——陽 昊 廖 寧 李小珍

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)改的持續(xù)深化，科學(xué)全面的醫(yī)院管理越來越依賴于高效的行政管理，其是醫(yī)院整體管理的一項重要組成部分，主要圍繞醫(yī)療主線開展工作，并具有計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制等作用。行政管理內(nèi)容寬泛，涉及醫(yī)教研等方方面面，因此具有工作具體、涉及面廣、責任大等特點，其效率的高低直接影響醫(yī)院運營水平。隨著等級醫(yī)院復(fù)核評審、公立醫(yī)院績效考核工作逐步推進，各級各類公立醫(yī)院在貫徹落實“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”方針的過程中，也對醫(yī)院管理效能進行了很多有益探索。醫(yī)院行政總值班是醫(yī)院管理重要的組成部分之一[1]。醫(yī)院行政總值班是指在午間、夜間、休息日和節(jié)假日等非辦公時間內(nèi)[2]，代表醫(yī)院行政部門進行信息傳遞與溝通，協(xié)調(diào)處理醫(yī)院各類應(yīng)急事件，以確保醫(yī)院工作安全、有序、正常運行。值班期間，一般由醫(yī)院行政管理人員在授權(quán)下，代表醫(yī)院各行政職能部門行使行政指揮權(quán)，以保證醫(yī)院各項工作連續(xù)、正常運行。本文擬以相關(guān)理論為基礎(chǔ)，重點探討三級公立醫(yī)院行政總值班管理現(xiàn)狀與研究進展，為促進醫(yī)院行政總值班科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化和信息化管理提供理論依據(jù)。

1 規(guī)范行政總值班管理的必要性

醫(yī)院是特殊的社會公共服務(wù)機構(gòu)，是以醫(yī)療工作為中心，兼顧預(yù)防、康復(fù)、健康教育等技術(shù)工作。醫(yī)療工作沒有時間、空間的約束，必須是24h連續(xù)運轉(zhuǎn)，因此，醫(yī)院管理工作也必須24h連續(xù)不間斷。設(shè)立醫(yī)院行政總值班，目的主要是為了彌補醫(yī)院在行政管理時間與空間上的缺失，在正常8h工作時間之外代替醫(yī)院行政職能部門履行管理職責，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)院內(nèi)業(yè)務(wù)，確保醫(yī)院安全、穩(wěn)定、連續(xù)運轉(zhuǎn)。

目前，我國醫(yī)院行政總值班管理通常采用U型組織模式(一元結(jié)構(gòu))。該組織模式既能夠發(fā)揮統(tǒng)一指揮、信息傳遞快且準確的優(yōu)勢，又集合了職能型組織分工細密、注重專業(yè)化管理的特點，能夠及時、有效處理非行政辦公時間的突發(fā)、復(fù)雜事件。陳利堅等[3]研究發(fā)現(xiàn)，職能部門之間“責任邊界”越清晰，橫向溝通就越少，各職能部門只專注于本部門事務(wù)，忽視了部門間的協(xié)調(diào)配合，管理信息無法互聯(lián)互通、共享共用。因此，當管理工作涉及多個部門時候，職能部門間往往出現(xiàn)爭議、推諉等問題，可能產(chǎn)生“外行”管理“內(nèi)行”的缺陷[4]，常常因不熟悉醫(yī)院醫(yī)療運作，行業(yè)內(nèi)沒有統(tǒng)一的行政總值班指導(dǎo)標準，處理問題時難免出現(xiàn)棘手，甚至變得非常被動。

Stephen P. Robbins[5]認為，在大型組織中，團隊結(jié)構(gòu)作為典型直線職能型的補充，既能得到直線職能型結(jié)構(gòu)標準化的益處，又能提高運行效率。可以預(yù)見的是，隨著醫(yī)改各項工作不斷推進，以往粗放式的個人管理、經(jīng)驗式模式將越來越不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的需要，醫(yī)院管理職能將不斷細分，科學(xué)化、職業(yè)化、專業(yè)化、精細化的管理團隊將不斷涌現(xiàn)。面對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展進步，建立適應(yīng)社會發(fā)展和人民健康需要的現(xiàn)代醫(yī)院管理體系將是舉足輕重的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。作為醫(yī)院管理補充和延續(xù)的行政總值班，其責權(quán)利將隨之變革。

2 國內(nèi)外醫(yī)院行政總值班研究現(xiàn)狀

2.1 國外行政總值班現(xiàn)狀

隨著云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)的應(yīng)用,醫(yī)療服務(wù)過程產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出前所未有的暴發(fā)式增長態(tài)勢[6-8]。國際的總值班管理模式與國內(nèi)有所區(qū)別，歐美國家在發(fā)展區(qū)域衛(wèi)生信息之初就成立了專門的組織,注重頂層設(shè)計和統(tǒng)籌規(guī)劃,并聯(lián)合政府及非政府力量,建立了可持續(xù)發(fā)展的運營模式。一些國家建成了全國性、區(qū)域性的大型醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺,向醫(yī)院、患者及研究機構(gòu)開放[9]。他們實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享及互聯(lián)互通主要從以下四個方面進行：一是制定健全的政策法規(guī)；二是構(gòu)建數(shù)據(jù)規(guī)范標準體系；三是搭建專門的數(shù)據(jù)開放平臺；四是建立有力的保障體系。同時，大數(shù)據(jù)平臺也在部分醫(yī)院及遠程醫(yī)療中心值班工作中得到了應(yīng)用。如：Szafran-Dobrowolska J等[10]研究表明，在波蘭，通過建立船舶24小時遠程醫(yī)療海事援助服務(wù)中心，格丁尼亞大學(xué)海洋與熱帶醫(yī)學(xué)中心(UCMTM)的醫(yī)生負責值班，由值班醫(yī)務(wù)人員向遠程醫(yī)療海事援助服務(wù)(TMAS)詢問需要幫助的事項和原因，并創(chuàng)建格式化的數(shù)據(jù)庫。其內(nèi)容包含最常見的診斷和采取的措施，向患者及時提供適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)。Thomas PBM[11]，使用Google的免費云服務(wù)創(chuàng)建了一個基于云的Web應(yīng)用程序，使醫(yī)院實現(xiàn)自動化、無紙化管理。如建立一個觸發(fā)工作簿式的訪問待命值班表、休假值班表，并和醫(yī)院其他系統(tǒng)進行綁定，醫(yī)院的調(diào)班、急癥室請求、休假等均可通過觸發(fā)器同步及動態(tài)生成PDF文檔，并通過電子郵件推送給當事科室及當事人，滿足醫(yī)院更廣泛的管理需求。自動化管理前的休假申請需要4個步驟(申請人、負責任的顧問、部門行政管理員和行政登記員等)才能完成；自動化后，路徑縮減，其中只有兩個步驟需要人工輸入(申請人和負責任的顧問)，節(jié)省大量時間，也提高了工作效率。

2.2 國內(nèi)醫(yī)院行政總值班現(xiàn)狀

國內(nèi)絕大部分醫(yī)院設(shè)置有行政總值班制(節(jié)假日24小時值班)，承擔非辦公時間行政管理、醫(yī)教研管理、后勤管理、突發(fā)性事件處理等工作，以保障醫(yī)院各項工作24小時連續(xù)、無縫銜接[12]。在國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》中明確指出，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外單獨設(shè)置護理總值班，總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格[13]。為滿足專業(yè)化管理需要，國內(nèi)部分大型醫(yī)院在現(xiàn)有的行政總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班、護理總值班或后勤總值班，共同履行醫(yī)院管理職責，分工協(xié)作，保證醫(yī)療質(zhì)量的連續(xù)性和突發(fā)事件處置的專業(yè)性[14]。

2.2.1 值班人員構(gòu)成比較復(fù)雜 公立醫(yī)院總值班人員主要來自于辦公室、總務(wù)科、保衛(wèi)科、財務(wù)科、人力資源部等行政后勤部門，以“經(jīng)驗式思維”處理行政總值班工作[15]。除少部分從臨床轉(zhuǎn)崗的人員外，普遍對具體的醫(yī)療業(yè)務(wù)流程不熟悉，遇到突發(fā)應(yīng)急事件時處理能力不足，只能成為被動的“傳話筒”或發(fā)號司令者。因此，醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的缺失，直接影響行政總值班的運行效率，使臨床一線及患者對總值班的信任程度降低。當一些涉及醫(yī)療流程細節(jié)問題處理不當時，極有可能成為引發(fā)患者與醫(yī)院之間矛盾的導(dǎo)火線。

2.2.2 行政總值班管理制度不完善 建立健全規(guī)章制度能夠確保以統(tǒng)一的規(guī)定和程序規(guī)范職工行為，促進資源優(yōu)化組合、合理分配，保證醫(yī)院管理工作有效、有序運行，保障醫(yī)院沿著正確的軌道可持續(xù)發(fā)展，實現(xiàn)管理目標。如果沒有規(guī)范的規(guī)章制度，就不能保障醫(yī)院各項工作的正常運行，易引發(fā)職責界定不具體、管理權(quán)限不清晰、工作目標不明確、組織協(xié)調(diào)不到位等一系列無序行為，造成資源浪費。同時，在突發(fā)事件的應(yīng)急處置過程中，容易出現(xiàn)經(jīng)驗主義傾向，處理事情上經(jīng)常憑個人經(jīng)驗進行處理或頻繁請示上級領(lǐng)導(dǎo)，耽誤事件處置[16]，存在安全隱患。

2.2.3 行政總值班職責分工不明確 醫(yī)院行政總值班承擔統(tǒng)一指揮、組織協(xié)調(diào)作用，應(yīng)及時傳達上級指示和緊急通知，發(fā)現(xiàn)問題及時處置并督促整改等。其工作內(nèi)容包括：行政事務(wù)、醫(yī)療事務(wù)、后勤事務(wù)、協(xié)調(diào)事務(wù)、突發(fā)事件應(yīng)急處置等等[17]，是各職能部門職責的集中體現(xiàn)。在實際工作中，各職能部門給予總值班授權(quán)不夠充分，甚至是模糊授權(quán)，沒有標準化、同質(zhì)化的流程。在這種情況下，值班人員處理問題必然以個人既往經(jīng)驗為判斷依據(jù)，不同值班人員對同一件事情有可能會出現(xiàn)不同的態(tài)度和不同的處理辦法，這是導(dǎo)致行政總值班職責分工不明確的直接原因。此外，值班人員往往是各職能科室人員臨時兼職，對完善行政總值班職責和流程的意愿并不強烈。

2.2.4 行政總值班培訓(xùn)考核不到位 醫(yī)院行政總值班具有高集權(quán)性。行政總值班人員需要有大局意識以及組織、協(xié)調(diào)和溝通能力，同時要不斷加強崗位職責、醫(yī)學(xué)常識、應(yīng)急處置等綜合知識的學(xué)習。培訓(xùn)目的就是激發(fā)值班人員的主人翁意識與責任感，提升值班人員對值班工作的重要性、工作職責、工作流程、常見問題處置等方面認知和熟悉程度，提高行政總值班的工作效率。但是，因為行政總值班人員專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力參差不齊，業(yè)務(wù)培訓(xùn)也缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范性和針對性，值班人員處理問題的方式、能力依然欠缺，遇事不能做到有效處置，對于經(jīng)常出現(xiàn)問題未能進行總結(jié)、分析，一旦出現(xiàn)失誤容易產(chǎn)生放大效應(yīng)，使臨床一線人員對行政值班的組織協(xié)調(diào)能力失去信心。

2.2.5 行政總值班考評機制不健全 在總值班管理過程中，國內(nèi)鮮有報道行政總值班的考核考評和獎懲機制。對于處理值班事務(wù)不及時、不到位、不作為、服務(wù)意識不強等問題，缺乏合理完善的考核和評價機制，不能督促值班人員正確、有效履職盡責[18]；而對于部分對事務(wù)處理得當?shù)摹⒈憩F(xiàn)突出的，也沒有相應(yīng)的激勵措施，從而導(dǎo)致值班人員在思想上、行動上對值班工作不夠重視。

2.2.6 行政總值班基礎(chǔ)建設(shè)投入不足 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的到來，醫(yī)院越來越重視信息化建設(shè)工作，應(yīng)充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”手段，不斷打牢基礎(chǔ)、整合資源、完善體系、創(chuàng)新方式。但仍有部分醫(yī)院對信息化建工作認識不到位，僅重點關(guān)注直接面對患者的臨床信息系統(tǒng)、公眾號、APP等，對行政辦公系統(tǒng)投入不足，導(dǎo)致臨床與職能、職能與職能、職能與個人之間信息流通不暢，容易產(chǎn)生行政管理的信息化孤島[18]。此外，部分醫(yī)院對行政總值班硬件投入較少，甚至值班必須的設(shè)施設(shè)備都未解決，如值班人員未配置移動通訊設(shè)備，當赴現(xiàn)場處理突發(fā)事件時，不能及時接聽臨床一線反映的信息[19]。

3 醫(yī)院行政總值班管理發(fā)展的思考

3.1 優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，加強培訓(xùn)考核

在有條件的二級、三級醫(yī)院，可在行政總值班的基礎(chǔ)上，增設(shè)醫(yī)療總值班、護理總值班和后勤總值班等，以行政總值班為主，其他總值班為輔，互相配合、互相協(xié)作，從而擴大行政管理半徑，實現(xiàn)醫(yī)療、護理、行政、后勤管理服務(wù)無縫連接，確保醫(yī)療質(zhì)量管理的連續(xù)性，提升總值班管理服務(wù)效能。強化值班人員隊伍建設(shè)，安排職能部門的值班人員到院辦、醫(yī)務(wù)部、門診部、醫(yī)患辦等部門進行輪崗學(xué)習，了解醫(yī)院規(guī)章制度和執(zhí)行流程，提升值班人員的素質(zhì)和能力。行政總值班人員上崗前，由醫(yī)院辦公室對值班人員進行同質(zhì)化培訓(xùn)和考核；對于首次參與行政值班的人員，采取“新老搭配、行政搭配臨床”的原則，全面提高值班人員的實戰(zhàn)和應(yīng)對能力[2]。

3.2 規(guī)范值班流程，完善考評制度

醫(yī)院總值班制度是保障醫(yī)院管理職能的重要延續(xù)手段[16]。建立健全系統(tǒng)化、協(xié)同化、規(guī)范化的值班流程，匯總形成總值班指引手冊，能夠有效提高值班人員解決問題的能力，避免相互推諉。進一步完善考核考評制度，將值班人員的工作效能與個人年度考核、績效、職稱評聘等掛鉤，從而調(diào)動值班人員積極性，規(guī)范值班人員行為。

3.3 構(gòu)建信息平臺，提升管理效率

充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+管理”手段將各職能部門的常規(guī)流程表單化、智能化、智慧化，搭建統(tǒng)一、協(xié)調(diào)、信息共享的值班平臺，并與醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)、OA辦公系統(tǒng)等互聯(lián)互通，做到數(shù)據(jù)標準化、管理科學(xué)化、流轉(zhuǎn)智能化、辦公無紙化，打破傳統(tǒng)醫(yī)院管理在時間、空間、人員上的限制和瓶頸。

4 小結(jié)

綜上所述，醫(yī)院行政總值班是公立醫(yī)院管理中的重要組成部分，也是醫(yī)療安全的重要防線，它能夠確保醫(yī)院管理工作持續(xù)、安全、穩(wěn)定運行。通過系統(tǒng)性、專業(yè)性、科學(xué)性、規(guī)范性、信息時效性的綜合干預(yù)，提升行政總值班管理的服務(wù)效能，使中層干部解決問題和分析題能力得到提升，患者-臨床-職能形成三維一體無縫銜接，不斷總結(jié)、分析，探索現(xiàn)代化醫(yī)院的管理方法，實現(xiàn)目標標準化、過程規(guī)范化、結(jié)果同質(zhì)化的服務(wù)格局，使總值班管理從粗放式到精細化的轉(zhuǎn)變，這對全面提高醫(yī)院管理水平和可持續(xù)發(fā)展將起到積極的促進作用。