——魏詩晴 賴曉全* 譚 莉 陳 澍 張駿驥 丁麗麗 黃輝萍 傅建國

袁妍嫵7 石大可8 王振玲1 彭威軍1

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)暴發(fā)后，為及時(shí)控制疫情，武漢市多家醫(yī)院承擔(dān)了定點(diǎn)救治任務(wù)，并有多支國家醫(yī)療隊(duì)進(jìn)駐武漢實(shí)施醫(yī)療支援。醫(yī)院感染管理涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有人員、環(huán)境和流程，有研究稱，2003年SARS暴發(fā)流行期間，醫(yī)務(wù)人員感染比例高達(dá)27.25%[1]。構(gòu)建良好的感控管理體系是預(yù)防患者和醫(yī)務(wù)人員感染的安全屏障，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)應(yīng)急處置能力的重要支撐。COVID-19暴發(fā)早期有研究顯示，醫(yī)院內(nèi)人與人之間的傳染率約為43%，其中醫(yī)務(wù)人員占了較大比例[2]。因此，在救治患者過程中，各類人員的感染防控任務(wù)十分艱巨。在同濟(jì)醫(yī)院，來自6省市17支國家醫(yī)療隊(duì)共2 349名醫(yī)務(wù)人員與該院近800名醫(yī)務(wù)人員、近200名行政后勤人員和志愿者，組建了一個(gè)全新的醫(yī)療救治團(tuán)隊(duì)，不同醫(yī)院感控管理模式的差異和新冠肺炎救治工作的緊迫給感控工作帶來了巨大困難。為實(shí)現(xiàn)COVID-19救治期間感控工作一體化、規(guī)范化，該院在多醫(yī)療隊(duì)合作、定點(diǎn)救治的應(yīng)急模式下，對(duì)感控管理模式進(jìn)行了探索。

1 管理模式

1.1 組織管理

組建完善的院感三級(jí)管理組織架構(gòu)，由院領(lǐng)導(dǎo)、院感科、醫(yī)療辦、后勤科、藥學(xué)部等職能科室負(fù)責(zé)人以及各醫(yī)療隊(duì)指派1名感控專員組成醫(yī)療隊(duì)感控委員會(huì)，執(zhí)行每周例會(huì)制度。醫(yī)療隊(duì)感控專家和該院院感科專職人員組建感控核心組，制定感控規(guī)范和流程，查驗(yàn)防護(hù)物資和消毒產(chǎn)品，擬定工作計(jì)劃和規(guī)范流程，組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)，并執(zhí)行每日視頻會(huì)議制度，及時(shí)解決出現(xiàn)的問題。各醫(yī)療隊(duì)領(lǐng)隊(duì)、院感質(zhì)控員、感控醫(yī)生和感控護(hù)士組建醫(yī)療隊(duì)醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)本科室感控工作落實(shí)。

1.2 嚴(yán)格分區(qū)

物理屏障是傳染病救治中預(yù)防醫(yī)護(hù)感染的重要防線。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急救治設(shè)施設(shè)計(jì)導(dǎo)則(試行)》[3]，對(duì)現(xiàn)有環(huán)境布局因地制宜進(jìn)行改造，嚴(yán)格分區(qū)，實(shí)現(xiàn)“三區(qū)兩通道”?！叭齾^(qū)”即清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，“兩通道”即工作人員通道和患者通道。

1.3 強(qiáng)化培訓(xùn)

1.3.1 培訓(xùn)對(duì)象 覆蓋全員，包括醫(yī)務(wù)人員、行政人員、工勤人員等。

1.3.2 培訓(xùn)內(nèi)容 主要包括各級(jí)人員防護(hù)用品正確選擇以及穿脫[4]、手衛(wèi)生、各崗位人員工作路線及流程、環(huán)境物表清潔消毒等，內(nèi)容根據(jù)不同崗位進(jìn)行設(shè)定和調(diào)整。

1.3.3 培訓(xùn)方式 為降低人員聚集感染風(fēng)險(xiǎn)，盡量減少大規(guī)?，F(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，采取分級(jí)培訓(xùn)模式。醫(yī)療隊(duì)感控專家和該院院感科專員共同錄制各類防護(hù)用品穿脫以及手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化視頻，編制院感防控指引圖冊(cè)，以電子版在全院傳閱。醫(yī)療隊(duì)醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)開展隊(duì)員培訓(xùn)，并根據(jù)實(shí)際落實(shí)個(gè)性化、多樣化培訓(xùn)，如一對(duì)一或小范圍現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、定期現(xiàn)場(chǎng)演練、知識(shí)技能競(jìng)賽等，確保每位醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)入隔離區(qū)前都接受過全面培訓(xùn)并通過考核。行政、工勤人員防護(hù)知識(shí)和防護(hù)意識(shí)相對(duì)薄弱，尤其是保潔、輪換庫、醫(yī)廢收集、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)、太平間等崗位人員，由院感科專員進(jìn)行一對(duì)一反復(fù)多次強(qiáng)化培訓(xùn)。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)化流程

1.4.1 手衛(wèi)生 在“兩前三后”(接觸患者前，行無菌操作前，體液暴露后，接觸患者后，接觸患者周圍環(huán)境后)基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)需要進(jìn)行手衛(wèi)生的情況，包括：穿戴防護(hù)用品前，摘脫防護(hù)用品的每個(gè)步驟前后，離開醫(yī)院前，回到駐地房間后。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和駐地均配備足量且便于取用的手衛(wèi)生用品。

1.4.2 清潔消毒和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 空氣、環(huán)境物表、器械、器具和用品的清潔消毒參照國家衛(wèi)健委2012年4月5日頒布的WS/T 367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》以及針對(duì)COVID-19制定的《消毒劑使用指南》[5]進(jìn)行，消毒人員根據(jù)情況采取不同級(jí)別防護(hù)[6]。清潔區(qū)的空氣、環(huán)境物表及工作人員手定期監(jiān)測(cè)，結(jié)果及時(shí)反饋。

1.4.3 醫(yī)療廢物處理 潛在污染區(qū)以及污染區(qū)的醫(yī)療廢物和生活廢物均按感染性廢物處理，采用雙層黃色垃圾袋進(jìn)行收集并密閉封裝，由污物梯轉(zhuǎn)運(yùn)。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)登記資料保存3年，特別注明“新型冠狀病毒感染的肺炎”或“新冠”。

1.4.4 人員管理 (1)患者。疑似患者單間隔離；確診患者可同室隔離，床間距不小于1米，原則上不設(shè)陪護(hù)，活動(dòng)限制在病房?jī)?nèi)。病情允許時(shí)，指導(dǎo)患者正確佩戴外科口罩、手衛(wèi)生和咳嗽禮儀，實(shí)行雙向防護(hù)，降低傳播風(fēng)險(xiǎn)。(2)醫(yī)務(wù)人員。制定防護(hù)用品穿脫流程和督導(dǎo)機(jī)制，醫(yī)療隊(duì)可根據(jù)實(shí)際進(jìn)行合理調(diào)整，依據(jù)各自人員配備和管理特色靈活建立督導(dǎo)機(jī)制，例如設(shè)置穿脫督導(dǎo)崗，防護(hù)用品摘脫實(shí)行“兩兩結(jié)對(duì)”等。重視清潔區(qū)管理，醫(yī)務(wù)人員按要求佩戴醫(yī)用外科口罩和一次性圓帽，保持安全距離，分批次就餐。醫(yī)療隊(duì)結(jié)合實(shí)際合理排班，工作分配時(shí)考慮隊(duì)員年齡和職稱結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)人力資源最優(yōu)配置，在確保完成救治任務(wù)的前提下，盡量減少人員在污染區(qū)的工作時(shí)長(zhǎng)[7]。(3)工勤人員。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取相應(yīng)防護(hù)措施，進(jìn)入污染區(qū)的工勤人員宜有醫(yī)務(wù)人員陪同。崗位相對(duì)固定，若有新進(jìn)人員，需通過COVID-19篩查。

1.4.5 醫(yī)療隊(duì)駐地管理 返回駐地前執(zhí)行手衛(wèi)生，更換衣物和鞋子，佩戴醫(yī)用外科口罩；房間相對(duì)分區(qū)，注意消毒，每日開窗通風(fēng)至少兩次，每次至少30min；實(shí)行分餐制，縮短電梯等公共密閉空間的停留時(shí)間，電梯內(nèi)乘坐人數(shù)盡量不超過5人。駐地管理主要由醫(yī)療隊(duì)領(lǐng)隊(duì)、感控專家或?qū)T進(jìn)行督導(dǎo)。

1.5 工作人員健康狀況以及職業(yè)暴露應(yīng)急處置

院區(qū)工作人員和醫(yī)療隊(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康狀況以及職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)均納入常規(guī)工作。健康狀況監(jiān)測(cè)主要包括發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、乏力等癥狀；職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)包括呼吸道暴露、皮膚粘膜暴露以及銳器傷等。

醫(yī)務(wù)人員在污染區(qū)內(nèi)發(fā)生嘔吐或暈倒時(shí)，按流程摘脫防護(hù)用品后返回清潔區(qū)處理，情況嚴(yán)重或危及生命則就地?fù)尵?，按呼吸道職業(yè)暴露處理；皮膚黏膜暴露按常規(guī)流程處理；銳器刺傷立即脫掉手套再按常規(guī)流程處理；防護(hù)服或口罩破損則返回清潔區(qū)后重新穿戴進(jìn)入，手套破損可在污染區(qū)內(nèi)脫卸更換。

發(fā)現(xiàn)健康狀況異?；虬l(fā)生職業(yè)暴露立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)療隊(duì)院感感控專員，并及時(shí)上報(bào)院感科。根據(jù)暴露情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，視情況提供CT、核酸和血常規(guī)、CRP檢測(cè)等，或給予預(yù)防用藥和14天醫(yī)學(xué)隔離觀察[8]。如有疑似或確診者，指導(dǎo)其按流程就診。各醫(yī)療隊(duì)由領(lǐng)隊(duì)牽頭建立隊(duì)醫(yī)制度，對(duì)隊(duì)員健康狀況進(jìn)行評(píng)估和初篩。

1.6 督導(dǎo)和反饋

以現(xiàn)場(chǎng)巡查和信息化遠(yuǎn)程監(jiān)控形式實(shí)施感控督導(dǎo)，以現(xiàn)場(chǎng)交流和每日發(fā)放會(huì)議文件方式實(shí)時(shí)反饋。

1.6.1 現(xiàn)場(chǎng)巡查 感控核心組根據(jù)國家相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，綜合評(píng)估各科室院感風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立院感質(zhì)控指標(biāo)，制定科室院感質(zhì)控巡查表和自查表，每日對(duì)所有病區(qū)、醫(yī)技科室及公共區(qū)域進(jìn)行巡查。巡查人員分組原則為醫(yī)療隊(duì)感控專家搭配該院院感科專員，巡查采取現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問、資料查閱等形式，實(shí)時(shí)拍照留底，針對(duì)發(fā)現(xiàn)問題與醫(yī)療隊(duì)負(fù)責(zé)人或感控專員現(xiàn)場(chǎng)溝通，給予指導(dǎo)和提出建議，填寫院感巡查表并確認(rèn)簽字。各醫(yī)療隊(duì)領(lǐng)隊(duì)和感控專員每日依照自查表進(jìn)行自查及督導(dǎo)。

1.6.2 信息化遠(yuǎn)程監(jiān)控 半污染區(qū)內(nèi)緩沖室安裝4G攝像和通話設(shè)備，督導(dǎo)員遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)督防護(hù)用品脫卸情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提醒并記錄，建立動(dòng)態(tài)問題管理清單，醫(yī)療隊(duì)感控專員根據(jù)清單定期進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)化培訓(xùn)。遇突發(fā)狀況時(shí)，督導(dǎo)員可遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)協(xié)調(diào)、指導(dǎo)，并進(jìn)行情緒安撫。

1.6.3 反饋 巡查匯總問題通過當(dāng)日感控核心組例會(huì)提出解決方案，共性問題的應(yīng)對(duì)方案和感控經(jīng)驗(yàn)形成會(huì)議紀(jì)要，以電子文件形式反饋給醫(yī)療隊(duì)醫(yī)院感染管理小組，再由小組傳達(dá)至隊(duì)員，各醫(yī)療隊(duì)根據(jù)巡查反饋和自查問題及時(shí)整改，感控核心組次日核查?，F(xiàn)場(chǎng)巡查、自查和信息化遠(yuǎn)程監(jiān)控有機(jī)結(jié)合，建立問題臺(tái)賬，實(shí)行銷號(hào)管理，形成發(fā)現(xiàn)問題、反饋問題、解決問題的良性循環(huán)，實(shí)現(xiàn)感控工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)語

為盡快遏制新冠肺炎疫情蔓延，按照“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”原則，定點(diǎn)救治醫(yī)院、方艙醫(yī)院等醫(yī)療模式應(yīng)運(yùn)而生。作為醫(yī)療質(zhì)量安全管理的核心要素[9]，院感防控由于具有技術(shù)專業(yè)性和政策規(guī)范性的雙重特性，有一定管理難度[10]。多醫(yī)療隊(duì)合作救治下的院感管理模式，更加需要及時(shí)優(yōu)化和調(diào)整，建立應(yīng)急條件下的院感管理機(jī)制[11]。

該院醫(yī)療隊(duì)聯(lián)合管理模式迅速完善了多主體協(xié)作管理機(jī)制[9]，建立了醫(yī)療隊(duì)層層參與的院感三級(jí)管理組織架構(gòu)，在保障管理實(shí)施一體化、規(guī)范化的前提下，兼顧各醫(yī)療隊(duì)的差異性和主觀能動(dòng)性，這對(duì)感控管理機(jī)制的高效運(yùn)轉(zhuǎn)至關(guān)重要，也是管理工作能順利推行的關(guān)鍵。感控核心組的每日例會(huì)制度和感控委員會(huì)的每周例會(huì)制度，為各醫(yī)療隊(duì)、該院醫(yī)務(wù)人員和職能部門提供了溝通交流平臺(tái)，對(duì)工作推行發(fā)揮了事半功倍的作用[12]。從組織架構(gòu)到聯(lián)合制定管理制度和流程、組織培訓(xùn)和督查，形成了完整的感控管理體系，全程由醫(yī)療隊(duì)和該院感控專員合作完成，極大地促進(jìn)了不同管理模式的磨合與交融，提高了醫(yī)療隊(duì)對(duì)防控工作的認(rèn)同度和參與度。以醫(yī)療隊(duì)聯(lián)合管理模式快速構(gòu)建的感控管理體系，賦予了醫(yī)療隊(duì)管理者和執(zhí)行者的雙重身份，醫(yī)療隊(duì)和該院醫(yī)務(wù)人員共同參與感控工作，群策群力，分級(jí)管理，層層督導(dǎo)，推動(dòng)了感控工作的高效落實(shí)，充分發(fā)揮了團(tuán)隊(duì)感控在醫(yī)療質(zhì)量和安全管理中的作用，最大程度地降低了醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地保障了人員安全。