李佳 天津市第一中心醫(yī)院財務(wù)處

在醫(yī)院改革逐漸深入背景下，傳統(tǒng)模式下實施的藥品加成已經(jīng)被取消，同時醫(yī)療器械在加價方面也有所限制，部分地區(qū)對這一措施全面取消，根據(jù)病種進(jìn)行付費(fèi)的政策出臺。因此醫(yī)院需在發(fā)展的同時進(jìn)行轉(zhuǎn)型，逐漸由規(guī)模擴(kuò)張型向著質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)療治療的提供，并且由粗放管理逐漸向精細(xì)化方向發(fā)展，實現(xiàn)服務(wù)效率的不斷提高。同時由注重發(fā)展建設(shè)逐漸向擴(kuò)大分配方向發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員整體待遇的不斷提升[1]。

一、DRG 支付方式主要內(nèi)涵

DRG 支付方式主要是將疾病診斷作為依據(jù)進(jìn)行分組，考慮病人年齡、住院天數(shù)、性別、病癥、臨床診斷、病情嚴(yán)重程度等多個方面，在分組病人基礎(chǔ)上，決定為醫(yī)院提供的補(bǔ)償，這種支付方式在運(yùn)用時體現(xiàn)出明顯先進(jìn)性[2]。實際上這種支付方式為醫(yī)保機(jī)構(gòu)針對疾病診斷分組制定實際付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院之間進(jìn)行結(jié)算創(chuàng)造良好條件，在對參保人進(jìn)行收治時，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會根據(jù)診斷分組實際付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用的支付，針對和標(biāo)準(zhǔn)超出的部分醫(yī)院需自行承擔(dān)，對于結(jié)余部分醫(yī)院可進(jìn)行留用。

二、DRG 支付方式改革對醫(yī)院成本核算產(chǎn)生的影響

就我國當(dāng)前社會發(fā)展現(xiàn)狀來講，醫(yī)保結(jié)算在模式上主要可以劃分為兩種，一種屬于預(yù)付制，一種屬于后付制，將醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的項目付費(fèi)作為結(jié)算時的基礎(chǔ)，以年度方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及的醫(yī)保藥品以及醫(yī)保費(fèi)用實際總額進(jìn)行核定，然后以月度方式向醫(yī)院賬戶當(dāng)中撥付，每個月都需和醫(yī)院結(jié)算具體醫(yī)療收入之間形成實際結(jié)算差額，如果撥付的總額高于年度上報費(fèi)用，可以對結(jié)余部分進(jìn)行留用，針對超額部分可以在進(jìn)行年終清算時按照一定比例由醫(yī)院承擔(dān)，對于藥品超額部分產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)院全部承擔(dān)。預(yù)付制實施的優(yōu)點在于結(jié)算便利、簡單，能夠?qū)崿F(xiàn)對費(fèi)用的有效控制，缺點在于制定總額時無法保證科學(xué)性與精確性[3]。當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院運(yùn)用根據(jù)服務(wù)項目進(jìn)行收費(fèi)的方式，部分醫(yī)院會運(yùn)用診療項目多開的形式進(jìn)行更多費(fèi)用的獲取，在此情況下會出現(xiàn)醫(yī)院費(fèi)用實際增長不合理問題。而DRG 支付方式與傳統(tǒng)模式相比，能對疾病診斷進(jìn)行分類，然后實現(xiàn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，進(jìn)而使醫(yī)院在對醫(yī)療資源進(jìn)行利用時凸顯標(biāo)準(zhǔn)化，并對醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范，保證臨床路徑在實施與制定時的合理性，在此情況下，不僅能夠使醫(yī)療質(zhì)量得到保證，也能運(yùn)用將患者實際住院時長減少的方式將醫(yī)療成本降低，進(jìn)而實現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的有效控制，這種方式的運(yùn)用能夠使醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)支付的費(fèi)用減少，將醫(yī)保機(jī)構(gòu)在開展管理工作時的難度降低，為醫(yī)療費(fèi)用的控制以及預(yù)測創(chuàng)造良好條件，進(jìn)而實現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量的有效評估。DRG 支付方式在運(yùn)用過程中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)能夠?qū)⒓膊≡\斷作為依據(jù)進(jìn)行分組，實現(xiàn)對病種價格實際標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)預(yù)測，借此對患者在醫(yī)療過程當(dāng)中需支付的費(fèi)用進(jìn)行確定。醫(yī)院在使醫(yī)療費(fèi)用處于標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)情況下，才能獲得較高經(jīng)濟(jì)效益，不然很容易出現(xiàn)虧損問題[4]。由此可見，這種支付方式的運(yùn)用能夠?qū)︶t(yī)院、病患、醫(yī)保機(jī)構(gòu)各利益進(jìn)行兼顧，保證醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的有效控制，同時促進(jìn)醫(yī)院整體管理水平的不斷提高，使醫(yī)院在發(fā)展中注重成本控制的強(qiáng)化，不斷對內(nèi)部管理優(yōu)化，保證信息系統(tǒng)在構(gòu)建時的完善性，促進(jìn)績效管理、經(jīng)濟(jì)管理實現(xiàn)深度應(yīng)用，對于成本管理也有更高要求提出。

三、主流病種實施的成本核算具體方式對比

在對主流病種進(jìn)行成本核算時，方式主要有以下幾種，其中主要為自上而下、自下而上和費(fèi)用成本方面的轉(zhuǎn)化。就自下而上來講，醫(yī)院需針對開展的醫(yī)療服務(wù)具體項目進(jìn)行成本核算，對病種相關(guān)收費(fèi)藥品、項目成本以及材料成本之間進(jìn)行疊加，這種方法在運(yùn)用時有著精細(xì)化要求，對于信息系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑的依賴性比較大，在此情況下開展的成本核算工作面臨較大工作量。自上而下方法在運(yùn)用時，需建立在科室全成本進(jìn)行核算時運(yùn)用二級分?jǐn)偡绞交A(chǔ)上，其中主要指診療過程當(dāng)中涉及的手術(shù)麻醉、不同類型的病房、治療服務(wù)、檢驗服務(wù)等。在此過程中需根據(jù)相關(guān)規(guī)則在病人當(dāng)中分?jǐn)?，具體實施時需對當(dāng)前核算成果以及流程制度進(jìn)行充分運(yùn)用。但是在分?jǐn)傔^程得以簡化的情況下，僅將成本作為切入點開展核算，在成本管理方面不具備參考價值[5]。就費(fèi)用成本轉(zhuǎn)化來講，需對服務(wù)單元進(jìn)行確定，然后針對服務(wù)單元產(chǎn)生的費(fèi)用以及其實際成本之間進(jìn)行比較，進(jìn)而對服務(wù)單元的產(chǎn)生具體成本費(fèi)用率進(jìn)行確定，將醫(yī)院當(dāng)中患者成本推出，然后將病種組當(dāng)中的服務(wù)單元涉及的費(fèi)用作為依據(jù)，將平均成本計算出。與自下而上以及自上而下的方法相比，費(fèi)用成本轉(zhuǎn)化在實施時具有易行以及簡單的特點，并且操作性較強(qiáng)。獲得的核算結(jié)果能夠促進(jìn)醫(yī)院當(dāng)中內(nèi)部管理的增強(qiáng)打下良好基礎(chǔ)，也能為根據(jù)病種進(jìn)行付費(fèi)改革提供有效參考。

四、DRG 支付方式病種成本核算的實現(xiàn)路徑

（一）注重信息化建設(shè)

通過信息化建設(shè)的實施，能夠?qū)?shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，將成本核算涉及的基礎(chǔ)內(nèi)容夯實，針對成本數(shù)據(jù)進(jìn)行收集時需獲得醫(yī)院當(dāng)中信息系統(tǒng)的支持，其中主要有LIS、EMR、RIS 等，這些系統(tǒng)之間需進(jìn)行有效結(jié)合，然后針對內(nèi)部業(yè)務(wù)構(gòu)成閉環(huán)，同時醫(yī)院應(yīng)注重建立OA 辦公平臺、設(shè)備管理、物資管理、財務(wù)管理相關(guān)系統(tǒng)之間的聯(lián)系，保證軟件系統(tǒng)之間具有兼容性，促進(jìn)數(shù)據(jù)口徑之間的統(tǒng)一，避免信息孤島問題的出現(xiàn)，在采集業(yè)務(wù)素具達(dá)到準(zhǔn)確、及時的情況下，各個環(huán)節(jié)在管控中涉及的盲點問題才能得到有效解決，保證成本數(shù)據(jù)在獲取時的準(zhǔn)確性與真實性，使DRG 病種進(jìn)行成本核算時獲得充分?jǐn)?shù)據(jù)支撐。在內(nèi)部信息系統(tǒng)被打通之后，應(yīng)將系統(tǒng)使用相關(guān)培訓(xùn)工作做好，在進(jìn)行數(shù)據(jù)采集時，需保證疾病相關(guān)分類編碼以及手術(shù)涉及的編碼在輸入時的準(zhǔn)確性，臨床醫(yī)生在對電子病例進(jìn)行輸入時應(yīng)保證完整性與規(guī)范性，詳細(xì)填寫診斷說明和并發(fā)癥，避免數(shù)據(jù)質(zhì)量受到影響[6]。因此醫(yī)院在發(fā)展中應(yīng)注重信息平臺建設(shè)，并針對病種方面的成本核算進(jìn)行培訓(xùn)。在醫(yī)療過程保證規(guī)范前提下才能使成本管理實施時更加標(biāo)準(zhǔn)化，為相關(guān)工作順利開展創(chuàng)造良好條件。

（二）注重臨床路徑管理

通過臨床路徑實際管理的加強(qiáng)，能夠?qū)υ\療過程進(jìn)行有效規(guī)范，為改變支付方式創(chuàng)造良好條件[6]。路徑管理屬于醫(yī)院將自身醫(yī)療質(zhì)量提高的重要方式，具體實施時，需推進(jìn)疾病診斷中涉及的治療、檢查等行為實施時的標(biāo)準(zhǔn)化。其主要目的在于通過臨床管理合理、科學(xué)的實施深入探索，對疾病診斷以及治療時的操作流程進(jìn)行改進(jìn)，實現(xiàn)對整體診療過程的有效規(guī)范，將服務(wù)項目與住院天數(shù)之間存在的差異性逐漸削弱，醫(yī)院當(dāng)中的醫(yī)療資源得到合理控制，將患者住院時間縮短，實現(xiàn)成本費(fèi)用的降低[7]。

（三）將預(yù)算管理和成本管理有效結(jié)合

在將預(yù)算管理和成本管理進(jìn)行有效結(jié)合過程中，應(yīng)注重績效考核相關(guān)機(jī)制的建立與完善，醫(yī)院在對預(yù)算管理進(jìn)行全面實施的基礎(chǔ)上，才能使正確運(yùn)行得到充分保證。預(yù)算管理在實施過程中，需和醫(yī)院長期規(guī)劃以及短期要求結(jié)合在一起，制定與之相對應(yīng)的資本預(yù)算和業(yè)務(wù)預(yù)算，并制定相應(yīng)監(jiān)督工作和分析工作，同時和成本管理結(jié)合在一起，進(jìn)而為醫(yī)院當(dāng)中實施的經(jīng)濟(jì)活動提供數(shù)據(jù)支撐以及參考依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提升[8]。醫(yī)院為了實現(xiàn)長遠(yuǎn)發(fā)展，在進(jìn)行DRG 支付方式改革的情況下，需針對考核機(jī)制進(jìn)行合理科學(xué)完善。在給予成本管理充分重視基礎(chǔ)上，才能使持續(xù)性發(fā)展得到保證。

五、結(jié)束語

總之，于DRG 支付方式改革實施背景下，醫(yī)院應(yīng)將標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑作為有效參考，針對成本開展合理核算，對醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范，借此實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)量與效率的提高，同時在此情況下，能夠防止醫(yī)療服務(wù)在提供時出現(xiàn)盲目與隨意問題。對臨床路徑相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格實施，能夠保證治療流程標(biāo)準(zhǔn)化，以標(biāo)準(zhǔn)化對行為規(guī)范化進(jìn)行推進(jìn)，保證醫(yī)院當(dāng)中在進(jìn)行成本核算時的高效進(jìn)行。在此支付模式作用下，能夠?qū)⑨t(yī)療支出當(dāng)中的不必要部分減少，將住院時長縮短，耗材支出減少，促進(jìn)醫(yī)療治療的提高。