——周明華 譚 紅 何思長 趙大仁

2019年1月，國務(wù)院辦公廳公布了《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，明確了55個績效考核指標(biāo)，隨后國家衛(wèi)健委辦公廳公布了《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2019版)》，對指標(biāo)進(jìn)行了詳細(xì)的釋義，三級公立醫(yī)院績效考核正式開始。維護(hù)公益性、調(diào)動積極性是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的根本方向和核心任務(wù)[1]；公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)是體現(xiàn)公益性，核心是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為的公益性[2]。公立醫(yī)院既要接受國家的績效考核，努力維護(hù)公益性，也要開展內(nèi)部績效考核，降低服務(wù)成本、提高醫(yī)療質(zhì)量[3]，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，更好地提升群眾看病就醫(yī)獲得感。本研究搜集和整理了我國公立醫(yī)院績效考核相關(guān)政策文獻(xiàn)，總結(jié)各個層面政策的內(nèi)容和特點，分析存在的問題和不足，為推動我國公立醫(yī)院績效考核提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究以“績效考核”為檢索詞，在中央人民政府、國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站上進(jìn)行檢索，檢索時間為2009年1月至2019年5月，通過閱讀，排除了非政策文件、無政策文本全文文件和不符合研究主題的文件，最終納入31份政策文件。

1.2 分析框架和方法

1.2.1 X維度分析 公立醫(yī)院績效考核政策按執(zhí)行主體的不同可分為3個層面[4]，宏觀層面是對行政(主管)部門的考核，中觀層面是對公立醫(yī)院及院長的考核，微觀層面是公立醫(yī)院內(nèi)部對員工的考核。

1.2.2 Y維度分析 公立醫(yī)院績效考核既要堅持公益性，也要調(diào)動積極性，還要提升群眾獲得感，因此以公益性、積極性和群眾獲得感作為績效考核的3個方面進(jìn)行分析。

1.2.3 Z維度分析 根據(jù)利益相關(guān)者理論[5]將公立醫(yī)院績效考核利益相關(guān)者分為確定的利益相關(guān)者(衛(wèi)生行政部門、公立醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員)，預(yù)期的利益相關(guān)者(醫(yī)保部門、患者及家屬、財政部門)，潛在的利益相關(guān)者(基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、公共媒體)。

將X維度、Y維度和Z維度綜合起來，構(gòu)建我國公立醫(yī)院績效考核分析框架，對政策文本內(nèi)容進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

績效考核政策可分為引導(dǎo)、探索、完善和實行4個階段。從2009年開始，政策開始逐步引導(dǎo)完善績效考核制度，明確考核的范圍和方向，要以服務(wù)質(zhì)量為核心,實行崗位績效工資制度。2012年-2014年，在改革路上繼續(xù)探索，提出了建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，向關(guān)鍵崗位等傾斜。2015年-2018年。將公立醫(yī)院改革納入政府績效考核內(nèi)容，明確績效評價體系涵蓋公立醫(yī)院、醫(yī)院院長和內(nèi)部員工，并強(qiáng)調(diào)了考核結(jié)果的運(yùn)用，至此公立醫(yī)院績效考核體系基本完善。2019年，開始實行三級公立醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的績效考核，發(fā)布了具體的績效考核指標(biāo)，預(yù)計2020年納入二級公立醫(yī)院的績效考核，實現(xiàn)公立醫(yī)院績效考核全覆蓋。

2.1 X維度分析

宏觀層面，有5個政策涉及對行政部門績效考核，主要是將績效考核納入政府績效考核內(nèi)容和鼓勵行業(yè)協(xié)會等對政府部門運(yùn)行績效進(jìn)行獨(dú)立評價。2009年，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)提出，鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織和個人對政府部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)體系的運(yùn)行績效進(jìn)行獨(dú)立評價。從2015年起，將公立醫(yī)院改革工作納入試點城市政府績效考核內(nèi)容；2017年，把全面推開公立醫(yī)院綜合改革作為全面深化改革的重點任務(wù)納入政府績效考核內(nèi)容。2018年，《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》(國辦發(fā)〔2018〕88號)將國家基本藥物制度實施情況納入政府績效考核體系。

中觀層面，有23個政策涉及對公立醫(yī)院及院長的績效考核，主要是建立健全績效考核指標(biāo)體系，對院長年度工作進(jìn)行考評。對公立醫(yī)院考核，一是強(qiáng)化社會公益性崗位的政府保障機(jī)制，制定三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)和操作手冊；二是研究建立以公益性(和運(yùn)行效率)為核心的公立醫(yī)院績效考核體系；三是建立健全績效考核指標(biāo)體系，圍繞辦院方向、社會效益、醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)濟(jì)管理、人才培養(yǎng)培訓(xùn)、可持續(xù)發(fā)展等方面，突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等指標(biāo)。對公立醫(yī)院院長考核，一是建立院長選拔、任用、獎懲考核等激勵約束制度；二是公立醫(yī)院主管部門對院長年度工作情況進(jìn)行考核評價，確定院長薪酬水平。

微觀層面，有21個政策涉及公立醫(yī)院內(nèi)部考核，主要是以服務(wù)質(zhì)量和效率為核心，向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。一是明確各類人員的崗位職責(zé)，建立能進(jìn)能出的用人機(jī)制，逐步將考核評價結(jié)果作為人事任免、評優(yōu)評先等的重要依據(jù)，并與醫(yī)務(wù)人員績效工資、進(jìn)修、晉升等掛鉤；二是建立以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量和服務(wù)對象滿意度為核心，以崗位職責(zé)和績效為基礎(chǔ)的考核和激勵機(jī)制；三是堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜。

2.2 Y維度分析

堅持公益性方面，公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)體系的主體，在滿足居民醫(yī)療服務(wù)需求方面具有舉足輕重的作用[6]，因此，公立醫(yī)院績效考核必須以堅持公益性為重點，主要是建立健全以公益性為核心的績效考核體系。一是強(qiáng)化社會公益性崗位的政府保障機(jī)制；二是加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管控制，將門診和住院次均費(fèi)用和總費(fèi)用人均增長率、藥品費(fèi)用增長率、住院床日以及藥占比等管理目標(biāo)納入公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制，建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系；三是健全醫(yī)院績效評價體系，涵蓋社會效益、服務(wù)提供、質(zhì)量安全、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展等內(nèi)容，重視衛(wèi)生應(yīng)急、對口支援以及功能定位落實和分級診療實施情況等。

調(diào)動積極性方面，主要是充分發(fā)揮績效考核的激勵、導(dǎo)向作用，向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜。一是建立人才公平競爭和績效評價機(jī)制，實行按需設(shè)崗、公開招聘、競聘上崗、科學(xué)考核、合同管理；二是健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部分配機(jī)制，提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例；三是重點向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜。

提升群眾獲得感方面，主要是控制醫(yī)療費(fèi)用，績效考核結(jié)果向社會公開。一是通過對醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)的考核直接限制醫(yī)療費(fèi)用的增幅，通過對住院床日和藥占比等指標(biāo)的考核間接限制醫(yī)療費(fèi)用增長；二是績效考核納入了支援基層和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等因素，這有助于三級公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；三是全面開展公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核，并以適當(dāng)方式向社會公開，推動群眾看病就醫(yī)獲得感。

2.3 Z維度分析

確定的利益相關(guān)者主要是衛(wèi)生行政部門、公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，績效考核在三個層面都對核心利益相關(guān)者考核，但是利益損益各有不同。衛(wèi)生行政部門是公立醫(yī)院的主要管理者，既是政策的制定者，又是政策的監(jiān)督者，同時還接受國家行政部門的考核。衛(wèi)生行政部門要通過績效考核堅持公立醫(yī)院的公益性，維護(hù)自身對公立醫(yī)院管理的良好形象，緩解群眾“看病貴、看病難”問題。但是可能會因注重績效考核工作而忽略了其他政策的落實。公立醫(yī)院既是外部的被考核者又是內(nèi)部的考核者，對外要維護(hù)良好的公益形象，對內(nèi)要通過績效考核推進(jìn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，但可能會忽略了績效考核本身是為了推動醫(yī)院發(fā)展，而不僅僅是完成指標(biāo)。醫(yī)務(wù)人員是績效考核直接操作者，他們要在公益性的框架下努力爭取獎勵性績效，可能會造成某些考核指標(biāo)不合格。

預(yù)期的利益相關(guān)者主要是醫(yī)保部門、患者及家屬、財政部門，他們要為績效考核的結(jié)果付費(fèi)。從醫(yī)保部門來講，通過績效考核控制醫(yī)療費(fèi)用增長，控制醫(yī)?；鸬闹Ц额~度，同時推動疾病分組付費(fèi)，有利于減輕醫(yī)保的壓力和擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面，但是可能存在支付方式變換難度?；颊呒凹覍偈强冃Э己说氖芑菡?，他們具有選擇權(quán)，也能夠降低部分醫(yī)療費(fèi)用，但是可能存在時間成本和傾向于選擇排名好的醫(yī)院而造成新的“看病難”問題。財政部門將績效考核結(jié)果與財政補(bǔ)助掛鉤，但是可能造成財政補(bǔ)助的不均衡。

潛在的利益相關(guān)者主要是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、公共媒體，他們受績效考核政策的影響，但是反作用力較小?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)能夠從醫(yī)聯(lián)體、分級診療、對口支援中受益，但是也可能產(chǎn)生依賴性。醫(yī)藥企業(yè)會受到醫(yī)藥費(fèi)用的控制和使用情況的影響，可能會對政策有一定的反作用力，但是可能研制新的藥品或開拓新的市場。公共媒體主要在于將績效考核結(jié)果以適當(dāng)方式向社會公開，起到監(jiān)督和反饋的作用，媒體可以推動績效考核的進(jìn)展，也可能引起負(fù)面輿論。

3 討論

3.1 宏觀層面頂層設(shè)計不夠清晰，需健全行政能力考核機(jī)制

對主管部門的績效考核，僅涉及公立醫(yī)院，在具體操作層面上僅有基本藥物制度的實施這一項指標(biāo)明確納入考核范圍。因此，國家在宏觀層面對行政主管部門績效考核的頂層設(shè)計還不夠清晰，并沒有明確的考核指標(biāo)和范圍，也沒有考核結(jié)果的適用性等內(nèi)容。一方面，這可能是新醫(yī)改以來一直都以公立醫(yī)院改革為重心，采取了如取消藥品加成，限制耗材使用費(fèi)用等立竿見影的辦法，這種自下而上的改革方式導(dǎo)致了頂層設(shè)計滯后；另一方面，行政部門自身也處于不斷改革中，并沒有關(guān)注到績效考核，導(dǎo)致政府對衛(wèi)生主管部門缺乏具體的績效考核要求。此次三級公立醫(yī)院績效考核政策出臺，既是對全國醫(yī)院的績效考核，也是對主管部門的一種考核評價。因此，要建立健全行政能力考核機(jī)制，明確績效考核的指標(biāo)和范圍，以促進(jìn)行政部門整合衛(wèi)生資源，實現(xiàn)全民健康覆蓋和健康中國建設(shè)的戰(zhàn)略目標(biāo)[7]。

3.2 中觀層面多部門治理協(xié)調(diào)性不足，需加強(qiáng)部門聯(lián)動性

公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)包含了社會效益、服務(wù)提供、質(zhì)量安全、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展、衛(wèi)生應(yīng)急、對口支援等，涉及主管部門以及政府的編制、發(fā)改、物價、財政等多個部門的職責(zé)。公立醫(yī)院是醫(yī)藥衛(wèi)生體系中各利益相關(guān)者的“利益交互點”[8]，需要各部門建立密切的合作機(jī)制，才能夠?qū)崿F(xiàn)績效考核的目標(biāo)?，F(xiàn)階段的考核主要是衛(wèi)生主管部門的考核，更多是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長來適應(yīng)醫(yī)保部門控費(fèi)的要求，既要完成政府指令性任務(wù)，對口支援和醫(yī)療保障，又要自負(fù)盈虧?，F(xiàn)行政策下城市公立醫(yī)院將面臨較大的運(yùn)營壓力，存在人才流失和面對更復(fù)雜的市場競爭問題[9]。特別是社會辦醫(yī)蓬勃發(fā)展以來，公立醫(yī)院面臨的經(jīng)營市場更加復(fù)雜，迫切需要對所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一視同仁的考核和監(jiān)督。對公立醫(yī)院院長的考核，在公立醫(yī)院院長獨(dú)立的經(jīng)營自主權(quán)和法人治理未完善前，只是提到了根據(jù)考核確定選拔任用和薪酬水平，而忽略了能上能下的靈活機(jī)制，機(jī)制不健全導(dǎo)致無法真正落實考核的指揮力。因此，對公立醫(yī)院績效考核需要加強(qiáng)部門聯(lián)動性，注重整體性和持續(xù)性，形成績效考核的合力。

3.3微觀層面績效考核配套政策缺位，需落實考核范圍和內(nèi)容

公立醫(yī)院對內(nèi)部員工的績效考核，既要建立以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部分配機(jī)制，也要明確指出向關(guān)鍵崗位、支援基層等傾斜，但是政策的制定并未充分考慮到公立醫(yī)院對政策的可接受程度和落實能力。雖然政策一再提及要進(jìn)行薪酬制度改革，但是公立醫(yī)院可能缺乏績效考核指標(biāo)體系的研究能力；或雖然進(jìn)行了改革試驗，但是受限于利益相關(guān)者的阻力而未得到落實。同時，績效考核相配套的政策如職稱評定、人員編制等問題缺位和不完善，導(dǎo)致微觀層面的績效考核無法得到有效實施，調(diào)動員工積極性不足。特別是各醫(yī)院發(fā)展程度不一樣，偏重不一樣，因此內(nèi)部員工績效考核的傾斜度不一樣，無法做到統(tǒng)籌全局、偏重實效的考核。醫(yī)保部門的疾病分組付費(fèi)制度將會改變醫(yī)院的運(yùn)行方式和醫(yī)生的醫(yī)療行為，但是目前還無法落實，加之醫(yī)院信息化水平不高，精細(xì)化管理無法落實。因此，要把改革的最終目的落腳在為人民群眾提供健康保障目標(biāo)上[10]，加強(qiáng)微觀層面績效考核配套政策的制定，落實考核指標(biāo)的范圍和內(nèi)容，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員工作行為，堅持公益性。