■ 杜廣清 陳方煦 席家寧 楊 闊 李聰穎 公維軍 賈如冰 楊占江 李樹穎

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院（以下簡稱“北京康復(fù)醫(yī)院”）收到上級通報突發(fā)新冠肺炎疾病疫情后，藥學(xué)中心立即啟動應(yīng)急管理預(yù)案，召開中心緊急工作會議，要求抗病毒治療用藥品、消毒防護(hù)用品、應(yīng)急物資等適量增加庫存，落實(shí)應(yīng)急預(yù)案中藥品調(diào)劑組、藥品供應(yīng)管理組、康復(fù)藥學(xué)組（臨床藥學(xué)服務(wù)）、藥學(xué)研究組（培訓(xùn)、臨床實(shí)驗(yàn)、臨床研究）、質(zhì)量控制組等5個專業(yè)小組負(fù)責(zé)的工作，要求核心組全員通訊工具24小時保持暢通。新冠肺炎疫情突發(fā)，醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)生重大變化，甚至有可能長時間延續(xù)，而醫(yī)院臨床康復(fù)雙路徑管理，也給藥事應(yīng)急管理提出了新的任務(wù)要求。本文結(jié)合突發(fā)新冠肺炎疫情以來藥事應(yīng)急管理實(shí)踐，探討藥事應(yīng)急管理模式特點(diǎn)，為構(gòu)建新時期康復(fù)醫(yī)院藥事應(yīng)急管理體系提供參考。

1 藥學(xué)中心藥事應(yīng)急管理工作實(shí)踐

藥事應(yīng)急管理工作是醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)療工作的重要組成部分，北京康復(fù)醫(yī)院藥學(xué)中心重點(diǎn)從監(jiān)控藥品及物資供應(yīng)和管理、信息管理及細(xì)分藥學(xué)各專業(yè)小組工作等方面落實(shí)藥事應(yīng)急管理工作。

1.1 監(jiān)控藥品及物資

監(jiān)控工作包括保障供應(yīng)和管理2個方面。新冠肺炎疫情突發(fā)，如何保障供應(yīng)疫情相關(guān)重點(diǎn)藥品及物資并做好管理是藥事應(yīng)急管理的重點(diǎn)，保障供應(yīng)是基礎(chǔ)，管理是關(guān)鍵。

1.1.1 藥品及物資供應(yīng)保障。應(yīng)急藥事管理中的藥品保障工作[1]包括啟動預(yù)算緊急調(diào)整預(yù)案、急購藥流程、快速入出庫及在庫管理、強(qiáng)化退藥管理等方面。（1）藥品預(yù)算。藥品預(yù)算管理是醫(yī)院藥品采購的保障，藥學(xué)中心根據(jù)醫(yī)療工作需要，每年年底利用移動平均線法總額預(yù)算管理藥品費(fèi)[2]，既考慮藥品流通領(lǐng)域存在使用金額各月間不穩(wěn)定的特點(diǎn)，又考慮年度管理具備一定期限的特點(diǎn)，制定下一年藥品采購預(yù)算金額，上報醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理委員會討論通過后執(zhí)行。預(yù)算管理中有完備的緊急調(diào)整預(yù)案，即在應(yīng)急情況下，加強(qiáng)急購急救藥品、消毒藥品等影響應(yīng)急事件進(jìn)展的物資的緊急調(diào)撥。疫情發(fā)生后，啟動預(yù)算緊急調(diào)整預(yù)案以保障足額預(yù)算購買藥品。（2）采購藥品。常規(guī)藥品采購每周按《醫(yī)院常備藥品目錄》，在保障一定庫存的基礎(chǔ)上，結(jié)合動銷及各藥房的請領(lǐng)計(jì)劃，以“滿足臨床需要、平衡一品雙規(guī)”為原則，通過北京市藥品陽光采購網(wǎng)，同具有采購資質(zhì)的藥品批發(fā)企業(yè)購進(jìn)各種藥品。特殊情況下，受藥品價格、醫(yī)?；?、原料短缺出現(xiàn)缺貨、供貨不穩(wěn)定等現(xiàn)象影響，采購既要考慮藥品的品規(guī)及數(shù)量變化，也要結(jié)合突發(fā)流行性疾病等因素來調(diào)整。對用量異常波動的藥品要予以合理性分析，并匯報上級領(lǐng)導(dǎo)，視具體情況繼續(xù)采購或控制采購數(shù)量。本次應(yīng)對新冠肺炎疫情時，重點(diǎn)針對抗病毒藥物、急救藥品及消毒物資啟動了采購應(yīng)急管理，對有明確治療指征的目錄外藥品，按臨時購藥程序緊急購買，同時上報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案管理，待疫情控制后討論是否納入醫(yī)院常規(guī)藥品目錄。（3）入出庫及庫存藥品監(jiān)控。非應(yīng)急狀態(tài)時，入庫藥品按批號、效期遠(yuǎn)近及說明書要求，集中、分區(qū)儲存，做好效期管理及追蹤管理，根據(jù)“易變先出、近期先出”原則出庫，入出庫及在庫藥品以庫存周轉(zhuǎn)率為指標(biāo)進(jìn)行管理，其計(jì)算公式為：庫存周轉(zhuǎn)率＝當(dāng)月藥品銷售額÷當(dāng)月平均庫存金額。突發(fā)傳染疾病疫情應(yīng)急事件時，在加快藥品周轉(zhuǎn)，減少占用資金，少購、勤購、勤盤查外，增加入出庫及在庫藥品消毒工作，將區(qū)域消毒作為重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)。（4）退藥處理。在突發(fā)應(yīng)急事件時，加強(qiáng)退藥管理是用藥安全的一項(xiàng)重要工作?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第28條規(guī)定，“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”，故原則上藥品發(fā)出后不退不換，以保障藥品的用藥安全；僅在某些情況下，包括醫(yī)院患者因放棄治療、死亡或藥物不良反應(yīng)等需要退藥時才安排退藥。在突發(fā)衛(wèi)生事件時，發(fā)出的藥品需嚴(yán)格執(zhí)行這一規(guī)定。

1.1.2 特定工作管理。在新冠肺炎疫情期間，臨床對消毒用品及治療用急救藥品的需求較難把控，藥學(xué)中心采取如下措施：（1）應(yīng)急儲備。一方面，藥師調(diào)取全院各科室上季度的使用數(shù)量，摸底了解近期使用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；另一方面，由各臨床科室上報未來2周內(nèi)的需求量，預(yù)測應(yīng)急狀態(tài)下單品種科室需求量，進(jìn)而預(yù)測臨床科室需求。匯總結(jié)果顯示，上報的計(jì)劃需求數(shù)量高于去年全年的實(shí)際使用量，因此，備藥基數(shù)不能再按照臨床上報數(shù)量確定，合理統(tǒng)籌購買、規(guī)范疏導(dǎo)發(fā)放、科學(xué)正確使用成為應(yīng)急工作重點(diǎn)。在此應(yīng)急狀態(tài)下，消毒用品需求量預(yù)估，需醫(yī)院感染管理室協(xié)助開展，根據(jù)院感管理要求，結(jié)合需消毒面積、監(jiān)測位點(diǎn)、消毒時間間隔及消毒頻次綜合確定；而急救藥品預(yù)估需求則以關(guān)聯(lián)科室診療床位負(fù)荷量為基礎(chǔ)儲備。（2）特殊備藥。準(zhǔn)備馳援疫區(qū)備用藥品工作，由于醫(yī)院初次經(jīng)歷沒有經(jīng)驗(yàn)，故借鑒平時保障醫(yī)療工作的處理路徑，品規(guī)數(shù)量需根據(jù)醫(yī)務(wù)部下達(dá)的使用天數(shù)，結(jié)合藥品品規(guī)及包裝，再依據(jù)藥品限定日劑量（DDD）確定[3]。具體操作如下：首先，確定藥品基本目錄，一般包括免疫調(diào)節(jié)劑（增強(qiáng)機(jī)體免疫力）、感冒常規(guī)備藥、抗病毒藥、胃腸道疾患用藥（包括胃粘膜保護(hù)劑、胃腸動力藥、助消化藥、微生態(tài)制劑、解痙止痛藥、腸道感染用藥）、鎮(zhèn)靜催眠藥、止痛藥、五官科滴劑（滴眼液、耳鼻喉用藥）、外用漱口液、抗過敏藥及抗感染外用藥等，根據(jù)應(yīng)急事件性質(zhì)梳理需要的藥品類別。然后，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)藥品目錄確定具體品規(guī)。最后，依據(jù)使用天數(shù)及藥品DDD值確定數(shù)量。通過上述操作流程儲備疫情相關(guān)重點(diǎn)藥品及物資，基本做到有據(jù)可依，在之后疫情發(fā)生的1個月內(nèi)滿足了臨床需求。

1.2 信息監(jiān)控

疫情通報后，輿情范圍迅速擴(kuò)大，準(zhǔn)確傳達(dá)疫情信息及培訓(xùn)疾病相關(guān)知識、物資使用與儲備數(shù)量監(jiān)控、人員行蹤監(jiān)控等是藥事應(yīng)急管理信息監(jiān)控的重要內(nèi)容。信息管理的重要措施是監(jiān)控管理，具有時效性和準(zhǔn)確性要求。

1.2.1 疫情疾病應(yīng)知應(yīng)會培訓(xùn)。醫(yī)院組織開展防控新冠肺炎應(yīng)知應(yīng)會的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，細(xì)分上傳下達(dá)的信息并由專人負(fù)責(zé)管理。

1.2.2 物資監(jiān)控。監(jiān)控應(yīng)急物資及藥品是藥事應(yīng)急信息管理的重要工作。突發(fā)事件中因物資及藥品保障具有緊急性、不確定性、品種復(fù)雜及階段性等特點(diǎn)[4]，為確保監(jiān)測管理的時效性和準(zhǔn)確性，即需要多部門協(xié)調(diào)配合，又需要科學(xué)分解，逐級上報并層層把關(guān)。監(jiān)控具體藥品信息主要包括品種名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、進(jìn)貨數(shù)量、使用數(shù)量、庫存數(shù)量以及預(yù)計(jì)使用天數(shù)，應(yīng)急物資類別包括個人防護(hù)用品、消毒用品、治療藥品、檢測試劑、應(yīng)急設(shè)備等。其中，預(yù)計(jì)使用天數(shù)是物資監(jiān)控的重要指標(biāo)，消毒物資的預(yù)計(jì)使用天數(shù)是反映危重程度及緊急程度的重要指標(biāo)。預(yù)計(jì)使用天數(shù)計(jì)算時，藥品應(yīng)按每人常規(guī)使用量或以該藥品DDD值為準(zhǔn)，消毒用品以實(shí)際需求計(jì)算，以保障足夠庫存量并規(guī)范使用。實(shí)踐中，時效性方面，為便于日后統(tǒng)計(jì)、匯總、比較、分析，每日上報文件要在標(biāo)題后標(biāo)明日期，作為判斷上報文件先后的最簡單、直接的標(biāo)識；準(zhǔn)確性方面，為保證準(zhǔn)確、持續(xù)滿足各部門要求，需要做好科學(xué)分解、指定專人負(fù)責(zé)。

1.2.3 人員監(jiān)控。及時對在崗及非在崗人員的行蹤及健康開展監(jiān)控，也是監(jiān)測管理的重要內(nèi)容，需要做到每日流行病學(xué)監(jiān)測。

1.3 藥事專業(yè)小組工作

發(fā)生突發(fā)事件時，藥事管理工作服從醫(yī)療管理全局，各專業(yè)小組快速使用PDCA循環(huán)自查排查[5]。在既往藥事應(yīng)急管理專業(yè)分組[6-7]基礎(chǔ)上，藥學(xué)中心根據(jù)增加的工作任務(wù)性質(zhì)，進(jìn)一步調(diào)整了專業(yè)小組數(shù)量，細(xì)化分工并明確責(zé)任。應(yīng)急專業(yè)小組由原應(yīng)急預(yù)案的5個專業(yè)小組迅速調(diào)整人員組成為6個專業(yè)小組，包括藥品調(diào)劑組、藥品供應(yīng)管理組、康復(fù)藥學(xué)組（臨床的藥學(xué)服務(wù)）、藥學(xué)研究組（培訓(xùn)、臨床實(shí)驗(yàn)、臨床研究）、質(zhì)量控制組及信息宣傳報道組。藥學(xué)研究組、質(zhì)量控制組以及信息宣傳報道組的工作與信息化飛速發(fā)展、質(zhì)控閉環(huán)式循環(huán)管理緊密相關(guān)。6個專業(yè)小組歸口負(fù)責(zé)突發(fā)事件后的各項(xiàng)應(yīng)急藥學(xué)管理工作，全體藥師在中心主任領(lǐng)導(dǎo)下服從各專業(yè)組派遣，及時執(zhí)行疫情發(fā)生以來各項(xiàng)工作，制定應(yīng)對措施。除去既往已經(jīng)明確的應(yīng)急管理專業(yè)組的工作分擔(dān)，本次疫情突發(fā)，特別強(qiáng)調(diào)藥學(xué)中心組長應(yīng)變及統(tǒng)籌職責(zé)，包括（1）確認(rèn)醫(yī)院總體調(diào)撥與藥品相關(guān)物資的統(tǒng)籌統(tǒng)配，協(xié)調(diào)分配院內(nèi)各科室物資，審核緊急備藥品規(guī)及數(shù)量，對市場供應(yīng)有困難的藥品及消毒物資及時向上級匯報，爭取解決方案；（2）協(xié)助醫(yī)政部門制定、審核搶救及馳援醫(yī)療藥品目錄；（3）處理醫(yī)院及上級的指令，協(xié)調(diào)解決各醫(yī)療業(yè)務(wù)科室的其他需求；（4）統(tǒng)籌安排科室人員崗位協(xié)調(diào)及新增工作安排，及時處理藥學(xué)中心各專業(yè)小組的各項(xiàng)請示，任務(wù)分解、層層落實(shí)，專業(yè)小組各擔(dān)其職、各負(fù)其責(zé)。

2 康復(fù)醫(yī)院藥事應(yīng)急管理體系特點(diǎn)

藥事應(yīng)急管理是醫(yī)院藥事管理的重要組成部分，是建立醫(yī)院對突發(fā)事件[8]的藥事應(yīng)急預(yù)案和響應(yīng)機(jī)制。此次突發(fā)新冠肺炎疫情，既要保障康復(fù)患者治療路徑規(guī)范，又要做到在需要盡可能避免人群聚集、減少流動的情況下，仍能保障患者可以集中到康復(fù)診療中心，利用各種輔助器具在康復(fù)診室中進(jìn)行康復(fù)治療。在此情況下，以人員、藥品和主動服務(wù)為重點(diǎn)的藥事應(yīng)急精細(xì)化建設(shè)凸顯重要性。

2.1 打破常規(guī)，精細(xì)化管理

要求藥事管理者保持清醒的頭腦、機(jī)動靈活的現(xiàn)場應(yīng)變能力，有預(yù)見性地做好藥品和人力準(zhǔn)備；為防止工作脫節(jié)，各崗位重新細(xì)分工作、互相協(xié)作、全員參與崗位調(diào)整安排與調(diào)配，提高指揮效能，及時接受上級指令，發(fā)現(xiàn)問題，當(dāng)場解決；對來自各專業(yè)小組的緊急請示，及時做出明確答復(fù)。

2.2 對市場供應(yīng)有困難的藥品和消毒劑及時報告，制定可行性救援方案

制訂、審核突發(fā)疫情事件治療用藥目錄、急購搶救藥品目錄及馳援物資目錄，審核緊急備藥品種的劑型、數(shù)量等。藥品保障，尤其是針對性的治療藥品、急救藥品及消毒用品保障，是考驗(yàn)康復(fù)藥學(xué)中心緊急藥品供應(yīng)的重要指標(biāo)；常規(guī)保障，如醫(yī)院藥品供應(yīng)、保證藥品質(zhì)量、協(xié)助臨床合理使用藥品和管控藥品流動資金等是藥品科學(xué)管理的主要工作[9]。對突發(fā)疫情時的重點(diǎn)環(huán)節(jié)做好預(yù)案管理，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理是確保用藥安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。

2.3 康復(fù)藥學(xué)應(yīng)急服務(wù)模式由平時“同步＋事后”被動模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆虑埃健钡闹鲃幽Ｊ?/h3>

康復(fù)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)已由“以藥品為中心”的“保障藥品供應(yīng)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊呓】禐橹行摹钡摹翱祻?fù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式”。常態(tài)化的康復(fù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)[10]強(qiáng)調(diào)通過改善、代償、替代的途徑來激發(fā)患者功能，通過藥物整合在對癥治療的基礎(chǔ)上積極防治并發(fā)癥和治療基礎(chǔ)疾病開展藥物康復(fù)治療服務(wù)，是被動服務(wù)模式，以被動的事中和事后服務(wù)為重點(diǎn)。

突發(fā)疫情后，針對院內(nèi)大量住院患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)需求，為保障安全、合理用藥，應(yīng)急（非常時期）服務(wù)模式變?yōu)橹鲃拥氖轮泻褪虑胺?wù)，要主動聯(lián)系科室醫(yī)生，以遠(yuǎn)程審核為主，減少床旁；對院外患者，可以通過微信公眾號及藥學(xué)APP工具主動提供康復(fù)藥學(xué)居家遠(yuǎn)程藥學(xué)專業(yè)服務(wù)。

3 醫(yī)院藥事應(yīng)急管理實(shí)踐中存在的問題

藥學(xué)中心藥事應(yīng)急管理體系基于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理制度（試行）》制定，對突發(fā)公共衛(wèi)生安全事件具有一定的指導(dǎo)意義。但實(shí)踐中，基于自然災(zāi)害、食物中毒、傳染病暴發(fā)或者群體傷害等不同事件，出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施應(yīng)有所不同。此次應(yīng)對新冠肺炎疫情暴露出一些問題：（1）雖然已成立藥事應(yīng)急管理小組，但由于沒有專門的法律法規(guī)和規(guī)章制度明確對藥學(xué)人員的藥事應(yīng)急管理要求，沒有面對過實(shí)際情況，啟動預(yù)案后，落實(shí)預(yù)案工作較差，仍以被動執(zhí)行為主；且根據(jù)過去藥事應(yīng)急管理細(xì)分5個專業(yè)小組已不能適應(yīng)目前信息化時代突發(fā)疫情工作的需要。（2）在應(yīng)急藥品目錄方面，國內(nèi)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，只能根據(jù)事件性質(zhì)制定一些相關(guān)制度，但事件發(fā)生時由于其自身特點(diǎn)很難滿足需求。（3）物資捐贈缺乏規(guī)范的捐贈工作流程[11]。（4）應(yīng)急管理保障有缺陷。由于有太多的不確定性，而平時職工社會保險意識淡薄，一般只有國家保障的職工保障險種，除去一線醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)責(zé)險外，沒有投保其他社會保險，此時一線崗位工作人員心存憂慮，心理上難免出現(xiàn)畏難情緒。

4 應(yīng)對措施

在信息化手段全方位包圍人們生活的信息時代，應(yīng)對上述問題可采取以下措施：（1）增加信息宣傳專業(yè)小組，細(xì)化藥事應(yīng)急管理制度條款，增加應(yīng)急演練。在獲取疫情信息途徑便利及新聞爆炸式增長現(xiàn)狀下，專人負(fù)責(zé)信息上傳下達(dá)、專人負(fù)責(zé)培訓(xùn)應(yīng)知應(yīng)會是真實(shí)通報疫情、減少造成恐慌、穩(wěn)定醫(yī)療工作的有效措施；對醫(yī)院醫(yī)政及院感部門下發(fā)的制度、規(guī)范、規(guī)程，保證系統(tǒng)、規(guī)律地組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并留存學(xué)習(xí)影像資料，以保證應(yīng)知應(yīng)會全員培訓(xùn)。本著“檢驗(yàn)應(yīng)急預(yù)案、及時發(fā)現(xiàn)問題、持續(xù)改進(jìn)完善、提高應(yīng)急能力”的原則，定期組織突發(fā)事件應(yīng)急演練，增強(qiáng)藥師應(yīng)急意識，并對演練結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和評估，切實(shí)提高藥師隊(duì)伍的應(yīng)急處置能力[12]。（2）實(shí)施藥師全員臨床化建設(shè)，通過藥師與臨床科室一對一對接，緊密結(jié)合臨床，制定每個中心各專業(yè)疾病的應(yīng)急藥品目錄，做好統(tǒng)籌規(guī)劃，各負(fù)其職、各擔(dān)其責(zé)。（3）增加捐贈物資管理部分，按照閉環(huán)管理原則，全程可追溯。藥師可以參照麻精藥品管理實(shí)踐，準(zhǔn)確數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，科學(xué)合理分配，避免在調(diào)撥、運(yùn)輸、儲存、使用等環(huán)節(jié)出現(xiàn)人力、物力浪費(fèi)和違反審計(jì)規(guī)定的操作[13]。（4）增加投保社會保險，尤其是針對突發(fā)疾病事件的保險補(bǔ)充是穩(wěn)定醫(yī)療環(huán)境、減少恐慌、保障職業(yè)安全的可行措施[14]。