文 王紅梅

本文主要通過對門店較常見的集合不足型雙眼視異常的案例進行分析，闡述近距離用眼產(chǎn)生視疲勞的常見原因和處理方法。

1 集合不足人群的癥狀與初步篩選

1.1 集合不足的癥狀

近距離工作視近物時，眼睛產(chǎn)生模糊、重影、復視感、聚焦困難、字體發(fā)生流動跳動；眼部有緊張感、牽拉感、眼球酸脹、眼周圍疼痛；無法集中注意力，患者希望盡量避免近距離閱讀。

1.2 集合不足的初步篩選

在問診中，患者自述有以下現(xiàn)象：雙眼視遠時，眼睛無明顯不適；視近時眼睛有疲勞感、困倦感、注意力不集中、復視、閱讀速度慢、看文字時而清楚時而模糊，閱讀時竄行等。

2 對集合不足人群檢查與診斷的依據(jù)

患者主觀驗光配鏡后，戴鏡視近時眼部存在明顯不適、視疲勞、注意力不集中等感覺，驗光復查后度數(shù)并無問題。此時根據(jù)患者主訴情況的描述，應懷疑患者可能存在雙眼視功能異常，應對其進行視功能檢查。

2.1 雙眼視功能數(shù)據(jù)檢查

融像Worth 4 dot檢查：可通過患者反應視標的位置關系，判斷其融像情況。

眼位檢查：常用檢查方法有遮蓋法、棱鏡分離法（Von Graefe法）和馬氏桿Maddox法。一般情況下最好使用棱鏡分離法，因為遮蓋法調(diào)節(jié)若不受控制，檢測結果將不可靠。Maddox法對環(huán)境要求高，必須在暗室中進行，且重復性比較低。而棱鏡分離法不僅可重復性比較高，而且檢測結果相對穩(wěn)定。

AC/A值：分梯度性AC/A和計算性AC/A。因受近感知性集合的影響，計算性AC/A比梯度性AC/A要大一些，所以一般采用梯度性AC/A進行分析。

融像性聚散（PFV、NFV）：在檢查時需先檢查完負融像性聚散，再檢查正融像性聚散，不可顛倒次序，因為正融像性聚散檢測時可能會誘發(fā)調(diào)節(jié)。

集合近點（NPC）：在測量過程中要觀察患者眼睛是否存在單眼抑制的情況，若存在，則抑制也是分裂點，要記錄其位置距離。

相對性調(diào)節(jié)：針對集合不足，主要分析判斷其負相對性調(diào)節(jié)，若大于+2.50D時應注意遠距離驗光時調(diào)節(jié)未完全放松、驗光結果負值過大的情況。

調(diào)節(jié)滯后：用動態(tài)檢影法更加客觀，要注意保證室內(nèi)正常照明，因為暗照明會影響調(diào)節(jié)反應。

調(diào)節(jié)靈敏度：采用球鏡反轉(zhuǎn)拍進行。

調(diào)節(jié)幅度：采用推近法或者負鏡法，一般選用推近法。因為在負鏡法中，隨著度數(shù)增加，患者看到的視標會越來越小，所以該方法測出來的結果相對偏低。

2.2 集合不足人群的診斷依據(jù)

融像正常為前提，看遠時眼位正位或存在輕度外隱斜，看近時存在更大外隱斜，一般大于遠距離眼位外隱斜6Δ以上；AC/A值偏低，正常值為3△/D～5△/D；集合近點NPC后退，大于6cm；正融像性聚散（40cm處PFV：17/21/11）模糊點減弱；調(diào)節(jié)靈敏度檢查時單、雙眼+2.00D鏡片均通過困難，單眼正常值11cmp，雙眼8cmp；NRA減弱，正常值為+2.50D。

2.3 集合不足分析診斷流程

問診→視力檢查并屈光矯正→雙眼視功能參數(shù)檢查→分析遠、近隱斜及其性質(zhì)→分析相應參數(shù)→確定雙眼視覺異常的種類→確定最終處理方案。

案例1：秦某，37歲，文員，主訴看電腦時間過長時眼睛會酸痛，滴眼藥水也無法緩解。經(jīng)專業(yè)人員檢查后結果如下：

屈光參數(shù)：舊鏡度數(shù)：

R：-4.50DS/-0.50DC×120°

L：-3.50DS/-1.75DC×150°

新配鏡處方度數(shù)：

R：-4.50DS/-0.50DC×120°

L：-3.50DS/-1.75DC×150°

PD：60mm，左右矯正視力均是1.0

Worth 4 dot：正常

5m檢查參數(shù)：

眼位：3△exo，BI：×/10/5，BO：19/21/10

40cm檢查參數(shù)：

眼位：16△exo，+1.00D

眼位：17△exo

AC/A值：1△/D，BI：12/22/10，BO：X/16/1。

調(diào)節(jié)幅度左右眼均是8D

FCC：+0.50D

正負相對調(diào)節(jié)：NRA +2.50D，PRA -3.00D

集合近點：12/14 cm

分析：患者主訴主要在近距離出現(xiàn)問題，屈光檢查度數(shù)并未發(fā)生變化，患者遠眼位正常，近用眼位遠大于遠用眼位，AC/A值偏低，且外隱斜對應的近用正融像性聚散的模糊點下降，不滿足2:1法則。調(diào)節(jié)參數(shù)均正常。綜合考慮，判斷該患者為集合不足。

案例2：張小姐，25歲，門店收銀員。以前從未戴過眼鏡，但最近幾個月感覺看遠看近模糊，尤其是看電腦和手機時更嚴重。懷疑自己存在近視散光，故前來檢查配鏡。

屈光檢查參數(shù)：

裸眼視力：

R：0.9

L：0.9

新配鏡處方度數(shù)：

R：+0.50DS/-0.50DC×175°

L：+0.25/-0.75DC×170°

PD：62mm，左右矯正視力均是1.0

Worth 4 dot：正常

5m檢查參數(shù)：

眼位：17△exo，BI：×/11/5，BO：7/8/5

40cm檢查參數(shù)：

眼位：21△exo，+1.00D

眼位：26△exo，BI：11/22/10，BO：×/15/5，

AC/A值：5△/D

調(diào)節(jié)幅度左右眼均是12.5D

FCC：+0.50D

正負相對調(diào)節(jié)：NRA：+1.50D，PRA：-3.00D

集合近點：6/8 cm

分析：雖然患者主訴看遠看近都模糊，但其屈光矯正度數(shù)較低，分析雙眼視功能參數(shù)，遠近眼位都有較大的外隱斜量，且其對應的遠近正融像性聚散的模糊點均降低，不滿足2:1法則。集合近點后退，但AC/A值正常，不屬于集合不足，判斷其屬于單純性外隱斜。

2.4 假性集合不足的診斷

伴隨著調(diào)節(jié)不足，單眼和雙眼調(diào)節(jié)靈敏度下降，負鏡通過困難，正融像性聚散（PFV）下降，同時伴隨調(diào)節(jié)幅度下降，而且附加正球鏡后，集合近點（NPC）有所改善。

案例3：周某，男，15歲，初中學生。主訴看書時眼疲勞，眼睛偶爾有燒灼感、流淚，這些癥狀在近距離閱讀十幾分鐘后出現(xiàn)。另外，近距離寫作業(yè)十幾分鐘后再看黑板上的字也會模糊，要過幾分鐘后才會慢慢變清楚，且這種情況在下午后最為嚴重。

屈光檢查參數(shù)：

舊鏡度數(shù)：

R：-3.25DS

L：-2.75DS/-0.75DC×150°

新配處方度數(shù)：

R：-3.25DS-0.50DC×60°

L：-3.00DS-0.75DC×135°

PD：59.5mm，左右矯正視力均是1.2

Worth 4 dot：正常

5m檢查參數(shù)：

眼位：5△exo,BI：×/9/4，BO：×/6/0

40cm檢查參數(shù)：

眼位：13△exo，+1.00D

眼位：14△exo，BI：12/22/10，BO：X/27/6

AC/A值：1△/D

調(diào)節(jié)幅度左右眼均是8.25D

FCC：+1.00D

正負相對調(diào)節(jié)：NRA：+2.25D，PRA：-1.50D

集合近點：8/10cm

單眼調(diào)節(jié)靈敏度：左右眼均是負鏡未通過

雙眼調(diào)節(jié)靈敏度：0cmp 負鏡未通過

分析：問診中，患者描述的主要癥狀都發(fā)生在近距離用眼時，遠距離眼位外隱斜量稍大，近距離眼位外隱斜更大，相對于近距離的正融像聚散的模糊點和近距離的水平眼位比較，不滿足Sheard’s 2:1法則，AC/A值偏小，集合近點后退，高度懷疑屬于集合不足。再看調(diào)節(jié)，正相對性調(diào)節(jié)值偏小，調(diào)節(jié)幅度下降，單眼雙眼的調(diào)節(jié)靈敏度均是負鏡通過困難，所以判斷該患者為調(diào)節(jié)不足引起的集合不足（假性集合不足），鏡片正鏡附加+1.00D后，集合近點改善。

3 集合不足的處理

3.1 屈光矯正

矯正顯著的近視，盡量全矯；低度數(shù)近視慎矯，謹防假性近視（調(diào)節(jié)過度）；遠視需注意矯正后帶來的外隱斜；其他全矯（散光等）。

3.2 視覺訓練

集合訓練是首選且有效的方法。有效的指標是指正相對性集合量增加和集合近點距離縮短，達到接近正常范圍。視覺訓練的方法有：Brock線、裂隙尺、推進訓練、鏡片排序、救生圈卡片。其中首選訓練方法為Brock線和推進法訓練。Brock訓練方法的步驟主要包括：將線的一端固定于1m以外眼的水平高度位置的物體上，另一端置于患者鼻端，距雙眼40cm和1m的線上結有不同顏色的彩珠?；颊吲浯鬟m宜的遠用矯正眼鏡，將距雙眼40cm的彩珠向患者移動，當視標出現(xiàn)復像時，囑患者努力避免復視，直到不能克服復視。開始訓練時首先注視距雙眼1m遠的彩珠，然后改為注視近彩珠，等到近彩珠清晰無復像，再改為注視遠彩珠，記為1次切換周期，切換20次為一組。推進法主要步驟包括：將壓舌板一端貼上0.6近視標?；颊吲浯鬟m宜的遠用矯正眼鏡，手持壓舌板目標沿眼的水平高度向雙眼慢慢移近，當視標出現(xiàn)復像時，囑患者努力避免復視，直至不能克服為1次，移動30次為一組。

3.3 集合不足的3個訓練階段

3.3.1 第一階段

與患者建立良好的相互信任關系，讓患者感覺到在訓練過程中雙眼所發(fā)生的改變，并能夠?qū)τ柧氉龀鱿鄳姆答?，建立自主性集合（Brock線、推進法、裂隙尺）正?；谙裥跃凵FV的范圍，正常化調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)刺激與調(diào)節(jié)放松（只是針對調(diào)節(jié)有問題的）。

3.3.2 第二階段

正?；撊谙裥跃凵FV的范圍，正?；谙裥跃凵FV的反應速度即其靈敏度，正?；撊谙裥跃凵FV的反應速度即其靈敏度。

3.3.3 第三階段

增進集合到開散的能力，增進隨著調(diào)節(jié)改變的聚散能力（配合球鏡反轉(zhuǎn)拍訓練）增進掃視過程中的聚散能力。

3.4 視覺訓練計劃

3個月的訓練計劃：使用聚散與調(diào)節(jié)的家庭訓練，每周3次，每次10～15分鐘，3個月后復查；接下來的6個月訓練計劃：使用同樣的儀器進行訓練，每周一次，每次10～15分鐘，6個月后復查。

長期計劃：患者每個月的第一天使用救生圈卡片進行訓練，自行評估是否可以按照預期值完成，如果可以完成，本月內(nèi)無需進行任何訓練；如果患者感覺到視力有所下降，則需要進行家庭訓練，直至雙眼視覺功能正常。此后，每年進行一次復查。

案例4：金某，男，36歲，白領，因舊眼鏡丟失重新配鏡。主訴平時看電腦、手機時間較久，但沒多久眼睛就會出現(xiàn)疲勞、酸脹等癥狀，滴用眼藥水后也無明顯改善。患者身體狀況良好，無特殊疾病用藥史。

屈光參數(shù)檢查：

舊鏡度數(shù)：

R：-4.25DS/-0.50DC×120°

遠矯正視力 1.0，近矯正視力1.0

L：-3.75DS/-1.00DC×140°

遠矯正視力 0.8，近矯正視力1.0

PD：68mm

新配鏡處方度數(shù)：

R：-4.25DS/-0.75DC×120°

L：-4.00DS/-0.75DC×140°

PD：68mm，左右矯正視力均為1.0

Worth 4 dot：正常

5m檢查參數(shù)：

眼位L：11△exo，BI：X/10/5，BO：8/22/0

40cm檢查參數(shù)：

眼位：25△exo，+1.00D

眼位：27△exo，BI：13/22/11，BO：16/18/1

AC/A值：2△/D

調(diào)節(jié)幅度右左眼均為6.25D

FCC：+0.75D

正負相對調(diào)節(jié)：NRA：+2.75D，PRA：-3.00D

集合近點：12cm 右眼抑制（右眼向外偏斜）

單眼調(diào)節(jié)靈敏度：

OD：8cmp

OS：8cmp

雙眼調(diào)節(jié)靈敏度：8cmp。

分析：從患者主訴中可以看出其看近時視疲勞明顯。此外，患者看遠距離水平眼位為11△exo，外隱斜量偏大，近距離水平眼位25△exo，外隱斜量更大，AC/A值：3△/D，偏小，集合近點12mm明顯退后，據(jù)此可判斷該患者屬于集合不足。同時考慮患者正負相對性調(diào)節(jié)都正常，調(diào)節(jié)幅度與調(diào)節(jié)滯后量也正常，所以屬于單純性集合不足。

處理方法：近視足矯（OD：-4.25DS/-0.75DC×120°=1.0，OS：-4.00DS/-0.75DC×140°=1.0，PD：68mm），配戴框架眼鏡；視覺訓練（主要方法）。

案例5：金女士，38歲，白領，一直配戴框架眼鏡，平?？词謾C、電腦時間較長，而看近5～10分鐘后就會出現(xiàn)視力模糊與視疲勞癥狀。患者主訴該癥狀兩年前就已出現(xiàn)。

屈光參數(shù)檢查：

舊鏡度數(shù)：

R：-5.00DS/-1.75DC×175°

L：-5.00DS/-1.75DC×165°

新配處方度數(shù)：

R：-6.00DS/-1.75DC×175°

L：-6.00DS/-2.00DC×165°

PD：66.5，左右矯正視力均為1.0

Worth 4 dot：正常

5m檢查參數(shù)：

眼位：1△exo，BI：×/7/4，BO：7/33/9

40cm檢查參數(shù)：

眼位：10△exo，+1.00D

眼位：12△exo，BI：6/18/10，BO：26/30/3

AC/A值：2△/D

調(diào)節(jié)幅度：右眼9D，左眼8.5D

FCC：+0.50D

正負相對調(diào)節(jié)：NRA：+2.25D，PRA：-2.50D

集合近點：11/12cm

分析：從患者主訴可看出患者的視疲勞主要表現(xiàn)為視近時，其遠距離眼位為1Δ外隱斜，屬于正常范圍，其近距離眼位為10Δ外隱斜，AC/A值偏小。此外，再比較近距離的正融像性聚散能力26/30/3，模糊點為近距離水平眼位的2倍以上，滿足Sheard’s 2:1法則，集合近點11mm后退明顯。其調(diào)節(jié)方面數(shù)據(jù)均屬正常，調(diào)節(jié)幅度也大于患者年齡該有的最小調(diào)節(jié)幅度，所以判斷該患者為集合不足。

處理方法：近視度數(shù)足矯（R：-6.00DS/-1.75DC×175°=1.0，L：-6.00DS/-2.00DC×165°=1.0，PD：66.5）；視覺訓練（主要方法）：第1～2周：Brock線訓練、鏡片排序法、救生圈卡片或者反轉(zhuǎn)拍BO方向 ；第3～4周：救生圈卡片、反轉(zhuǎn)拍BO方向（使用更加精細的圖片）；第5～6周：使用救生圈卡片進行階梯型訓練，BO方向不可變性紅綠圖片；第7～8周：裂隙尺訓練儀：先BO方向再BI方向，使用紅綠圖片進行階梯性訓練：BI方向；第8～9周：紅綠圖片配合紅綠反轉(zhuǎn)拍；第10～11周：救生圈卡伴隨翻轉(zhuǎn)與旋轉(zhuǎn)（接下來每周一次訓練10～15分鐘家庭訓練，維持6個月，而后每月一次維持訓練），通過訓練后，該患者癥狀明顯改善。

4 總結

集合不足是雙眼視覺功能異常中最常見的一種，最常見的癥狀就是近距離工作和閱讀時會產(chǎn)生眼部不適、復視、頭痛、視疲勞及視力模糊等癥狀，簡單的傳統(tǒng)驗配方法已無法改善其上述癥狀，因此需要進行相應的視覺訓練以改進融像聚散能力。當然，視覺訓練需要一定的時間和耐心，堅持按計劃訓練是保證視覺訓練成功的關鍵。通過有效的視覺訓練，就能實現(xiàn)近距離正相對會聚增加、集合近點減低，從而改善視疲勞癥狀。?