■ 王 霞 唐佳驥 曾 多 朱傳安 楊 瑤 如 婳 張 瑤

2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》，我國(guó)首次從中央層面提出以績(jī)效考核為抓手，加強(qiáng)對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院的管理，引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)功能定位[1]。2019年4月，國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于啟動(dòng)2019年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核有關(guān)工作的通知》，明確提出“全面推進(jìn)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，確?？?jī)效考核數(shù)據(jù)客觀真實(shí)可比”，對(duì)數(shù)據(jù)上傳的內(nèi)容、時(shí)間、質(zhì)量等方面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，并出臺(tái)了相關(guān)操作手冊(cè)[2]。2019年6月15日，按照北京市委市政府的部署，北京市正式實(shí)施醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革。此次改革是在北京市醫(yī)藥分開綜合改革的基礎(chǔ)上，取消醫(yī)用耗材加成，開展國(guó)家藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，實(shí)行京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)，規(guī)范調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，積極改善醫(yī)療服務(wù)，更好地促進(jìn)人民群眾健康[3]。

一系列改革的推出，旨在促進(jìn)醫(yī)院向內(nèi)涵、質(zhì)量、效率型轉(zhuǎn)變，尤其是三級(jí)公立醫(yī)院，必須加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理和成本控制，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，突出公益性，才能不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感，做到可持續(xù)發(fā)展。本文在深入分析研究國(guó)家績(jī)效考核指標(biāo)的基礎(chǔ)上，從北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院（TR醫(yī)院）績(jī)效管理的角度，對(duì)績(jī)效指標(biāo)精細(xì)化管理進(jìn)行實(shí)踐性探索。

1 TR醫(yī)院考核指標(biāo)體系重新設(shè)計(jì)及調(diào)整

根據(jù)國(guó)家對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院的核心要求，在績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)置中，有明確的績(jī)效管理重點(diǎn)：診療范圍與難度、收支結(jié)構(gòu)、費(fèi)用控制等。在TR醫(yī)院的績(jī)效管理實(shí)踐中，日常的月度、季度、年度績(jī)效考核中已經(jīng)納入了醫(yī)療管理、耗材管理、費(fèi)用控制、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行等績(jī)效指標(biāo)。結(jié)合國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核導(dǎo)向，對(duì)醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)及指標(biāo)再造。

日常的月度考核指標(biāo)體系中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力的考核，非手術(shù)科室參考病例組合指數(shù)，手術(shù)科室除了病例組合指數(shù)之外，還要考核三四級(jí)手術(shù)占比。在季度考核指標(biāo)體系中，以DRGs相關(guān)指標(biāo)為切入點(diǎn)，非手術(shù)科室考核高權(quán)重患者占比，手術(shù)科室考核四級(jí)手術(shù)占比，用以作為三級(jí)醫(yī)院功能定位的導(dǎo)向型指標(biāo)；在年度學(xué)科評(píng)價(jià)中，將病例組合指數(shù)、三四級(jí)手術(shù)占比納入學(xué)科評(píng)價(jià)指標(biāo)。同樣，在合理用藥、耗材管理、運(yùn)營(yíng)管理方面，分別在月度、季度、年度指標(biāo)中設(shè)立次例均藥品費(fèi)用、藥占比、藥品總額預(yù)算、耗占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比、住院收入占比等指標(biāo)，用以作為三級(jí)公立醫(yī)院的指標(biāo)導(dǎo)向（表1）。

表1 TR醫(yī)院績(jī)效考核體系

2 對(duì)績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行精細(xì)化管理

作為對(duì)上級(jí)考核的績(jī)效考核數(shù)據(jù)，一般以醫(yī)院為單位展示，但對(duì)于醫(yī)院科室內(nèi)部管理來說，還需要進(jìn)一步細(xì)化，以滿足醫(yī)院的日常管理需求。在對(duì)績(jī)效指標(biāo)精細(xì)化管理方面還需要進(jìn)一步分解，建立醫(yī)院數(shù)據(jù)倉庫。

2.1 系統(tǒng)互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

處在信息化時(shí)代，醫(yī)院內(nèi)保證各項(xiàng)工作正常開展離不開各種信息系統(tǒng)的支持。一般醫(yī)院有HIS、LIS/PACS等醫(yī)技系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、物流信息系統(tǒng)、科研管理系統(tǒng)等。醫(yī)院在信息系統(tǒng)建設(shè)方面對(duì)于大數(shù)據(jù)的要求越來越高，建立標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)的同時(shí)，推動(dòng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，打通院內(nèi)各個(gè)系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)壁壘，聯(lián)通底層數(shù)據(jù)庫，作為精細(xì)化管理的數(shù)據(jù)倉庫。

以電子病歷系統(tǒng)、病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)為主要數(shù)據(jù)來源，與HIS醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行聯(lián)通，通過數(shù)據(jù)源規(guī)范、數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)整理，將醫(yī)療數(shù)據(jù)、患者信息、收費(fèi)數(shù)據(jù)、醫(yī)師數(shù)據(jù)、耗材與藥品數(shù)據(jù)等進(jìn)行有效關(guān)聯(lián)，初步形成院內(nèi)數(shù)據(jù)倉庫，并可根據(jù)不同管理需求調(diào)用不同時(shí)期數(shù)據(jù)，滿足不同管理目的。

2.2 考核數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)為院-科-個(gè)人三級(jí)分層

在目前醫(yī)院績(jī)效考核體系中，考核對(duì)象是以科室為單位的績(jī)效考核單元。為盡量接近精細(xì)化管理，需要將指標(biāo)分解到個(gè)人。筆者認(rèn)為，只有實(shí)現(xiàn)對(duì)人員進(jìn)行考核，才能從根本上體現(xiàn)管理有效性。針對(duì)這種情況，從精細(xì)化管理的角度入手，在建立醫(yī)院數(shù)據(jù)倉庫的基礎(chǔ)上，對(duì)績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行逐級(jí)分解，將考核數(shù)據(jù)做到醫(yī)院-科室-醫(yī)師3個(gè)層級(jí)，建立以醫(yī)師為主線的橫向統(tǒng)計(jì)體系，將績(jī)效指標(biāo)直接落實(shí)到醫(yī)師個(gè)人，增強(qiáng)指標(biāo)的導(dǎo)向作用，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)的可計(jì)量、可分解、可綜合。醫(yī)師個(gè)人數(shù)據(jù)體現(xiàn)在工作量、DRG相關(guān)數(shù)據(jù)、費(fèi)用控制數(shù)據(jù)、耗材數(shù)據(jù)等方面（表2）。

表2 醫(yī)師層面的精細(xì)化指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

2.3 增加醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)耗材管理數(shù)據(jù)

隨著國(guó)家對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院考核的不斷加強(qiáng)和推進(jìn)，加之醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革的不斷深化，對(duì)醫(yī)院的考核數(shù)據(jù)要求不斷提高。在月度考核基礎(chǔ)上，針對(duì)醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革重點(diǎn)工作，對(duì)績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)合精細(xì)化管理要求，在耗材管理、費(fèi)用控制方面著重加強(qiáng)數(shù)據(jù)提取和分析。

在對(duì)科室耗材使用情況進(jìn)行分析時(shí)，設(shè)立科室例均費(fèi)用平均值、最大值、個(gè)人費(fèi)用指數(shù)等標(biāo)桿性數(shù)據(jù)，供科室進(jìn)行參考（表3）。

表3 耗材管控基本指標(biāo)設(shè)置

2.4 醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)個(gè)性化設(shè)置，實(shí)現(xiàn)科室對(duì)重點(diǎn)耗材監(jiān)測(cè)的定制

在耗材管理方面，除了直接到醫(yī)師個(gè)人耗材用量外，在醫(yī)院管理層面，從全部耗材、重點(diǎn)耗材、不可收費(fèi)耗材幾個(gè)方面提供院科兩級(jí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，為院科兩級(jí)耗材管理、醫(yī)院耗材點(diǎn)評(píng)提供數(shù)據(jù)支持。通過信息化手段將數(shù)據(jù)精細(xì)化統(tǒng)計(jì)，并逐級(jí)展現(xiàn)至各類耗材使用明細(xì)（表4）。

表4 耗材管理個(gè)性化監(jiān)控

3 初步實(shí)施效果

經(jīng)過醫(yī)院數(shù)據(jù)信息工作組對(duì)于醫(yī)院目前數(shù)據(jù)信息進(jìn)行挖掘、規(guī)范、整合，逐漸豐富了醫(yī)院數(shù)據(jù)倉庫，為管理提供了數(shù)據(jù)支持，提升了醫(yī)院整體效率。

以TR醫(yī)院為例，通過對(duì)改革以來3個(gè)月數(shù)據(jù)的追溯，截至2019年9月，回看醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革3個(gè)月來的數(shù)據(jù)，全院門診部分次均耗材費(fèi)用較改革前（2019年5月）的基準(zhǔn)值降低17.6%；住院部分的例均耗材費(fèi)用較改革前的基準(zhǔn)值降低19.8%（表5）。

表5 精細(xì)化管理前后效果對(duì)比(元)

4 討論與思考

4.1 系統(tǒng)開發(fā)，實(shí)踐先行

本研究在三級(jí)公立醫(yī)院考核和北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革背景下，通過大量實(shí)踐，初步實(shí)現(xiàn)建立可用于決策支持用的精細(xì)化管理數(shù)據(jù)倉庫。通過實(shí)踐總結(jié)，認(rèn)為要建立適合本醫(yī)院績(jī)效管理使用的信息系統(tǒng)，首先要實(shí)現(xiàn)具體的指標(biāo)體系設(shè)計(jì)以及前期成熟的半自動(dòng)化實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而后才能實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)開發(fā)，與開發(fā)人員高效溝通并轉(zhuǎn)化，而不是與開發(fā)人員進(jìn)行簡(jiǎn)單的管理理念的傳達(dá)，否則難以實(shí)現(xiàn)開發(fā)。

4.2 部門協(xié)作，口徑一致

有研究認(rèn)為，績(jī)效考核涉及管理的各方面內(nèi)容，要有醫(yī)院的統(tǒng)籌安排推動(dòng)，才能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)院各方資源，高效率、高質(zhì)量的展開績(jī)效系統(tǒng)在全院的應(yīng)用，真正達(dá)到醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、機(jī)關(guān)和后勤的考核方式既統(tǒng)一又獨(dú)立的理念[4]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)在多數(shù)情況下，醫(yī)院各個(gè)管理科室以及臨床科室之間都是“各自為戰(zhàn)”，而忽略了科室間管轄范圍的共性內(nèi)容，或者說是“公約數(shù)”內(nèi)容。在TR醫(yī)院的績(jī)效指標(biāo)精細(xì)化設(shè)計(jì)的初期，多部門多次共同討論如何設(shè)計(jì)指標(biāo)，即考慮數(shù)據(jù)的完整、全面又簡(jiǎn)潔和高效，一套指標(biāo)最大程度同時(shí)滿足各自部門的管理要求，數(shù)據(jù)對(duì)照均采用一致的標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到管理口徑一致，對(duì)臨床指導(dǎo)的同質(zhì)性。因此，在實(shí)施醫(yī)院績(jī)效精細(xì)化管理過程中，如果醫(yī)院能夠統(tǒng)籌安排，可以高效協(xié)調(diào)系統(tǒng)建設(shè)各方利益沖突，達(dá)到管理口徑同質(zhì)化，形成管理合力。

4.3 標(biāo)桿管理，導(dǎo)向清晰

本研究認(rèn)為，績(jī)效管理不僅僅要有明確的戰(zhàn)略目標(biāo)以及與之對(duì)應(yīng)的績(jī)效關(guān)鍵指標(biāo)[5]，同時(shí)也要有戰(zhàn)術(shù)手段完成戰(zhàn)略目標(biāo)。在TR醫(yī)院的精細(xì)化指標(biāo)探索過程中，特別關(guān)注標(biāo)桿管理的“明確、具體”作用。DRGs可以對(duì)不同醫(yī)院相同專業(yè)進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋克t(yī)院可以面向全省或全國(guó)選定最優(yōu)科室、診療組作為模板，有理有據(jù)地引導(dǎo)診療行為，也為標(biāo)桿設(shè)立提供了可靠依據(jù)[6]。結(jié)合DRGs工具，使科主任和臨床醫(yī)師明確知曉自身優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)的程度，找準(zhǔn)差距，不斷改進(jìn)，形成良好的競(jìng)爭(zhēng)心態(tài)與持續(xù)改進(jìn)的狀態(tài)。

4.4 溝通反饋，層層落實(shí)

績(jī)效溝通與反饋是提高績(jī)效考核機(jī)制效率的基礎(chǔ)，有助于提高工作效率與滿意度[7]?？?jī)效考核結(jié)果的反饋是績(jī)效考核的重要環(huán)節(jié)，績(jī)效考核能否達(dá)到預(yù)期目的，在很大程度上取決于績(jī)效反饋的實(shí)際效果，及時(shí)有效的溝通與反饋在員工績(jī)效考核和結(jié)果應(yīng)用中具有不可替代的作用。本研究充分認(rèn)識(shí)到績(jī)效管理的“反饋與改進(jìn)”兩個(gè)關(guān)鍵問題，數(shù)據(jù)倉庫的科室反饋界面均設(shè)計(jì)了問題反饋專欄，績(jī)效管理部門可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)臨床反饋，及時(shí)反應(yīng)，篩選合理建議，做到不斷改進(jìn)。

另外，本研究已將績(jī)效指標(biāo)的測(cè)算細(xì)化至科室、個(gè)人，查詢界面直觀。未來將進(jìn)一步探索績(jī)效到人的管理模式，將科室績(jī)效指標(biāo)的管理責(zé)任落實(shí)至科主任，關(guān)系科主任的業(yè)績(jī)考評(píng)、職位任免、個(gè)人及科室獎(jiǎng)金，個(gè)人績(jī)效指標(biāo)關(guān)系職稱晉升、業(yè)績(jī)考評(píng)和個(gè)人獎(jiǎng)金。