王武 葉世岳 林琴棋 朱明 鄭煒 黃欽

醫(yī)療衛(wèi)生的改革滋生了諸多新型醫(yī)療模式和管理模式，有效滿足了醫(yī)療改革和創(chuàng)新的需要。除此之外，近些年來，我國門診人數(shù)逐年劇增，根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年的門診人數(shù)便高達(dá)769 342.5萬，并且相較于二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)，三級醫(yī)院的比重更大，并且大多基層醫(yī)療機構(gòu)診療水平降低，服務(wù)質(zhì)量欠佳，再加上醫(yī)療資源總量不足，沒有進(jìn)行合理調(diào)控和分配，大多數(shù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療設(shè)備、器械等多集中在大中型醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)的問題日益明顯。在這兩大背景下，我國于2013年正式提出了“醫(yī)聯(lián)體”的概念，并出臺了相關(guān)政策，通過政策支持大中型醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)的扶持和幫助，進(jìn)而提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平[1]。醫(yī)聯(lián)體又被稱為“醫(yī)療聯(lián)合體”，顧名思義，其主要作用是銜接三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，進(jìn)而達(dá)到雙向轉(zhuǎn)診、三方合作的目的[2]。我國醫(yī)聯(lián)體模式經(jīng)過多年的優(yōu)化和發(fā)展已經(jīng)趨于完善，并為推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)。本文對我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀及實際情況進(jìn)行具體闡述，并分析了我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展過程中存在的主要問題，基于這些問題，提出有利于醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的可行性對策和建議。

1 醫(yī)聯(lián)體形式及發(fā)展情況

醫(yī)聯(lián)體有效整合了不同級別、類型的醫(yī)療機構(gòu)，建立明確、明晰、可行性較強的分工合作機制，進(jìn)而提高了醫(yī)療服務(wù)水平，達(dá)到醫(yī)療資源的優(yōu)化分享、醫(yī)療衛(wèi)生工作重心轉(zhuǎn)移、基層醫(yī)療服務(wù)水平提升，最優(yōu)化進(jìn)行分級診療，滿足廣大人民群眾診療需求的目的。通過多年的發(fā)展和探索，我國醫(yī)聯(lián)體主要包括緊密型醫(yī)聯(lián)體、松散型醫(yī)聯(lián)體和半緊密型醫(yī)聯(lián)體三種模式。下面本文對這三種模式進(jìn)行概述。緊密型醫(yī)聯(lián)體的核心為三級醫(yī)院，主要職能是對加入到醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行全面管理和綜合管理，在技術(shù)輔助、人才培養(yǎng)、專家派駐、手術(shù)指導(dǎo)、管理理念輸出等方式的作用下，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療水平和服務(wù)能力。該模式的優(yōu)勢在于可以切實提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療水平，增加醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，管理模式具有規(guī)范性，可以取得較大的社會效益和經(jīng)濟效益。半緊密型的核心同樣是三級醫(yī)院，在確保下屬醫(yī)療機構(gòu)法人、行政、財務(wù)獨立的前提下，將協(xié)議作為機制，通過專家派駐、人才隊伍建設(shè)、管理、培訓(xùn)、資源分享、雙向轉(zhuǎn)診等方式開展合作。該模式的主要優(yōu)勢在于有效增加了下級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和經(jīng)濟效益，并且有利于人才隊伍的建設(shè)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化。松散型進(jìn)行合作的形式主要包括技術(shù)扶持、健康宣講、人才建設(shè)等。該模式同樣能夠有效提高醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平[3]。

2 醫(yī)聯(lián)體存在的問題

2.1 政策制度不匹配

目前，同醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的政策和制度仍不完善，聯(lián)合協(xié)作的機制仍未完全確立。就醫(yī)保來說，醫(yī)保支付方法和覆蓋范圍能夠有效引導(dǎo)群眾就醫(yī)。因為醫(yī)療機構(gòu)的不同，醫(yī)保方式也具有一定的局限性，起付線及報銷比例也各不相同，對患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診的主動性受到了較大的影響，不利于雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展。就醫(yī)藥來說，因為基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在藥物銷售種類方面同三甲醫(yī)院出入較大，報銷藥品的比例也不同，這也導(dǎo)致患者只能去大型醫(yī)院開藥[4]。就醫(yī)療來說，雖然政策允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，但是在培養(yǎng)認(rèn)定、法律保障、保險機制及監(jiān)管方面仍存在一定的不足之處，對醫(yī)師的流動產(chǎn)生較大影響。

2.2 利益分配和鼓勵機制的不完善

參加醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療機構(gòu)在不同方面也各不相同，如行政管理、人事管理和文化理念。在利益平衡方面具有很大困擾，特別是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)制度不完善、基層診療水平較低，對于基層醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)尚未交到明顯成效，這便導(dǎo)致上級醫(yī)院專家前往基層，易出現(xiàn)對基層患者的“虹吸”現(xiàn)象[5]。從另一角度來講，假如基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)獲得醫(yī)療資源，診療水平得到有效提高，很容易致使三級醫(yī)院感到競爭的危機感。對于人員鼓勵機制來說，三級醫(yī)院醫(yī)師的工作除了手術(shù)治療外，還包括教學(xué)、科研、科室管理、學(xué)術(shù)研究等，任務(wù)繁重，強制其前往基層醫(yī)療機構(gòu)就診，不利于提高其主動性[6]。

2.3 資源利用率不足

在醫(yī)聯(lián)體中，不同醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療信息化水平也各不相同，信息系統(tǒng)來自多方面，所以導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體中各醫(yī)療機構(gòu)的信息共享與交流成為困難，不利于醫(yī)聯(lián)體管理水平的提升。未能充分利用醫(yī)療資源，特別是三甲醫(yī)院醫(yī)師工作量較大，長時間前往基層醫(yī)療機構(gòu)診療較為困難，即使前往基層，也會出現(xiàn)醫(yī)師等待患者消磨時間的現(xiàn)象[7]。

3 醫(yī)聯(lián)體發(fā)展策略

構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的模式，而是根據(jù)實際情況如當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟情況、醫(yī)療衛(wèi)生需求等完成構(gòu)建。

3.1 政府主導(dǎo)制度匹配

建設(shè)和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體必須要堅持政府的主導(dǎo)地位，對醫(yī)聯(lián)體中的人、財、物進(jìn)行科學(xué)合理的管理，實現(xiàn)取長補短、協(xié)同并進(jìn)、多方共贏的發(fā)展目標(biāo)。在這樣的模式下應(yīng)不斷優(yōu)化和完善政策的支持，幫助和引導(dǎo)患者就醫(yī)，解決發(fā)展過程中存在的問題。同時，政府也要加大對醫(yī)聯(lián)體的財政投入，使各方利益趨于平衡，鼓勵優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下移[8]。

3.2 人員激勵和資源整合

強化對工作人員的宣傳，建立包括進(jìn)修、工資待遇、職稱等方面的鼓勵機制，提高獎勵標(biāo)準(zhǔn)，增加醫(yī)師的積極性，愿意前往基層醫(yī)療機構(gòu)；并且在基層醫(yī)療機構(gòu)建立專門的評定機制，提高競爭力[9]。在資源方面，要主動積極引進(jìn)社會資源，從多方面推動醫(yī)聯(lián)體發(fā)展。

3.3 醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化

將提高診療水平為目標(biāo)，對于基層醫(yī)療機構(gòu)來說，要不斷優(yōu)化診療流程，使診療行為趨于規(guī)范化，提高診療質(zhì)量，保證對常見病、多發(fā)病由較好的診療能力。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，要做好醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化工作，使不同地區(qū)的診療水平逐漸趨于一致，為患者就醫(yī)提供便利，并建立遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，提高診療水平[10]。

3.4 構(gòu)建專門的物聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺

充分使用物聯(lián)網(wǎng)有利于提高醫(yī)聯(lián)體中信息收集、資源配置和科學(xué)決策的能力[11]?；谖锫?lián)網(wǎng)建立云端服務(wù)平臺，建立專門的信息系統(tǒng)，完成優(yōu)質(zhì)資源的有效下移并搭建服務(wù)平臺，不僅能夠充分使用醫(yī)療資源，更能推動醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展[12]。

4 討論

醫(yī)聯(lián)體模式的廣泛實施有利于改善廣大人民群眾在診療方面同醫(yī)院之間的矛盾，現(xiàn)如今我國經(jīng)濟蓬勃發(fā)展，建立一個合理有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系才能滿足人民群眾的需要，醫(yī)聯(lián)體模式的出現(xiàn)大大緩解了人民群眾的壓力，并且為人民群眾提供了便捷、優(yōu)質(zhì)、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。

不管是從政府管理的宏觀角度來說，還是從醫(yī)療資源的共享、患者接受診療的便捷度等微觀角度出發(fā)，實施醫(yī)聯(lián)體診療模式都具有巨大的價值和重要的作用?，F(xiàn)如今我國醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展模式包括緊密型醫(yī)聯(lián)體、松散型醫(yī)聯(lián)體和半緊密型醫(yī)聯(lián)體。以上三種模式皆各有利弊，所以不同地區(qū)、不同醫(yī)療結(jié)構(gòu)在構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體模式時要充分考慮自身情況，將實際發(fā)展作為基礎(chǔ)，科學(xué)合理的對醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式進(jìn)行選擇。以我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀和醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展情況為依據(jù)，本文對醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展提出了可行性對策，首先要堅持政府的領(lǐng)導(dǎo)，與制度相符合，從真正意義上實現(xiàn)取長補短、資源共享、多方共贏。其次，各級別醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)該不斷提高自身的診療服務(wù)水平，發(fā)現(xiàn)自身存在的不足，及時予以改正。再次，應(yīng)激發(fā)醫(yī)務(wù)工作人員的工作熱情，提高其工作積極性和主動性，建立獎勵機制，提高醫(yī)療機構(gòu)的績效，從多方面引導(dǎo)社會資源參與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，進(jìn)而提高醫(yī)聯(lián)體整體服務(wù)水平。最后，要符合時代發(fā)展的需求，緊跟時代步伐，建立專門的服務(wù)平臺，充分利用優(yōu)質(zhì)資源，為患者提供更安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)聯(lián)體的工作核心是有效提高醫(yī)療服務(wù)人員的工作能力和軟硬件水平，在不斷發(fā)展的過程中優(yōu)化診療流程，提高診療水平，實現(xiàn)規(guī)范化管理和科學(xué)化管理。幫助基層患者切實解決醫(yī)療服務(wù)方面的問題，極力解決“看病貴、看病難”的問題。在醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展進(jìn)程中，需要優(yōu)化設(shè)計，嚴(yán)格遵守分級診療相關(guān)制度及原則對不同級別醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行合理設(shè)計，從而防止在未來發(fā)展過程中出現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)相互競爭、無序兼并擴張現(xiàn)象的發(fā)生，為行政管理工作帶來較大的壓力。除此之外，有一點應(yīng)該加以注意，三級醫(yī)院在培養(yǎng)高端醫(yī)療人才，提高診治技術(shù)和科研能力的同時要保存空間，為我國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展奠定扎實的基礎(chǔ)，輸入大量人才。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展核心便是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員的診療水平和軟硬件水平，不斷優(yōu)化和完善診療流程，進(jìn)行科學(xué)化管理，使患者在基層也能夠得到及時有效的診療，切實解決“看病貴、看病難”的問題。在醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展進(jìn)程中，進(jìn)行設(shè)計時務(wù)必要遵循分級診療的原則，以防在未來發(fā)展過程中出現(xiàn)不利于發(fā)展的競爭關(guān)系，并且還要預(yù)防無序兼并現(xiàn)象的出現(xiàn)，為管理帶來壓力。除此之外，三級醫(yī)院要為人才的培養(yǎng)預(yù)留充足的空間，為我國醫(yī)療水平的提高提供穩(wěn)定的支持。