天津海濱人民醫(yī)院放射科 （天津 300280）

內(nèi)容提要： 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受環(huán)境污染、生活方式不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊?，我?guó)肺部疾病患者的發(fā)病數(shù)量逐年增加，不僅嚴(yán)重危害患者身心健康，也給患者家庭造成了較沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)該疾病的早期確診和治療具有重要意義，因此肺部疾病的篩查受到我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域高度重視。放射性檢查為我國(guó)臨床進(jìn)行疾病診斷的常用方法，也是我國(guó)臨床進(jìn)行肺部疾病篩查的常用方法，具體檢查方式包括X射線平片、CT等。X射線平片檢查操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，目前仍然是大范圍查體的首要選擇，但其分辨率低，各種胸部病變?cè)缙诼┰\率高，特別是在腫瘤的篩查方面，難以顯示磨玻璃結(jié)節(jié)、微小結(jié)節(jié)，不符合早診早治原則。CT與X射線平片均屬于X射線成像，胸部CT因斷層顯示、高密度分辨率，薄層重建等優(yōu)勢(shì)，提高了肺內(nèi)微小病變的診斷能力，但是一直以來，其較高的輻射劑量和價(jià)格，使其難以在大范圍查體推廣使用。近年來，低劑量螺旋CT以其較低的輻射劑量，對(duì)肺組織的分辨率無明顯降低等優(yōu)勢(shì)，逐步被肺癌早期篩查工作所認(rèn)可，文章為明確其在肺部疾病篩查中的應(yīng)用價(jià)值作一綜述。

螺旋CT與普通CT比較，具有圖像采集迅速、密度分辨率高的特點(diǎn)，現(xiàn)階段已成為醫(yī)學(xué)診斷的重要手段。但長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)CT檢查具有較高的輻射劑量，可能導(dǎo)致受檢者發(fā)生隨機(jī)效應(yīng)，危害受檢者身體健康[1]。此外，國(guó)外還有一部分研究發(fā)現(xiàn)，CT輻射劑量的增加可能增加受檢者發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)螺旋CT輻射存在的潛在危害，各國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域開始探索在保證成像質(zhì)量的前提下，降低螺旋CT的輻射劑量是否具有可行性。近年來，我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域已經(jīng)開展應(yīng)用CT低劑量成像技術(shù)，即低劑量螺旋CT，但關(guān)于該放射成像技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值尚存在爭(zhēng)議，尤其是在疾病篩查中的應(yīng)用。

1.低劑量螺旋CT的實(shí)現(xiàn)機(jī)制

CT檢查的成像過程可以總結(jié)為四個(gè)環(huán)節(jié)，第一個(gè)環(huán)節(jié)為射線發(fā)射環(huán)節(jié)，即球管發(fā)射X射線，第二個(gè)環(huán)節(jié)為射線接受環(huán)節(jié)，即X射線到達(dá)掃描體，第三個(gè)環(huán)節(jié)為射線轉(zhuǎn)換、傳輸環(huán)節(jié)，即探測(cè)器陣列接收、轉(zhuǎn)換并進(jìn)行傳輸?shù)倪^程，第四個(gè)環(huán)節(jié)為圖像重建環(huán)節(jié)，即使用圖像后處理技術(shù)對(duì)獲得的圖像資料進(jìn)行優(yōu)化的過程。無論何種放射檢查方式，均應(yīng)將在保證圖像資料質(zhì)量的前提下，最大程度地降低輻射劑量作為放射檢查的原則。在CT檢查中，上述原則的實(shí)現(xiàn)需要通過調(diào)整掃描參數(shù)或更改掃描方案實(shí)現(xiàn)。低劑量螺旋CT掃描的實(shí)現(xiàn)途徑主要為應(yīng)用迭代算法降低噪聲，使圖像資料質(zhì)量提高，減少放射劑量。

2.低劑量螺旋CT在肺部疾病篩查中的應(yīng)用

2.1 肺癌

肺癌為全球范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率增長(zhǎng)速度最快的惡性腫瘤疾病。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，近50年內(nèi)全球多個(gè)國(guó)家的肺癌發(fā)病率和病死率明顯增高。我國(guó)由于人口基數(shù)大，肺癌患者發(fā)病數(shù)量位居世界第一。雖然在過去幾十年內(nèi)，我國(guó)醫(yī)療水平不斷提高，醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，肺癌患者的預(yù)后已得到明顯改善，但由于肺癌的發(fā)病形勢(shì)仍不容樂觀，由肺癌造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失仍十分嚴(yán)重，現(xiàn)階段該疾病已成為導(dǎo)致國(guó)人身心健康水平降低的主要原因之一，實(shí)現(xiàn)該疾病的早期確診和治療具有重要意義。

近20年來，國(guó)外報(bào)道的應(yīng)用低劑量螺旋CT進(jìn)行肺部篩查的課題研究較多。美國(guó)一項(xiàng)課題研究應(yīng)用低劑量螺旋CT對(duì)53454名肺癌高危人群進(jìn)行肺部篩查，使得其中的肺癌患者早期確診率明顯提高，病死率降低20%。但歐洲進(jìn)行的同類研究中的陽(yáng)性結(jié)果并不明顯，分析原因可能與選取的樣本量較小有關(guān)。意大利研究學(xué)者針對(duì)該課題進(jìn)行大樣本研究，根據(jù)低劑量螺旋CT篩查結(jié)果對(duì)肺部疾病患者實(shí)施治療，結(jié)果顯示，肺癌患者的病死率降低11%。還有一些發(fā)達(dá)國(guó)家的課題研究發(fā)現(xiàn)，低劑量螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)的肺癌約為常規(guī)X射線胸片檢查的8倍。國(guó)內(nèi)應(yīng)用低劑量螺旋CT進(jìn)行肺部疾病篩查的時(shí)間較國(guó)外一些發(fā)達(dá)國(guó)家晚，但近年來發(fā)表的相關(guān)課題研究不斷增多，尤其是在肺癌篩查中的應(yīng)用。如2013年張勇等發(fā)表于《中華醫(yī)學(xué)雜志》的課題研究應(yīng)用低劑量螺旋CT對(duì)非2251名體檢人群進(jìn)行肺癌篩查，結(jié)果顯示肺癌高、中、低危組中的肺結(jié)節(jié)檢出率分別為8.8%、9.5%、10.1%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明低劑量螺旋CT適用于不同肺癌患病風(fēng)險(xiǎn)程度人群的肺癌篩查。

雖然近年來低劑量螺旋CT在肺癌篩查中的應(yīng)用日益廣泛，但也面臨著諸多挑戰(zhàn)，如過度診斷、假陽(yáng)性率高、檢查成本高等，未來仍需研究學(xué)者不斷探索，以實(shí)現(xiàn)肺癌低劑量螺旋CT篩查方法和技術(shù)的優(yōu)化，使該種成像技術(shù)能夠在真正意義上造福于肺癌患者。

2.2 肺部創(chuàng)傷

肺部創(chuàng)傷多由暴力事故所致，發(fā)生后當(dāng)患者體表無明顯創(chuàng)傷時(shí)較易造成忽視，導(dǎo)致延誤救治，很可能對(duì)患者生命健康造成威脅。因此，加強(qiáng)創(chuàng)傷入院患者的肺部創(chuàng)傷篩查也十分必要，而放射檢查無疑是首選篩查方式。查閱資料發(fā)現(xiàn)，雖然近年來我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域報(bào)道的關(guān)于低劑量螺旋CT在肺部創(chuàng)傷篩查中的應(yīng)用研究較少，但大部分研究所得結(jié)果表明低劑量螺旋CT能夠提高肺部創(chuàng)傷的早期確診率。如郭奎星[2]的研究探討低劑量螺旋CT在胸部外傷檢查中的應(yīng)用效果，對(duì)30例胸部外傷患者實(shí)施低劑量螺旋CT檢查和常規(guī)劑量螺旋CT檢查，結(jié)果顯示兩種輻射劑量檢查均未出現(xiàn)差級(jí)片，胸部骨折、胸腔積液、肺挫傷的檢出率比較均無明顯差異。由此得出，在胸部外傷檢查中應(yīng)用低劑量螺旋CT具有可行性。與此同時(shí)也有一部分研究發(fā)現(xiàn)，低劑量螺旋CT用于篩查肺部創(chuàng)傷，難以發(fā)現(xiàn)細(xì)微的屈曲骨折，故建議在應(yīng)用低劑量螺旋CT檢查時(shí)加強(qiáng)鑒別，必要時(shí)結(jié)合其他檢查方法的檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，以減少肺部創(chuàng)傷相關(guān)性損傷的漏診。

2.3 結(jié)核

我國(guó)是世界上22個(gè)結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，所以肺結(jié)核的防治工作一直是我國(guó)研究的熱點(diǎn)問題之一。肺結(jié)核的早期診斷尤為重要，CT相當(dāng)于普通X射線檢查，可提高肺結(jié)核的患者的診斷準(zhǔn)確率。CT檢查對(duì)結(jié)核增殖性病變、浸潤(rùn)性病變及條索、空洞、鈣化，低劑量螺旋CT未降低檢出率，特別是細(xì)微鈣化均能檢測(cè)。

2.4 矽肺

矽肺為塵肺中最常見的一種類型，也是塵肺中病情進(jìn)展最快、預(yù)后最差的一種類型。早期我國(guó)人群的矽肺發(fā)病率較低，但自改革開放以來，我國(guó)工業(yè)迅速發(fā)展，該疾病患者的發(fā)病數(shù)量明顯增加，使得該疾病的防治難度明顯增大。長(zhǎng)期以來放射性檢查方法一直為我國(guó)臨床篩查矽肺的首選方法，早期以X射線為主，近年來以CT為主。謝智峰等的研究評(píng)價(jià)低劑量螺旋CT在矽肺診斷中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示80mA螺旋CT掃描和120mA螺旋CT掃描的矽肺陰影密度、密集度及矽肺分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并根據(jù)研究結(jié)果得出20mA低劑量CT掃描可作為臨床篩查矽肺的常用方法。

2.5 其他肺部疾病

除肺癌、肺部創(chuàng)傷和矽肺比較典型的肺部疾病外，低劑量螺旋CT在其他肺部疾病的篩查中也有應(yīng)用。如汪黎明等[3]的研究將常規(guī)劑量掃描作為對(duì)照，評(píng)價(jià)低劑量螺旋CT掃描在慢性阻塞性肺疾病臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示兩種劑量檢查獲得的圖像資料質(zhì)量無明顯差異，低劑量組的敏感度為92%，高于常規(guī)劑量組的87%，特異度為80%，高于常規(guī)劑量組的57%。根據(jù)研究結(jié)果得出，低劑量螺旋CT診斷慢性阻塞性肺疾病的準(zhǔn)確性與常規(guī)劑量掃描較接近，但輻射劑量更低，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

3.低劑量CT可能的風(fēng)險(xiǎn)

CT是利用X射線的衰減性使人體的組織、器官產(chǎn)生不同的衰減射線投影，其本質(zhì)還是X射線，接受1次低劑量CT檢查相當(dāng)于接受15次X射線平片照射的劑量，大規(guī)模地使用在篩查中是否會(huì)增加受檢人群患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)一直存在爭(zhēng)議。本院自2012年開始，將50歲以上吸煙史超過20年的人群列為高危人群，2000人每年接受低劑量螺旋CT篩查，至今已經(jīng)7年，對(duì)這一人群，同時(shí)觀察甲狀腺及乳腺兩個(gè)對(duì)輻射敏感的腺體組織，并未發(fā)現(xiàn)乳腺癌和甲狀腺癌的集中發(fā)病。當(dāng)然，這依然需要大規(guī)模多中心合作的數(shù)據(jù)支持。

4.總結(jié)

總結(jié)全文內(nèi)容可知，CT雖然在疾病臨床診斷和篩查中發(fā)揮著重要作用，但其輻射性對(duì)受檢者健康造成的危害也受到高度關(guān)注。近年來，國(guó)內(nèi)已有較多課題研究所得結(jié)果證明低劑量螺旋CT在肺癌、肺部創(chuàng)傷等肺部疾病的篩查中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，表明降低CT掃描劑量具有可行性，但具體的實(shí)現(xiàn)方案還需要不斷調(diào)整和改進(jìn)，以確定低劑量CT最佳掃描方案。在未來一段時(shí)間內(nèi)，伴隨著各國(guó)研究學(xué)者對(duì)現(xiàn)代CT掃描技術(shù)的不斷開發(fā)，仍有較大潛力降低CT的輻射劑量，進(jìn)一步改善CT在疾病臨床診斷和篩查中的應(yīng)用價(jià)值。