■ 朱小鳳 趙瑋琳 黃 萍 吳 艷 陳曉芳

隨著社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人民對健康需求日益增長。長期自由就醫(yī)習(xí)慣導(dǎo)致我國大型醫(yī)院“門庭若市”，基層醫(yī)療機構(gòu)“門可羅雀”，醫(yī)療資源利用的“倒金字塔”現(xiàn)象較為嚴(yán)重。2009年，新醫(yī)改明確提出要建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。2015年，國務(wù)院出臺《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，強調(diào)以強基層為重點，采取多種方式提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，引導(dǎo)形成規(guī)范合理就醫(yī)秩序，促進(jìn)分級診療模式的形成[1-2]。然而，患者的就診行為受一系列主、客觀因素的交叉影響[3-4]，政策的引導(dǎo)只會讓分級診療的就醫(yī)模式大多流于形式。因此，本研究以四川省不同區(qū)域的住院患者為對象，了解不同區(qū)域患者基層醫(yī)療服務(wù)利用現(xiàn)狀，探討其就診行為的影響因素，促進(jìn)分級診療模式的有序構(gòu)建。

1 對象與方法

1.1 對象

以四川省不同區(qū)域的住院患者為研究對象。采用多階段分層抽樣方法，將四川省21個地市州按人口密度（高、低）與人均GDP水平（高、中、低）分為6層，每層隨機抽取一個地市州，每個地市州隨機抽取3所醫(yī)療機構(gòu)，要求覆蓋三級醫(yī)療機構(gòu)、二級或縣級醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。根據(jù)樣本量的計算公式

其中置信水平α取9 5%（雙側(cè)），u=1.96；概率p根據(jù)四川省衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)2016年基層就診率估計取55.35%；設(shè)計效應(yīng)deff取值為5；相對誤差r=20%，d=20%×55.35%。根據(jù)以上參數(shù)取值，計算得到平均每層的樣本量約387人，同時考慮無應(yīng)答率為10%，計算得到每層最小樣本量為425人，樣本總量為2 550人。計劃每層調(diào)查450人，每所醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查150人，共計調(diào)查2 700人。實際收回有效問卷2 592份，有效率96%。

1.2 研究方法

通過查閱文獻(xiàn)、專家咨詢設(shè)計調(diào)查問卷，通過預(yù)調(diào)查對問卷進(jìn)行修訂及完善。問卷內(nèi)容包含：⑴患者基本情況；⑵對分級診療的認(rèn)知情況；⑶對基層醫(yī)療服務(wù)利用情況；⑷對醫(yī)保的認(rèn)知及利用情況等。

為保證調(diào)查質(zhì)量，調(diào)查開始前對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。闡述調(diào)查目的、問卷條目的含義，統(tǒng)一詢問的語氣和技巧，避免因調(diào)查人員的素質(zhì)不一和理解偏差對數(shù)據(jù)產(chǎn)生影響，確保收集資料的準(zhǔn)確性。所有調(diào)查員培訓(xùn)合格才能參與調(diào)查，每所醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查完成后，隨機抽取2%～3%的研究樣本進(jìn)行復(fù)查，以確保原始調(diào)查資料的可靠性。

1.3 統(tǒng)計分析方法

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)雙人雙錄入資料確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。運用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括描述性分析、單因素方差分析及卡方檢驗，多因素Logistic分析等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同區(qū)域住院患者基本情況

按照人口密度（高、低）及人均GDP水平（高、中、低），將調(diào)查地區(qū)分為6大區(qū)域：（1）高人口密度及高人均GDP水平（高高）；（2）高人口密度及中人均GDP水平（高中）；（3）高人口密度及低人均GDP水平（高低）；（4）低人口密度及高人均GDP水平（低高）；（5）低人口密度及中人均GDP水平（低中）；（6）低人口密度及低人均GDP水平（低低）。

本研究住院患者的平均年齡為52.5±16.3歲，家庭人均月收入1 687.8±2 585.6元。文化程度較低，74.9%的患者為中專及以下學(xué)歷水平；就業(yè)狀況較差，36.8%的患者處于失業(yè)或無業(yè)狀態(tài)；從事的職業(yè)中，主要以工人為主，其次為專業(yè)技術(shù)人員及農(nóng)業(yè)相關(guān)人員；各類醫(yī)療保險覆蓋率為98.3%。

不同區(qū)域患者的年齡(F=12.67，P＜0.001）、月收入（F=2.389，P=0.036）、性別、文化程度、就業(yè)情況、職業(yè)、醫(yī)保類型的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 不同區(qū)域住院患者對基層就診認(rèn)知及利用情況

被調(diào)查患者對分級診療第一環(huán)節(jié)“基層首診”的知曉率為38.0%，僅15.6%的患者知道“基層首診”的疾病目錄范圍；61.7%的患者知道醫(yī)保在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷起付線不同，65.5%的患者知道醫(yī)保在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例不同?；颊咴诨鶎俞t(yī)療機構(gòu)有固定醫(yī)務(wù)人員的比例為41.5%，67.4%的患者表示如果在基層有固定的醫(yī)務(wù)人員，患一般性疾?。ㄗ晕腋杏X不嚴(yán)重，病情輕）時愿意首先前往該醫(yī)療機構(gòu)就診。56.3%的患者在過去一年有基層就診的經(jīng)歷。

表1 不同區(qū)域住院患者的基本情況

結(jié)果顯示，不同區(qū)域的住院患者對基層首診及疾病目錄的認(rèn)知、對醫(yī)保在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷差異的認(rèn)知、在基層擁有固定醫(yī)務(wù)人員的比例，以及過去一年有關(guān)基層就診經(jīng)歷的患者比例分布均存在差異（表2）。

表2 不同區(qū)域住院患者的基層就診認(rèn)知及利用情況

2.3 不同區(qū)域住院患者選擇基層就診的影響因素比較

以是否有過基層就診作為應(yīng)變量，將年齡（1=“＜45歲”（對照組），2=“45～64歲”，3=“≥65歲”）、教育程度（以中專及以下文化程度為對照組）、有無醫(yī)保、是否知道基層首診、是否知道基層首診目錄、在基層有無固定醫(yī)生、自認(rèn)健康狀況（1=“好”（對照組），2=“一般”，3=“較差及差”）作為自變量，對不同區(qū)域分別進(jìn)行二分類logistic回歸分析，比較不同區(qū)域基層就診的影響因素（表3～8）。

結(jié)果顯示，不同區(qū)域的住院患者選擇基層就診的影響因素不同，但所有區(qū)域的住院患者在是否基層就診時都會受到“在基層是否有固定醫(yī)務(wù)人員”的影響，且影響程度較高，各區(qū)域的OR值分別為：2.842、3.638、2.332、2.837、1.898、2.454。

在雙高區(qū)域，年齡小，受教育程度高、自我感覺健康狀況好的住院患者，越傾向選擇基層就診；在高人口密度及低人均GDP區(qū)域，受教育程度高、知道基層就診疾病目錄的住院患者，更傾向選擇基層就診；在低人口密度，人均GDP處于高或中等水平的區(qū)域，自我感覺健康狀況好的住院患者，越傾向選擇基層就診；在雙低區(qū)域，受教育程度高、自我感覺健康狀況好的住院患者，越傾向選擇基層就診。

3 討論

本次研究范圍覆蓋四川省不同經(jīng)濟(jì)水平及人口密度的區(qū)域，研究對象來自不同區(qū)域的各級醫(yī)療機構(gòu)住院患者，具有范圍廣、層次多的特點，研究具有較好的代表性和可推廣性，能從一定層面反映四川省的情況。

表3 高人口密度及高人均GDP區(qū)域住院患者選擇基層就診的影響因素分析

表4 高人口密度及中人均GDP區(qū)域住院患者選擇基層就診的影響因素分析

表5 高人口密度及低人均GDP區(qū)域住院患者選擇基層就診的影響因素分析

表6 低人口密度及高人均GDP區(qū)域住院患者選擇基層就診的影響因素分析

表7 低人口密度及中人均GDP區(qū)域住院患者選擇基層就診的影響因素分析

表8 低人口密度及低人均GDP區(qū)域住院患者選擇基層就診的影響因素分析

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，四川省住院患者對“基層首診”的知曉率較低，為38.0%，且僅有15.6%的患者知道“基層首診”的疾病目錄范圍，說明目前分級診療相關(guān)政策的宣傳力度還有待加強，患者對基層首診的認(rèn)知不足，尤其是對基層首診疾病內(nèi)容的知曉程度處于一個低水平，這些都將成為患病時選擇基層就診的阻礙因素。67.4%的住院患者表示如果在基層有固定醫(yī)務(wù)人員，患一般性疾病時愿意首先前往該醫(yī)療機構(gòu)就診。然而目前在基層醫(yī)療機構(gòu)擁有固定醫(yī)務(wù)人員的患者比例較低，有待進(jìn)一步大幅度提高，這與在社區(qū)推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的理念異曲同工[5-6]。

本次調(diào)查中，住院患者對醫(yī)保在不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的報銷比例及報銷起付線不同的知曉率顯著高于對基層首診的知曉率，說明患者對與醫(yī)療費用密切相關(guān)的醫(yī)保政策的關(guān)注度高于其他衛(wèi)生政策。因此，衛(wèi)生行政部門應(yīng)聯(lián)合醫(yī)保部門探討如何充分發(fā)揮醫(yī)療保險這個經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)控作用[7-9]，科學(xué)制定能夠?qū)颊呔歪t(yī)行為產(chǎn)生影響的醫(yī)保政策，從而引導(dǎo)居民患病時能夠根據(jù)病情需要，做出更理性的就醫(yī)選擇，節(jié)約醫(yī)療資源，避免不必要的醫(yī)療費用開支，同時能起到緩解醫(yī)?；饓毫Φ淖饔肹10-11]。

研究結(jié)果顯示，不同區(qū)域的住院患者不僅在基本人口學(xué)特征方面（年齡、性別、人均月收入、文化程度、就業(yè)情況、職業(yè)、醫(yī)保類型），而且在對基層醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知及利用方面（對基層首診及疾病目錄的認(rèn)知、對醫(yī)保報銷差異的認(rèn)知、在基層擁有固定醫(yī)務(wù)人員的比例，基層就診經(jīng)歷的患者比例）均存在差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明區(qū)域因素（當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平及人口密度）是影響患者選擇基層醫(yī)療服務(wù)的重要因素，不同的區(qū)域應(yīng)因地制宜的制定適合自己區(qū)域的相關(guān)政策引導(dǎo)基層就診落到實處[12]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，不同區(qū)域的住院患者選擇基層就診的影響因素不同。唯一相同的是，所有區(qū)域的住院患者都會因在基層擁有固定的醫(yī)務(wù)人員增加選擇基層就診的可能性，影響程度最高的為人口密度高且人均GDP居中的區(qū)域，可達(dá)3.638倍；影響程度最低的為人口密度低及人均GDP居中的區(qū)域，為1.898倍?？梢姡诮?jīng)濟(jì)水平差別不大、醫(yī)療資源相當(dāng)?shù)那闆r下，人口密集區(qū)域的患者可利用的人均醫(yī)療資源較少，為節(jié)約時間，降低就醫(yī)難度，如果其在基層有固定醫(yī)務(wù)人員，則患一般疾病時選擇基層就診的可能性為人口稀疏區(qū)域的兩倍。從一定層面反映出在高人口密度的地區(qū)加大簽約家庭醫(yī)生的工作力度或固定社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的舉措，能夠起到更加顯著的提升基層首診的作用。

對自我健康狀況的認(rèn)知情況主要影響的區(qū)域為：高人口密度及高人均GDP區(qū)域、低人口密度及高人均GDP區(qū)域、低人口密度及中人均GDP區(qū)域以及低人口密度及低人均GDP區(qū)域。這4個區(qū)域的住院患者自我健康狀況感覺良好的時候，更傾向選擇基層就診，這顯然是符合基層首診的內(nèi)涵要求，其內(nèi)涵就是針對一些基礎(chǔ)情況較好患者的常見病與多發(fā)病的診治。受教育程度主要影響的區(qū)域為：高人口密度及高人均GDP區(qū)域、高人口密度及低人均GDP區(qū)域、低人口密度及低人均GDP區(qū)域。這3個區(qū)域的住院患者受教育程度處于大專/高中及以上水平時，更傾向選擇基層就診，且影響程度存在差異。這都為當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門進(jìn)行有針對性的宣傳引導(dǎo)提供了參考依據(jù)。

四川省住院患者的基層就診率有待進(jìn)一步提高，經(jīng)濟(jì)水平與人口密度不同的區(qū)域，影響患者基層就診的因素也不盡相同，各大區(qū)域衛(wèi)生行政部門應(yīng)聯(lián)合相關(guān)部門結(jié)合自身特點建立行之有效的引導(dǎo)機制，拉緊患者與基層醫(yī)療機構(gòu)之間的紐帶，增進(jìn)患者對基層醫(yī)務(wù)人員的信任感、依賴感，促進(jìn)基層就診切實落到實處。