秦煒顏 袁榮華 馮士春

甲狀腺癌是一種常見內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，手術治療預后較好；隨著術中冰凍切片等檢查技術的不斷發(fā)展，雙側甲狀腺癌的確診也越來越多，手術治療是雙側甲狀腺癌的公認有效治療手段，但就手術方式選擇，甲狀腺次全切和全切哪個更優(yōu)仍存在一定分歧[1-2]。有學者認為次全切術相對手術創(chuàng)傷小，對甲狀腺功能、甲狀旁腺及周圍神經(jīng)的創(chuàng)傷小，但可能存在病灶切除不完，復發(fā)及轉移的概率高[3-4]。全切術可確保原發(fā)病灶徹底切除且有利于多病灶切除，降低了復發(fā)和再次手術的可能性；但有學者認為該術式術中對甲狀旁腺及周圍神經(jīng)等可能造成不同程度的損傷，易引發(fā)并發(fā)癥，不利于預后，且患者術后完全喪失甲狀腺功能[5-6]?；诖?，本研究對2017年1月—2019年12月在筆者所在醫(yī)院進行全甲狀腺切除術治療的60例雙側甲狀腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討該術式用于治療雙側甲狀腺癌的有效性和安全性，為雙側甲狀腺癌患者手術方案的制定提供更多臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年1月—2019年12月在筆者所在醫(yī)院進行全甲狀腺切除術治療的60例雙側甲狀腺癌患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準：所有患者經(jīng)病理診斷均確診為雙側甲狀腺癌，有手術指征，均為初次手術，其中9例為術中探查發(fā)現(xiàn)為雙側甲狀腺癌，術前甲狀旁腺激素及血鈣水平正常，年齡＞18歲；本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情同意并自愿參與。排除標準：合并嚴重內科疾病、重要臟器功能不全或器質性疾病，有頸部手術史，合并手術禁忌證，有頸部照射治療史，合并其他惡性腫瘤，精神疾病，不能配合完成研究。其中男23例，女37例；年齡21～64歲，平均年齡（49.61±6.34）歲；病程3 d～4年，平均病程（1.28±0.41）年；臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫塊31例，聲音嘶啞16例，淋巴結腫大21例，無癥狀15例；雙側單發(fā)結節(jié)22例，多發(fā)結節(jié)38例；病灶直徑3.4～26 mm，平均直徑（15.87±3.33）mm。

1.2 手術方法

所有患者術中行病變組織快速冰凍切片病理檢查，均確診為雙側甲狀腺癌；所有患者均進行全甲狀腺切除術，全麻下進行手術，常規(guī)切開解剖、分離腺體，分離過程中避免過度牽拉；切除腺體，注意保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。21例進行淋巴結清掃術，18例行單側功能性頸淋巴結清掃術，3例行雙側功能性頸淋巴結清掃術；均行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。術后輔助治療：所有患者術后常規(guī)進行激素替代治療，藥物選擇左旋甲狀腺素鈉（生產(chǎn)廠家：Merck KGaA，進口藥品注冊證號：H20140052，生產(chǎn)批號：G008LJ，規(guī)格：50 μg/片×100片）口服，劑量依據(jù)個人促甲狀腺激素達到正常低限為準。

1.3 隨訪

所有患者數(shù)據(jù)均能隨訪，無失訪患者，隨訪截止時間為2020年4月15日。

1.4 觀察指標

觀察患者的病理結果、并發(fā)癥結果及隨訪結果。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，計量資料采用（±s）表示。

2 結果

2.1 病理結果

本組60例患者均手術成功，未發(fā)生圍術期死亡病例。60例患者病理類型為：雙側微小乳頭狀癌10例，一側微小乳頭狀癌伴一側乳頭狀癌26例，雙側乳頭狀癌19例，濾泡狀癌3例，未分化癌2例；60例患者中合并甲狀腺炎4例，合并結節(jié)性甲狀腺腫9例。21例進行淋巴結清掃術患者術中均見淋巴結轉移，淋巴結陽性率為100%，頸部淋巴結轉移陽性數(shù)3～16個/例，平均（7.15±1.48）個/例。

2.2 并發(fā)癥情況

術后2例飲水嗆咳，未經(jīng)干預1例2個月恢復，1例4個月恢復；3例甲狀旁腺功能低下癥（表現(xiàn)為輕微四肢麻木、抽搐等癥狀），經(jīng)口服鈣劑補鈣1周后癥狀消失；1例頑固性低鈣血癥，需長期進行鈣劑、α骨化醇及特立帕肽等治療，病情控制良好；1例聲調變低，未經(jīng)干預1個月后恢復；2例輕度聲音嘶啞，1例1個月恢復，1例3個月恢復。

2.3 隨訪結果

隨訪時間4～40個月，平均隨訪時間（26.35±3.89）個月；截至隨訪結束，60例患者無死亡和腫瘤復發(fā)。

3 討論

雙側甲狀腺癌臨床發(fā)病率不高，手術治療效果顯著，但對于術式選擇目前指南中并無統(tǒng)一規(guī)定；雙側甲狀腺癌手術治療的焦點是是否有甲狀腺全切和淋巴結清掃的必要性。次全切支持者認為甲狀腺功能在機體行駛正常生理功能的中是必不可少的，甲狀腺全切后造成甲狀腺腺體和功能的缺失勢必對機體造成影響，次全切可以保留一部分甲狀腺功能；同時對喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等周圍組織的影響較小[7-8]；全切主張者認為雙側甲狀腺癌患者中分化型占多數(shù)，發(fā)生轉移的概率較大，因此，全切術能保證病灶切除的徹底性，降低了病灶復發(fā)和轉移的概率；同時甲狀腺球蛋白的特殊性也使甲狀腺全切術后是否有病灶轉移和復發(fā)的判斷更方便和準確[9-10]。

筆者對多年臨床經(jīng)驗進行總結，主張對于雙側甲狀腺癌患者應行全甲狀腺切除術。筆者所在醫(yī)院雙側甲狀腺癌患者臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，多數(shù)為分化型癌，以乳頭狀癌居多，癌細胞多累及兩側腺葉，如行次全切在殘留的腺體中可能存在微小病灶，大大增加復發(fā)、遠端轉移的可能性，增加再次手術的風險。對于術后出現(xiàn)的甲狀腺功能低下可采用藥物補充治療。本組病例至隨訪截止時間無腫瘤、復發(fā)和轉移發(fā)生。

對于是否有必要進行淋巴結清掃，筆者認為對于疑似淋巴結轉移（術前發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大）應進行淋巴結清掃；而對無淋巴結轉移（CN0）患者可視患者具體情況進行部分淋巴結清掃。本組21例淋巴結腫大患者均在術中進行淋巴結清掃。

全甲狀腺切除術應用受限的另一個原因為術后并發(fā)癥，甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷是最常見的兩類；筆者認為術者精湛的技術是保證手術成功的關鍵；同時術中應精細操作，解剖層次清晰，準確識別、分離喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，提高手術準確性，降低術中對周圍神經(jīng)、血管和組織的損傷[11-12]。本組病例中僅2例發(fā)生輕度喉返神經(jīng)損傷，均在術后3個月內恢復，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，說明全甲狀腺切除術中并發(fā)癥的發(fā)生可防可控。

綜上所述：全甲狀腺切除術用于治療雙側甲狀腺癌安全、有效；對于雙側甲狀腺癌患者臨床術式的選擇應在遵循惡性腫瘤切除徹底性原則的基礎上嚴格把控手術適應癥和禁忌證，結合患者具體情況，對預期手術效果、術中淋巴結清掃范圍和必要性、手術風險進行綜合評估后制定手術方案；同時全甲狀腺切除術術者應在借助各種輔助手段的同時提升自身手術技能，術后做好輔助治療，以確保手術有效性，提升患者預后。