.5）天，在手術(shù)之后兩周對患者進(jìn)行CT復(fù)查，無石率為76.74%。

此研究中，A組患者和B組患者均為發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。對比兩組患者的手術(shù)成功率，A組明顯高于B組，x2=6.356，P<0.05。對比兩組患者的結(jié)石清除率，A組明顯高于B組，x2=7.351，P<0.05。

三、討論

在泌尿系統(tǒng)結(jié)石疾病中，腎結(jié)石，輸尿管結(jié)石等發(fā)病率較高，長時間的輸尿管結(jié)合可以回導(dǎo)致炎性反應(yīng)，輸尿管水腫情況，甚至還會導(dǎo)致腎功能障礙，對此需要消除梗阻，控制感染進(jìn)一步發(fā)展，防止結(jié)石進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)而保護(hù)腎功能。對于結(jié)石疾病的患者而言，在日常生活中應(yīng)該注意大量飲水，這樣較小的結(jié)石可能會在尿液的推送下排出體外，而且尿液增多還能有效控制感染。不管是什么結(jié)石疾病，不僅需要解除患者病痛，保護(hù)腎臟功能，而且還需要明確病因，選擇合適的治療方式。針對輸尿管結(jié)石，在治療過程中常常采用藥物排石法、ESWL法、輸尿管鏡碎石法、PCNL法、腹腔鏡取石法輸尿管切開取石法[3]。

在這些手術(shù)方式中，ESWL的實(shí)施會受到多種因素的影響，如結(jié)石的大小、結(jié)石的成分、結(jié)石的位置等，碎石效果根據(jù)患者實(shí)際情況而發(fā)生改變，對于嵌頓性輸尿管結(jié)石而言，結(jié)石較大，形態(tài)不規(guī)則，嵌頓之后會出現(xiàn)輸尿管息肉，或者結(jié)石被肉芽包裹，對治療效果造成影響[4]。PCNL法主要對直徑大于2厘米的腎結(jié)石進(jìn)行治療[5]，采用經(jīng)皮腎穿刺的方式，能夠有效縮短手術(shù)行程，促使操作鏡更好的接觸到結(jié)石，特別是嵌頓性結(jié)合伴隨腎積水的患者，不僅能夠減少對輸尿管造成損傷的風(fēng)險，還能提升碎石成功率。但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、殘石率較高，容易發(fā)生出血情況或感染情況。輸尿管鏡碎石法主要是通過天然腔道對結(jié)石進(jìn)行破碎[6]，對患者造成的創(chuàng)傷較小，而且沒什么痛苦，術(shù)后并發(fā)癥較少，成功率較高，是目前治療直徑小于2厘米的輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石的常用手術(shù)方式。針對輸尿管中下段結(jié)石采用硬鏡輸尿管鏡方式碎石率較高，但是針對輸尿管上段結(jié)石的患者，在手術(shù)過程中結(jié)石很容易上移進(jìn)入到腎臟內(nèi)，導(dǎo)致碎石失敗，而且硬鏡很難進(jìn)入到腎盂以及腎盞內(nèi)進(jìn)行碎石。軟性輸尿管鏡盡管鏡體柔軟，末端可以上下彎曲對腎盂結(jié)石和腎盞結(jié)石進(jìn)行觀察和處理，但是這種手術(shù)方式價格較高，操作較為繁瑣復(fù)雜，需要使用輸尿管引導(dǎo)鞘，其中的光纖、工作通道、旋轉(zhuǎn)裝置很容易被損壞，平均使用6-15次就需要進(jìn)行維修，維修周期較長，費(fèi)用高，導(dǎo)致該設(shè)備使用壽命較短，很難在基層醫(yī)院中使用。腹腔鏡取石法創(chuàng)造于1993年[7]，相比ESWL法是一種創(chuàng)新性治療手段，經(jīng)過腹腔、腹膜之后進(jìn)行操作，經(jīng)過腹膜之后不進(jìn)入腹腔，分離的組織較少，不會污染腹腔，也不會損傷腸管，對腸道功能造成的影響較小，患者能夠很快恢復(fù)，因此在臨床治療中，該手段的應(yīng)用較為普遍，但是經(jīng)過腹膜途徑之后，無法對輸尿管下段結(jié)石進(jìn)行有效處理，容易出現(xiàn)腹盆腔并發(fā)癥。由于嵌頓性輸尿管結(jié)石具有一定的特殊性，采用ESWL治療效果較差，輸尿管鏡有時會因為輸尿管扭曲等無法窺見到結(jié)石，因此會有一些患者選擇使用輸尿管切開取石的方式。在操作技術(shù)不斷創(chuàng)新和優(yōu)化的情況下，腹腔鏡輸尿管切開取石的優(yōu)點(diǎn)也逐漸凸顯出來。腹腔鏡輸尿管切開取石的方式，針對輸尿管嵌頓性結(jié)石效果較為凸顯，能夠有效減少患者的痛苦，縮短住院時間。在微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展下，單孔腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)應(yīng)用逐漸廣泛起來[8]。由于結(jié)石上段輸尿管和腎盂積水的問題，可能在操作過程中出現(xiàn)結(jié)石移位的情況，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，也會影響手術(shù)視野。輸尿管切開取石法是開放手術(shù)發(fā)展的成功，主要用于嵌頓性輸尿管結(jié)石、巨大腎結(jié)石、結(jié)石合并解剖畸形以及輸尿管內(nèi)外病變，微創(chuàng)手術(shù)失敗的情況，該方式能夠完全取代開放手術(shù)治療，一次性將結(jié)石清理干凈，對有病變的輸尿管壁進(jìn)行切除。

對于治療腎結(jié)石和輸尿管上段的結(jié)石，患者在手術(shù)之前有明確診斷，結(jié)石直徑小于2厘米，結(jié)石過大，碎石時間較長，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身性感染的情況，而且在手術(shù)之后，大量的碎石容易堆積在輸尿管中，形成結(jié)石。同時，腎積水的程度也會對腎結(jié)石處理造成影響，末端可彎輸尿管鏡的末端長度約為9厘米，最大可彎曲直徑約為3厘米，對于重度腎積水的患者而言，很難利用鏡體探測到結(jié)石，因此可對腎集合系統(tǒng)分離小于3厘米的患者。

末端可彎輸尿管鏡是一種新型的組合式輸尿管鏡[9]，可以將末端可彎曲的硬鏡以及可伸縮的外鞘結(jié)合起來，促使其具備雙向彎曲和同軸轉(zhuǎn)動的功能，是一款將硬輸尿管鏡和軟輸尿管鏡結(jié)合的一種輸尿管鏡。采用這種方式對腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石進(jìn)行治療具有如下優(yōu)點(diǎn)：第一，使用具有伸縮性的外鞘，在將內(nèi)部鏡體縮回到外鞘中，末端可彎輸尿管鏡與普通的硬鏡一樣，能夠通過輸尿管的切口進(jìn)入到輸尿管內(nèi)，不需要利用輸尿管輸送鞘。在本研究中，A組手術(shù)的成功率為97.73%。第二，能夠?qū)崿F(xiàn)一鏡到底操作，當(dāng)輸尿管上段結(jié)石移入到腎臟時，可進(jìn)鏡到腎盂輸尿管交界處的下方1厘米的位置對外鞘進(jìn)行回縮，將可彎曲的末端伸出，這時末端可彎輸尿管鏡就會具有軟鏡的效果，能夠?qū)δI結(jié)石進(jìn)行有效處理，進(jìn)而避免反復(fù)更換內(nèi)鏡，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，減少對患者輸尿管的損傷。第三，末端可彎輸尿管鏡采用金屬鏡體，可以實(shí)現(xiàn)同軸轉(zhuǎn)向，其可伸縮的外鞘以及內(nèi)部具有金屬結(jié)構(gòu)的硬鏡主體能夠進(jìn)行同軸轉(zhuǎn)動，促使手柄的轉(zhuǎn)動能夠?qū)崿F(xiàn)1：1的傳遞到鏡頭，進(jìn)而對結(jié)石進(jìn)行精準(zhǔn)定位，在一定程度上避免普通輸尿管軟鏡在操作過程中內(nèi)外不同步、外部旋轉(zhuǎn)內(nèi)部不動的情況。第四，可采用坐位完成手術(shù)，單手平握操作。通常在進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石操作時，需要醫(yī)生采用站立位進(jìn)行操作，而且還需要長時間抬高上肢，在手術(shù)過程中易疲勞，手術(shù)效率明顯下降。而采用末端可彎輸尿管鏡，醫(yī)生可以采用坐位，熟練操作的醫(yī)生還可以單手操作，在一定程度上避免非技術(shù)因素對手術(shù)效果的影響。另外，針對末端可彎輸尿管鏡手術(shù)方式，在手術(shù)過程中有兩點(diǎn)需要注意，第一，針對腎盂空間比較小的腎下盞結(jié)石情況，可彎曲末端在內(nèi)部大角度彎曲會存在一定的難度，可以在經(jīng)過腎盂輸尿管交界的位置，將鏡體彎曲，貼近腎盂壁進(jìn)行爬行，搭配鏡體旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而能夠進(jìn)入到腎下盞[10]。第二，在置入光纖的過程中，軟性頭端需要保持自然伸直狀態(tài)，利用低能高頻激光（0.8-1.0J/15-20Hz）沿著結(jié)石邊緣蠶食狀進(jìn)行碎石，可以將碎石粉末化。在碎石的過程中，鏡尖需要和結(jié)石保持一定的距離，避免碎石飛濺對鏡面造成損傷。針對腎下盞結(jié)石，可以將其移位到中上盞碎石，避免軟性頭端長時間處于彎曲狀態(tài)，進(jìn)而降低彎曲度。第三，在手術(shù)結(jié)束之后退鏡的過程中，由于軟性末端彎曲無法有效退回到外鞘內(nèi)，需要采用帶軟性末端退鏡，否則將會對軟性末端密封膠皮造成損傷[11]。

在此研究中，A組一期手術(shù)成功43例，手術(shù)成功率97.73%，明顯優(yōu)于B組患者，B組患者手術(shù)成功35例，成功率為81.39%，P<0.05。同時A組患者無石率為90.91%，明顯高于B組76.74%，P<0.05。從而可以看出，采用末端可彎輸尿管鏡鈥激光碎石治療上段輸尿管嵌頓性結(jié)石，能夠有效提升手術(shù)成功率和無石率，具有創(chuàng)傷小、效率高等特點(diǎn)，通過軟鏡、硬鏡一體化，提升上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療技術(shù)，安全性與有效性更好，處理輸尿管上段嵌頓性結(jié)石更為優(yōu)越。

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