嚴(yán)一微李正富杜羽吳德鴻王新昌范永升

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺?。╟onnective tissue disease-related interstitial lung disease，CTD-ILD）是間質(zhì)性肺病（interstitial lung disease，ILD）臨床常見(jiàn)的類型，常繼發(fā)于系統(tǒng)性硬化、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種彌漫性結(jié)締組織病。該病預(yù)后較差，致死率高，是威脅患者生命的主要原因之一。CTD-ILD常表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，伴肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、肌肉病變、食管功能障礙等，其肺部表現(xiàn)主要為活動(dòng)后氣促、呼吸困難、干咳、胸痛、咯血、胸膜病變、吸氣末爆裂音等，還可引起杵狀指、發(fā)熱、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等[1]。該病中醫(yī)歸屬“咳嗽”“喘證”“肺痿”“肺痹”等范疇，如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“風(fēng)寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣?！敝倬罢J(rèn)為肺痿是因熱在上焦，重亡津液而得?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》云：“熱在上焦，因咳為肺痿……或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液故得之……寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何……為肺痿之病?！爆F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)CTD-ILD也進(jìn)行了一定的研究，如上海龍華醫(yī)院陳湘君教授認(rèn)為“虛”“痰”“瘀”在CTD-ILD發(fā)病中起到了重要作用，并提出了益肺腎、化痰瘀、通肺絡(luò)的治療總則[2]。

范永升教授是首屆全國(guó)名中醫(yī)，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕免疫性疾病，本次研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法探索范教授治療CTD-ILD的用藥規(guī)律。本研究收集、整理了范教授門(mén)診治療的CTD-ILD患者的病歷資料，挖掘藥物之間、病證和藥物之間的相關(guān)性，豐富和優(yōu)化了基于名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的臨床遣方用藥規(guī)律，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ILD目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考2018年由美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（European Respiratory Society，ERS）、日本呼吸學(xué)會(huì)（Japanese Respiratory Society，JRS）和拉丁美洲胸科學(xué)會(huì)（Association of Latin American Thoracic，ALAT）聯(lián)合頒布的特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）診斷指南[3]?；颊咝柰瑫r(shí)診斷為結(jié)締組織疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎/皮肌炎和硬皮病等）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）有較完整的姓名、性別、年齡、癥狀、舌脈記載；（2）所選醫(yī)案的方藥均為口服方藥；（3）處方具有完整的中藥名稱及劑量資料；（4）ILD合并其他結(jié)締組織病，以ILD表現(xiàn)為主。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）醫(yī)案處方中無(wú)中藥記錄者；（2）中藥名稱或劑量不全者；（3）合并其他結(jié)締組織病，以其他結(jié)締組織病表現(xiàn)為主。

1.2 研究資料 本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于范永升教授自2018年1月1日至2018年12月31日在浙江中醫(yī)藥大學(xué)濱江中醫(yī)門(mén)診部、浙江名中醫(yī)館、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院名中醫(yī)館的門(mén)診醫(yī)案記錄，選取診斷屬“ILD”的患者66例（其中女性56例，男性10例），共201首方劑，收集的門(mén)診醫(yī)案資料包括患者姓名、性別、年齡、就診時(shí)間、診斷、癥狀、方藥、劑量等。

1.3 數(shù)據(jù)預(yù)處理 門(mén)診醫(yī)案中“臨床辨證”一欄包括癥狀、西醫(yī)指標(biāo)、舌象、脈象等，中西醫(yī)內(nèi)容混雜，記錄不規(guī)范，通過(guò)數(shù)據(jù)預(yù)處理，將原始資料中有缺陷或不完整的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并、簡(jiǎn)化后，輸入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）軟件。

1.3.1 癥狀預(yù)處理 癥狀描述以患者感受及醫(yī)師四診合參得出，通過(guò)范教授口述、筆者手抄記錄在案，存在口語(yǔ)化、異詞同義等現(xiàn)象，故采用以下處理原則進(jìn)行規(guī)范。

1.3.1.1 中醫(yī)類癥狀 即通過(guò)望聞問(wèn)切得出的四診摘要，參考中國(guó)醫(yī)藥科技出版社2015年版《中醫(yī)臨床常見(jiàn)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范》、人民衛(wèi)生出版社2002年版《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，剔除“時(shí)有”“偶有”“微”“略”等表示程度的詞語(yǔ)，剔除“膝關(guān)節(jié)”“左下肢”等表示部位的詞語(yǔ)，進(jìn)行預(yù)處理。如：體倦、乏力改為疲乏，結(jié)膜充血改為目赤，舌淡胖改為舌淡、舌胖大，偶有咳嗽改為咳嗽，膝關(guān)節(jié)酸楚改為關(guān)節(jié)酸，左下肢輕微水腫改為水腫等。

1.3.1.2 西醫(yī)類癥狀 如西藥服用、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，參考人民衛(wèi)生出版社2013年版《內(nèi)科學(xué)》《外科學(xué)》，對(duì)指標(biāo)統(tǒng)一忽略具體數(shù)值，以“陽(yáng)性”“偏高”“偏低”等詞語(yǔ)表示，進(jìn)行預(yù)處理，如抗核抗體陽(yáng)性、血沉偏高、補(bǔ)體（包括 C3、C4）偏低等。

1.3.1.3 病情變化的描述 對(duì)于醫(yī)案中表現(xiàn)病情穩(wěn)定與癥狀改善類詞語(yǔ)，皆統(tǒng)一為“諸證穩(wěn)定”“癥狀改善”（關(guān)節(jié)痛改善、脫發(fā)改善、外感改善等），以此作為臨床療效的體現(xiàn)。

1.3.2 中藥名稱預(yù)處理 同一味中藥在不同門(mén)診錄入時(shí)可能出現(xiàn)不同名稱，根據(jù)中國(guó)醫(yī)藥科技出版社2015年版《中華人民共和國(guó)藥典》，進(jìn)行藥物名稱預(yù)處理。部分藥物省略產(chǎn)地，如北細(xì)辛統(tǒng)一為細(xì)辛等；部分藥物保留產(chǎn)地，如藿香統(tǒng)一為廣藿香等；部分藥物省略炮制方法，如生薏苡仁、炒薏苡仁統(tǒng)一為薏苡仁等；部分藥物保留炮制方法，如炙甘草、蜜甘草統(tǒng)一為炙甘草，生甘草統(tǒng)一為甘草等；部分藥物2015版《中華人民共和國(guó)藥典》中未出現(xiàn)，但范教授常用，如穭豆衣、神曲等，故仍然保留。

1.3.3 治則治法預(yù)處理 治則治法基本按照范教授口述、筆者記錄的原則，將少數(shù)意思相近者合并，以防數(shù)據(jù)結(jié)果過(guò)于分散。如利濕、化濕統(tǒng)一為化濕，息風(fēng)、祛風(fēng)統(tǒng)一為祛風(fēng)等。

1.4 數(shù)據(jù)處理 數(shù)據(jù)處理分析采用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供的中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）軟件。

1.4.1 處方的錄入與核對(duì) 為減少錄入過(guò)程中出現(xiàn)的人為失誤，在錄入結(jié)束后，由雙人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的審核，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，以保障結(jié)果的可靠性。將資料篩選、數(shù)據(jù)處理后的醫(yī)案錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）軟件，通過(guò)“數(shù)據(jù)分析”模塊的“方劑分析”和“醫(yī)案分析”功能，對(duì)所錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行用藥規(guī)律的分析與挖掘。

1.4.2 數(shù)據(jù)的分析與挖掘 （1）提取數(shù)據(jù)源：在“西醫(yī)疾病”項(xiàng)目中輸入中文“間質(zhì)性肺病”，點(diǎn)擊查詢，提取出治療ILD的全部方劑。（2）頻次統(tǒng)計(jì)分析：點(diǎn)擊“組方分析”中的“頻次統(tǒng)計(jì)”，將提取方劑中所有藥物的使用頻次按從大到小的順序排序，并點(diǎn)擊“藥頻導(dǎo)出”將結(jié)果導(dǎo)出。（3）組方規(guī)律分析：點(diǎn)擊“組方分析”中的“組方規(guī)律”，設(shè)置支持度為50%，置信度為80%。支持度50%表示在所有藥物中同時(shí)出現(xiàn)藥物A和藥物B的概率為50%；置信度80%表示左邊藥物A出現(xiàn)時(shí)，右邊藥物B出現(xiàn)的概率為80%。

2 結(jié)果

2.1 用藥規(guī)律分析

2.1.1 中藥四氣使用頻次分析 對(duì)201首處方中的藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，共應(yīng)用中藥166味，使用總頻次2 779次。其中溫性藥物使用頻次最高，為1 030次（37.06%），熱性藥物使用頻次最低，為64次（2.30%）。見(jiàn)表1。

2.1.2 中藥五味使用頻次分析 甘味藥物使用頻次最高，為1 488次（53.54%），咸味藥物使用頻次最低，為105次（3.78%）。同一味藥可有一種或多種味，故五味總使用頻次大于2 779次（100%）。見(jiàn)表2。

表2 中藥五味使用頻次頻率表

2.1.3 中藥歸經(jīng)使用頻次分析 166味中藥中歸五臟經(jīng)藥物的使用頻次與歸六腑經(jīng)藥物的使用頻次之比為2.32:1。歸五臟經(jīng)的藥物中以歸肺經(jīng)的藥物最多，使用頻次為1 431次（51.49%），歸腎經(jīng)的藥物最少，使用頻次為528次（19.00%）；歸六腑經(jīng)的藥物中以歸胃經(jīng)的藥物最多，使用頻次為1 163次（41.85%），歸三焦經(jīng)的藥物最少，使用頻次為52次（1.87%）。見(jiàn)表3。

2.1.4 中藥使用頻次分析 166味中藥中使用頻次在50及以上的共21味，使用頻次在100以上的共5味，分別是茯苓、白術(shù)、桔梗、白芍、甘草。其中茯苓常用量為 15、30g，最小量為 12g，最大量為 30g；白術(shù)常用量為15、30g，最小量為 12g，最大量為 30g；桔梗常用量為5g，最小量為5g，最大量為10g；白芍常用量為 20、30g，最小量為 10g，最大量為 30g；甘草常用量多為9g，最小量為6g，最大量為15g。見(jiàn)表4。

表3 中藥歸經(jīng)使用頻次頻率表

表4 使用頻次超過(guò)50次的藥物

2.1.5 常用中藥組合使用頻次分析 兩味中藥組合使用頻次超過(guò)50次的共31對(duì)，使用頻次超過(guò)75次的共3對(duì)，分別是白術(shù)和茯苓、白芍和茯苓、白術(shù)和白芍。三味中藥組合使用頻次超過(guò)50次的共8對(duì)，居于前三位的分別是白術(shù)、白芍、茯苓，黃芪、白術(shù)、茯苓和黃芪、白芍、桂枝。見(jiàn)表5、6。

2.1.6 中藥組合用藥規(guī)則分析 兩味中藥組合支持度大于50%，置信度大于80%的共3對(duì)，分別是桂枝與黃芪、桂枝與白芍、桂枝與茯苓。三味中藥組合支持度大于50%，置信度大于80%的共13對(duì)。位于前三位的分別是白術(shù)、桂枝對(duì)茯苓；桂枝、茯苓對(duì)黃芪；桂枝、茯苓對(duì)白術(shù)。見(jiàn)表7和圖1。

2.2 癥狀規(guī)律分析 整理分析病案中的記錄提示，患者癥狀多為咳嗽、疲乏、關(guān)節(jié)痛、夜寐不安等，舌脈多為脈細(xì)、舌紅、苔薄等。見(jiàn)表8。另外，根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，癥狀改善出現(xiàn)頻次為34次，諸證穩(wěn)定出現(xiàn)頻次為11次。

2.3 治則治法規(guī)律分析 范教授臨證多以化濕、通絡(luò)、清熱、宣肺、益氣陰等為基本治法。見(jiàn)表9。

2.4 疾病分布規(guī)律分析 范教授臨證治療CTDILD，合并的結(jié)締組織病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病、皮肌炎、混合性結(jié)締組織病等。見(jiàn)表10。

3 討論

數(shù)據(jù)挖掘是從數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)隱藏知識(shí)的技術(shù)，通過(guò)歸納、推理、演繹，建立新的規(guī)律模式，達(dá)到輔助決策的目的。在中醫(yī)領(lǐng)域里，利用數(shù)據(jù)挖掘方法歸納總結(jié)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠減少跟師學(xué)習(xí)的主觀性和個(gè)體差異所帶來(lái)的誤差，使“經(jīng)驗(yàn)”由“知識(shí)”轉(zhuǎn)化成“證據(jù)”，促使循證診療和傳承的觀念得到實(shí)施與發(fā)展?，F(xiàn)從以下幾方面進(jìn)行具體分析。

表5 常用兩味中藥組合使用頻次

表6 常用三味中藥組合使用頻次

表7 常用中藥組合關(guān)聯(lián)度分析

圖1 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示（支持度50%，置信度80%）

表8 常見(jiàn)癥狀頻次分析

表9 常見(jiàn)治則治法頻率分析

表10 疾病分布規(guī)律分析

3.1 藥物性味歸經(jīng)分析 本研究對(duì)201首處方進(jìn)行分析后得出，溫性藥物、寒性藥物、平性藥物使用頻次明顯多于涼性藥物、熱性藥物；甘味藥物、苦味藥物、辛味藥物使用頻次明顯多于酸味藥物、咸味藥物。范教授認(rèn)為，本病性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)為寒濕、燥熱、痰濁、瘀血[4]，故本病的治療原則為宣肺降氣、扶正祛邪，多用辛溫藥發(fā)散風(fēng)寒，辛涼藥發(fā)散風(fēng)熱，苦寒藥清熱燥濕，甘溫藥補(bǔ)虛。

藥物歸經(jīng)分析提示，五臟歸經(jīng)中歸肺、脾經(jīng)的藥物明顯多于歸肝、心、腎經(jīng)者，六腑歸經(jīng)中歸胃經(jīng)藥物明顯多于歸膀胱、膽、大腸、小腸、三焦經(jīng)者?！端貑?wèn)·痿論篇》有云：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明?！标?yáng)明屬胃，受納水谷精微，化生氣血，濡養(yǎng)五臟六腑，故脾胃在治療痿證中有其獨(dú)特作用。脾屬土，肺屬金，脾為肺之母，肺為脾之子，脾與肺的母子關(guān)系決定了它們?cè)谏砩舷嗷プ饔?，在病理上相互影響，故有“母病及子”“子盜母氣”之說(shuō)。《醫(yī)方考》云：“東垣謂：脾胃一虛，肺氣先絕……”[5]然而應(yīng)當(dāng)指出，痿證之成，不獨(dú)脾胃病變，其他原因亦可致痿，因此臨證過(guò)程中應(yīng)注意辨證論治。脾胃為后天之本，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，若脾胃運(yùn)化失司，肺失所養(yǎng)，乃成肺痿，五臟歸經(jīng)中肺、脾經(jīng)藥物較多，虛則補(bǔ)其母，故寓有培土生金之意[6]。

3.2 藥物使用頻次分析 本研究發(fā)現(xiàn)使用頻次最多的藥物是茯苓，味甘淡，性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，功效為利水滲濕、健脾寧心。范教授臨證時(shí)將茯苓與白術(shù)、白芍配伍運(yùn)用較多，《醫(yī)宗金鑒》有言：“白術(shù)之苦燥，建立中土，而水有所制矣……茯苓之淡滲，佐白術(shù)以建土，制水之中有利水之道焉……而尤妙在芍藥之酸斂，加于制水、主水藥之中，一以瀉水，使子盜母虛，得免妄行之患；一以斂陽(yáng)，使歸根于陰，更無(wú)飛越之虞?！盵7]

使用頻次第二位的藥物白術(shù)，味甘苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)，功效為健脾益氣、燥濕利水、止汗、安胎。白術(shù)的主要化學(xué)成分為揮發(fā)油、內(nèi)酯類化合物和多糖[8]，這些化學(xué)成分具有調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)、修復(fù)胃腸道黏膜損傷、抗炎、抗腫瘤等作用[9]。白術(shù)多糖還能通過(guò)調(diào)節(jié)免疫器官、免疫細(xì)胞和免疫分子，多方面發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[10]。

使用頻次第三位的藥物桔梗，味苦，性辛，歸肺經(jīng)，功效為宣肺利咽、祛痰、排膿。范教授常將桔梗與甘草同用，即為仲景之桔梗湯?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治第十一》曰：“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯，重者可與桔梗湯?！辈捎媒酃ｉ_(kāi)肺利咽，甘草清熱解毒以治少陰客熱咽痛重者?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》曰：“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾涎腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之?！辈捎媒酃Ｐ戊钐蹬拍摚什萸鍩峤舛疽灾畏伟b[11]。可見(jiàn)桔梗開(kāi)宣肺氣之功效佳，且配伍生甘草以排膿解毒，配伍炙甘草以補(bǔ)土生金，一攻一補(bǔ)，隨癥加減。

使用頻次第四位的藥物白芍，味苦酸，性寒，歸肝、脾經(jīng)，功效為養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)。黃煌教授用柴歸湯（當(dāng)歸芍藥散加小柴胡湯）治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性肝病、干燥綜合征等，白芍用量為30～60g[12]，而范教授白芍常用量30g，正是不謀而合。白芍主要含有芍藥苷、白芍總苷等有效成分。白芍總苷屬于抗炎免疫調(diào)節(jié)劑，可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞，而T淋巴細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)和纖維化發(fā)生[13]。因此，白芍總苷可能是通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和纖維化產(chǎn)生發(fā)揮藥理作用[14]。

使用頻次第五位的藥物甘草，味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，功效為補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛、調(diào)和諸藥。范教授甘草常用量為9g，取其補(bǔ)中益氣、清熱解毒、祛痰止咳、和中緩急之功。范教授善于將甘草與茯苓、白術(shù)、白芍配伍應(yīng)用，寓有苓桂術(shù)甘湯之意?！蹲⒔鈧摗酚醒裕骸败蜍?、甘草之甘，益津液而和衛(wèi)?！盵15]《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》云：“茯苓為君，而益津和中，甘草為臣輔之?！盵16]原方用于溫中化飲、溫陽(yáng)利水，范教授處方時(shí)去桂枝、生姜辛散之品，取茯苓、甘草平補(bǔ)平瀉，治水而不傷水，為健脾利水之劑。耿艷艷等[17]發(fā)現(xiàn)甘草次酸衍生物TY501能減輕博萊霉素誘導(dǎo)的大鼠肺纖維化，可能的機(jī)制是通過(guò)阻斷轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）表達(dá)等抑制肺纖維化的發(fā)生，減輕肺纖維化癥狀。

3.3 常用藥物組合分析 在數(shù)據(jù)挖掘中，藥物組合使用頻次高，關(guān)聯(lián)度分析顯示高度關(guān)聯(lián)，表明此藥物組合常配伍使用。中藥的配伍使用，通過(guò)中藥間的相互作用，可以達(dá)到增效減毒的目的。本研究提示，茯苓、白術(shù)、桔梗、白芍、甘草、姜半夏、黃芪、佛手、炙甘草、桂枝、薏苡仁、黃芩等為高頻應(yīng)用藥物，進(jìn)一步從關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖、藥物組合頻次及關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，這些藥物寓含黃芪桂枝五物湯、苓桂術(shù)甘湯、芍藥甘草湯、桔梗湯等之意。范教授臨證時(shí)注重辨證論治，根據(jù)患者實(shí)際情況采用不同的治療方案，當(dāng)患者辨證為陽(yáng)虛寒凝，出現(xiàn)如雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)冷痛時(shí)，可用黃芪桂枝五物湯溫陽(yáng)散寒[18]；當(dāng)患者出現(xiàn)肺失宣肅的咳嗽、氣促時(shí)，善用桔梗湯宣利肺氣[19]。

兩味中藥組合支持度大于50%，置信度大于80%的共3對(duì)，分別是桂枝與黃芪、桂枝與白芍、桂枝與茯苓。三味中藥組合支持度大于50%，置信度大于80%且位于前三位的分別是白術(shù)、桂枝對(duì)茯苓，桂枝、茯苓對(duì)黃芪，桂枝、茯苓對(duì)白術(shù)。黃芪甘溫益氣，補(bǔ)在表之衛(wèi)氣；桂枝溫經(jīng)散寒，與黃芪配伍，益氣溫陽(yáng)、和血通經(jīng)，桂枝得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽(yáng)，黃芪得桂枝固表而不留邪。芍藥養(yǎng)血和營(yíng)以通痹，與桂枝配伍，調(diào)營(yíng)衛(wèi)而和表里[20]。此與肺痿的根本病機(jī)“少陽(yáng)三焦衰”[19]相對(duì)應(yīng)，少陽(yáng)三焦?jié)u而衰弱，導(dǎo)致脾胃功能逐漸衰弱，久之營(yíng)衛(wèi)氣血生成不足，筋骨肌肉失去氣血津液的濡養(yǎng)而衰弱；陰血虧虛，陰火漸旺，火熱之邪乘客肺金，肺之三焦腠理間質(zhì)受傷，肺失宣降，玄府不通，肺熱葉焦日久而成肺痿[19]。同時(shí)，結(jié)締組織病患者常出現(xiàn)陣發(fā)性四肢肢端發(fā)白、紫紺、潮紅，伴發(fā)冷、麻木、刺痛感，此屬氣虛血滯的“血痹”范疇，故用黃芪、桂枝、白芍益氣活血、溫陽(yáng)行痹[21]。然脾胃虛弱易受濕邪所困，肺為水之上源，易受外邪侵襲，故用茯苓健脾滲濕、祛痰化飲，白術(shù)補(bǔ)脾益氣、燥濕和中，配伍桂枝溫陽(yáng)化氣行水，滲利、溫化、運(yùn)脾并用，使水濕化而脾運(yùn)生[22]。

3.4 癥狀規(guī)律分析 癥狀規(guī)律分析提示，各類癥狀中咳嗽出現(xiàn)頻次最高，范教授喜用桔梗湯宣肺止咳。針對(duì)疲乏癥狀，范教授從“濕”“虛”兩方面考慮，濕困脾，脾氣虛，故生倦，常用茯苓、白術(shù)健脾利濕，黃芪益氣升陽(yáng)。針對(duì)關(guān)節(jié)痛癥狀，范教授常用附子、川烏溫陽(yáng)散寒以止痛，細(xì)辛、豨薟草、徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)濕以止痛，白芍、木瓜柔肝養(yǎng)陰以止痛。癥狀改善和諸證穩(wěn)定的頻次總和為45次，證明本研究中收錄的病案療效可觀。

3.5 治則治法分析 治則治法分析提示，最常使用的依次為化濕、通絡(luò)、清熱、宣肺、益氣陰等，可見(jiàn)范教授多從濕熱阻絡(luò)入手治療本病，肺熱葉焦，失于肅降，可見(jiàn)咳嗽、胸悶，治以清熱宣肺；濕阻困脾，可見(jiàn)疲乏、納呆，治以益氣化濕；熱阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛，治以清熱通絡(luò)；熱邪耗氣傷津，可見(jiàn)乏力、氣短、口干，治以益氣養(yǎng)陰。研究表明，益氣陰之法可使脾肺得以健運(yùn)，氣血化生得源[23]。

肺痿是一種慢性虛損性疾病，多見(jiàn)虛證，肺主水治節(jié)，肺病日久，治節(jié)失司，痰濁內(nèi)生。子病及母，肺虛及脾，脾虛則水谷精微無(wú)以化生，一方面臟腑失養(yǎng)，另一方面更生痰濕。通過(guò)對(duì)201首方劑的分析提示，范教授論治CTD-ILD的常用中藥中甘溫、苦寒藥物及歸肺、脾胃藥物使用頻次較多，使用頻次位居前5位的藥物分別是茯苓、白術(shù)、桔梗、白芍、甘草。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，故用茯苓、白術(shù)、甘草以健脾，桔梗、蘆根、百部以宣肺化痰。清代尤在涇[24]在《金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病》中云：“痿者萎也，如草木之枯萎不榮，為津爍而肺焦也。”肺痿久病則虛熱灼陰，故需用白芍清熱益陰，黃芪益氣。

綜上所述，本研究基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件對(duì)范永升教授治療CTD-ILD的用藥規(guī)律進(jìn)行了挖掘分析，該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，證候各異，臨床用藥種類多且分散，以往通過(guò)單純跟師學(xué)習(xí)的方法總結(jié)用藥規(guī)律和特點(diǎn)較為困難，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘方法，可以更直接地學(xué)習(xí)和體會(huì)范教授的用藥經(jīng)驗(yàn)，有利于名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的傳承。但本研究經(jīng)數(shù)據(jù)挖掘所獲的結(jié)果，尚有待進(jìn)一步分析及臨床驗(yàn)證。