■ 牛田園 張博源

精神障礙是困擾人類的重大心理健康問題，對社會、家庭、個人都造成了沉重的負擔(dān)。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2018年全球共有約2.64億人患有抑郁癥，約有4 500萬人受雙相情感障礙的影響，精神分裂癥影響著約2 000萬人，受癡呆癥影響的有近5 000萬人[1]。精神障礙問題已經(jīng)成為了全球重要的公共衛(wèi)生問題和突出的社會問題。精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)模式是我國大力提倡解決精神衛(wèi)生問題的出路，經(jīng)過了多年的實踐探索，已經(jīng)初見成效，但是在具體的工作中，精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)面臨著各種各樣復(fù)雜的情況和困難。

公共治理是為了調(diào)節(jié)政府和市場失靈的第三種社會治理方式，以期在政府和市場之間建立一種緩沖力量[2]。將公共治理應(yīng)用于精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)，響應(yīng)了當下國家“放管服”的政策，有助于促進政府、社會和私人之間的對話、協(xié)商和合作，可以為避免政府社區(qū)精神衛(wèi)生治理功能的“碎片化”提供對策建議，有助于促進社會化、綜合性、開放式的精神障礙社區(qū)康復(fù)工作模式的建立。

1 我國精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展歷程

精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)模式從美國發(fā)端，逐漸發(fā)展到英國、法國、澳大利亞等國，我國從建國之初就開始提倡發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生。20世紀90年代國家在各地開展社區(qū)康復(fù)試點工作，90年代末21世紀初在北京、上海等地出現(xiàn)了一些治療精神障礙的家庭病床和非盈利性質(zhì)的精神障礙社區(qū)康復(fù)機構(gòu)，精神病患者的社區(qū)康復(fù)工作隨之被列人精神衛(wèi)生的重要議程。1996年中國殘聯(lián)、公安部、民政部、衛(wèi)生部印發(fā)了《全國精神病防治康復(fù)“九五”實施方案》，提出建立由居/村民委員會干部、基層衛(wèi)生人員、患者家庭成員組成的家庭看護小組提供一種社會化、開放式、綜合性的康復(fù)措施。衛(wèi)生部各部門聯(lián)合推出的《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002-2010年）》提出將精神病患者的治療康復(fù)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行列。2004年，財政部批準了中央轉(zhuǎn)移地方重性精神疾病管理治療項目，在全國61個示范區(qū)縣開展社區(qū)精神障礙康復(fù)工作和提供肇事肇禍貧困患者的免費治療。2008年1月，衛(wèi)生部等17個部門聯(lián)合下發(fā)《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（2008-2015年）》，再次強調(diào)精神病人社區(qū)康復(fù)工作將是我國精神康復(fù)重點發(fā)展方向。2015年6月4日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)原國家衛(wèi)生健康委等十部門發(fā)布的《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020年）》。文件中指出目前我國精神衛(wèi)生工作面臨嚴峻挑戰(zhàn)，精神衛(wèi)生服務(wù)資源十分短缺且分布不均，精神障礙社區(qū)康復(fù)體系尚未建立，我國現(xiàn)有精神衛(wèi)生服務(wù)能力和水平遠不能滿足人民群眾的健康需求及國家經(jīng)濟建設(shè)和社會管理的需要。因此要加快完善精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)服務(wù)，爭取到2020年實現(xiàn)70%以上的縣（市、區(qū)）設(shè)有精神障礙社區(qū)康復(fù)機構(gòu)或通過政府購買服務(wù)等方式委托社會組織開展康復(fù)工作。在開展精神障礙社區(qū)康復(fù)的縣（市、區(qū)），50%以上的居家患者接受社區(qū)康復(fù)服務(wù)。2017年10月26日，民政、財政、原國家衛(wèi)生健康委以及中國殘聯(lián)聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見》中指出，到2025年80%以上的縣（市、區(qū)）廣泛開展精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)，在開展精神障礙社區(qū)康復(fù)的縣（市、區(qū)），60%以上的居家患者接受社區(qū)康復(fù)服務(wù)，患者病情復(fù)發(fā)率、致殘率顯著降低，自理率、就業(yè)率不斷提高；提出各級政府要將精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展納入重要議事日程，納入地方政府目標管理體系和社會治安綜合治理考評體系，納入民政、衛(wèi)生計生、殘聯(lián)相關(guān)年度考核范圍。

2 北京市社區(qū)精神衛(wèi)生康復(fù)服務(wù)發(fā)展困境

2.1 政府有關(guān)部門在開展精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)服務(wù)過程中的困境

精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)工作由衛(wèi)生部門牽頭，公安、民政、殘聯(lián)等部門共同參與，衛(wèi)生部門負責(zé)組織協(xié)調(diào)精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)工作，負責(zé)轄區(qū)內(nèi)精神疾病的預(yù)防、患者的醫(yī)療和康復(fù)工作；公安部門負責(zé)嚴重有危險性傾向精神障礙患者的送診；民政部門負責(zé)對低保低收入精神障礙患者家庭的補貼救助；殘聯(lián)負責(zé)運營精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)機構(gòu)并為在機構(gòu)康復(fù)的患者提供康復(fù)服務(wù)。但是具體在工作過程中常常面臨各種問題：第一，地方立法中對康復(fù)制度的建設(shè)比較薄弱，這也是影響精神障礙患者健康權(quán)保障的重要阻礙[3]；第二，基層精神衛(wèi)生醫(yī)生數(shù)量少，日常工作量大；第三，在涉及到送診問題時，面對有傷人傷己危險或行為的危險性情況難以評估；第四，政府對于精神障礙患者的救助政策只是兜底，而更多的患者同樣面臨經(jīng)濟壓力較大的問題，雖然北京市某些區(qū)設(shè)置了臨時救助但是受助患者也十分有限；第五，北京市各個社區(qū)基本均設(shè)有精神衛(wèi)生康復(fù)機構(gòu)，有職康站、工療站、農(nóng)療站等各種形式。殘聯(lián)針對精神殘疾人所在的溫馨家園、職康站、日間照料中心都進行了資金投入，每年會請第三方進行評估，然后決定不同機構(gòu)來年資金投入的數(shù)量，同時還設(shè)立了項目資金，針對不同人群開展心理支持。但是這些康復(fù)機構(gòu)及康復(fù)項目幫助患者人數(shù)有限，康復(fù)機構(gòu)對接納患者的年齡和疾病嚴重程度有嚴格的限制。

2.2 村/居委會在開展精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)服務(wù)過程中的困境

《精神衛(wèi)生法》對村/居委會開展精神衛(wèi)生工作主要作了3點要求：首先是協(xié)助上級政府部門開展社區(qū)精神衛(wèi)生工作，其次是協(xié)助開展心里健康促進和精神障礙預(yù)防工作，最后是積極發(fā)揮促進患者康復(fù)的作用，幫助患者融入社會?，F(xiàn)在很多的工作下放到基層，村/居委會精神衛(wèi)生工作人員往往身兼數(shù)職。據(jù)了解北京市各個社區(qū)居委會很早就設(shè)置了日間照料室，但是沒有專職照料人員而且床位數(shù)少，想要更好服務(wù)患者似乎不切實際。

2.3 社工及其他社會團體在開展精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)服務(wù)過程中的困境

精神衛(wèi)生領(lǐng)域的社工是通過公開的方式從社會招募，考核通過之后由社工委分配到各個社區(qū)從事相關(guān)工作。社會工作者除了要幫助醫(yī)護人員和家屬、照顧好患者的衣食起居，提醒患者按時服藥外，還要幫助患者進行心理康復(fù)和社會康復(fù)[4]。深圳市精神衛(wèi)生工作走在全國前列，2008年即以政府購買第三方服務(wù)的形式將社會工作引入到精神衛(wèi)生領(lǐng)域[5]，此后精神衛(wèi)生社工人數(shù)逐年遞增，與精神衛(wèi)生醫(yī)生、精神衛(wèi)生專干、殘聯(lián)專干、社區(qū)民警共同構(gòu)成了精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系。北京市精神衛(wèi)生領(lǐng)域社工培訓(xùn)招募工作也已經(jīng)進行了4年，目前已有3批精神衛(wèi)生社工走向了工作崗位。但是由于沒有精神衛(wèi)生方面的工作經(jīng)驗、崗位沒有編制且社工與服務(wù)所在地存在文化本土化的問題，造成精神衛(wèi)生社會工作者這一群體連續(xù)工作時間短、流動性較大。目前我國精神康復(fù)社會工作的發(fā)展仍處起步階段，相關(guān)政策不完善，對醫(yī)務(wù)社工缺乏價值認同，未形成制度化工作模式[6]。另外由于資本的逐利性而精神衛(wèi)生成本高、回報低使得社會資本對社區(qū)精神衛(wèi)生的投入少，社會力量并沒有過多地關(guān)注精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展并對患者及其家庭給予相應(yīng)的捐助。目前社會組織舉辦的精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)機構(gòu)還比較少，精神衛(wèi)生志愿者提供的服務(wù)不能很好地滿足需求，這一領(lǐng)域社會關(guān)注度嚴重不足。

2.4 社會公眾及患者本人在參與精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)服務(wù)的困難

由于社會公眾對精神類疾病的了解程度不夠且受到媒體或者身邊極端個例的影響，導(dǎo)致對精神障礙患者這一類群體經(jīng)常抱有歧視性態(tài)度，對患者的接納度低。一項關(guān)于湖北省社區(qū)精神衛(wèi)生工作者對精神疾病患者的社會歧視現(xiàn)狀調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)精神衛(wèi)生工作者的精神衛(wèi)生相關(guān)知識相對匱乏，對精神障礙患者存在歧視性態(tài)度，但低于一般社會人群[7]，而社會歧視性態(tài)度往往會直接影響患者的病情康復(fù)，部分患者由于病恥感常年不出家門，逐漸脫離社會甚至喪失基本社交和生活的能力。

3 推動精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展建議

3.1 積極落實“放管服”，轉(zhuǎn)變政府職能

精神疾病給家庭造成了沉重的負擔(dān)，給家屬帶來了長期心理上的壓力，政府各部門雖積極履責(zé)試圖在保障患者權(quán)益和維護社會穩(wěn)定治安方面尋求平衡點，但總是難以應(yīng)付現(xiàn)實中復(fù)雜的情況。政府究竟應(yīng)該如何更好地服務(wù)社區(qū)精神障礙患者，使他們接受更有效、便捷的康復(fù)服務(wù)從而走向社會實現(xiàn)自己的價值，而又不至于對社會公共治安和公眾生命財產(chǎn)安全造成潛在的威脅是一個值得深入研究的問題。如果政府在承擔(dān)自己相應(yīng)責(zé)任的同時，能夠引進其他力量共同服務(wù)社區(qū)精神障礙患者，由管理型政府向服務(wù)型政府轉(zhuǎn)變，對于能夠服務(wù)精神障礙患者的社會資本進行減輕稅收和獎勵，對于各區(qū)開展的精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)服務(wù)項目進行評估和專項撥款，給走向基層的精神衛(wèi)生社工、在居/村委會工作的精神衛(wèi)生專干提升待遇并提供培訓(xùn)學(xué)習(xí)提升專業(yè)水平的機會和渠道，將更多治療精神疾病的藥物納入基本醫(yī)保目錄，或許可以使在社區(qū)康復(fù)的精神障礙患者獲得更豐富、精準的幫助。

3.2 明確居/村委會精神衛(wèi)生工作具體協(xié)助職責(zé)

居/村委會是精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)服務(wù)必不可少的一環(huán)，它直接連接基層，對患者及患者家庭了解最到位，給予的幫助也更及時。明確居/村委會的具體協(xié)助職責(zé)和精神衛(wèi)生專干的具體工作職責(zé)可以更好服務(wù)患者。但是應(yīng)該適當?shù)貫榫?村委會的工作人員減負，考慮居/村委會及其轄區(qū)內(nèi)的現(xiàn)實情況不做過分要求，合理地分配工作，同時暢通居/村委會與政府各部門如衛(wèi)生部門、民政部門、公安部門等的溝通渠道，暢通居/村委會與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的溝通渠道，使居/村委會做好患者和政府、醫(yī)療機構(gòu)之間的橋梁。

3.3 提高社會工作者專業(yè)服務(wù)能力，吸引社會福利性組織加入精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)服務(wù)

應(yīng)該加強精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)服務(wù)專業(yè)化建設(shè)，提高基層精神衛(wèi)生工作人員的工作能力，改變目前精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)服務(wù)能力薄弱的情況。加快培養(yǎng)能夠扎根基層，為患者及其家庭提供宣教、隨訪、指導(dǎo)用藥、心理援助、簡單應(yīng)急情況處理等專業(yè)服務(wù)的社會工作者，促進患者的全面康復(fù)?？梢詫W(xué)習(xí)英國培養(yǎng)專業(yè)的社工團隊，賦予社工更多治療和康復(fù)方面的權(quán)利。英國的精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)分為3級：第一級是基層服務(wù)，由社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)精神科護士、社會工作者提供；第二級以社區(qū)為基礎(chǔ)，包括社區(qū)精神健康中心、社區(qū)診療所和日間康復(fù)中心；第三級以醫(yī)院為基礎(chǔ)，由精神科病房、精神病院和日間醫(yī)院共同承擔(dān)[8]。上海市是精神衛(wèi)生領(lǐng)域較早開展分級診療的地區(qū)[9]，但是與北京市一樣僅僅停留在醫(yī)生到社區(qū)診療，沒有對社工在治療康復(fù)方面的作用有足夠的重視。關(guān)于社會組織和志愿者服務(wù)，《精神衛(wèi)生法》第十二條提到“各級人民政府和縣級以上人民政府有關(guān)部門應(yīng)當采取措施，鼓勵和支持組織、個人提供精神衛(wèi)生志愿服務(wù)，捐助精神衛(wèi)生事業(yè)，興建精神衛(wèi)生公益組織”，政府應(yīng)積極吸引社會福利性組織和志愿者團隊投入精神衛(wèi)生社區(qū)康復(fù)服務(wù)的事業(yè)中來，做好政策規(guī)劃深入落實。

3.4 轉(zhuǎn)變公眾對精神疾病的負面態(tài)度，引導(dǎo)患者走向社會

很多患者非常自卑，對外界的歧視感知很敏感，經(jīng)常遭受刺激會更容易犯病。應(yīng)該經(jīng)常向公眾普及精神衛(wèi)生知識，提高公眾對患者的接納度，為精神障礙患者融入社會創(chuàng)造良好的社區(qū)環(huán)境，盡量減少輿論和社會偏見對患者的負面影響。北京西城區(qū)的實踐已經(jīng)證明開展形式多樣、靈活多變的康復(fù)項目，比如春游、歌詠比賽、運動會、戶外采摘、超市采購等這種有組織的活動項目可以很好地幫助患者走出家門融入集體找回自信，從而穩(wěn)定病情使患者愿意敞開心扉與人交流。有效的社會支持可以增強個體應(yīng)對困境的能力[10]，對于患者我們不應(yīng)該放棄和隔離，而應(yīng)該尊重和引導(dǎo)。