黎志洲 張旺明 黎華清 王天榮 蔡慧

顱腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury，TBI）是常見的神經(jīng)外科疾病，近年來發(fā)病率逐年升高，僅次于四肢損傷。由于患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷且存在不同程度的繼發(fā)性腦損傷，因此該病致殘率和病死率較高，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。TBI多因外在暴露所致，多數(shù)患者伴隨不同程度的腦組織腫脹和受損，顱內(nèi)壓急劇升高，且伴有腦血管痙攣狹窄，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦血管閉塞，造成腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損或腦血液灌注不足繼而出現(xiàn)腦充血，病情加重，增加了死亡率，因此對于TBI患者治療的關(guān)鍵在于有效控制顱內(nèi)壓，及時(shí)緩解腦血管痙攣，改善腦組織血流狀況[2]。臨床中對TBI患者加強(qiáng)顱內(nèi)壓和腦組織血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，是積極緩解顱內(nèi)壓力，解決引起顱內(nèi)壓增高，幫助患者轉(zhuǎn)危為安的重要措施[3]。本研究就顱內(nèi)壓相關(guān)參數(shù)對TBI患者生存狀況的影響進(jìn)行探究，以期能改善患者生存狀況，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析新興縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年6月至2018年6月收治的62例TBI患者的臨床資料，依據(jù)患者出院時(shí)的GOS評分將其分為預(yù)后不良組（死亡、GOSⅠ～Ⅱ級）與預(yù)后良好組（GOSⅢ～Ⅳ級）。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確頭顱外傷史者；（2）經(jīng)臨床檢查確診為TBI患者；（3）GCS評分為4～12分者；（4）發(fā)病時(shí)間短，CT檢查結(jié)果提示病情可能進(jìn)展者；（5）入院后即可行開顱手術(shù)治療者；（6）順利完成臨床各項(xiàng)治療者；（7）臨床資料和隨訪資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能障礙者；（2）非TBI患者；（3）合并其他部位復(fù)合傷者；（4）合并血液病、高血壓、糖尿病等慢性疾病者；（5）合并惡性腫瘤者；（6）合并凝血功能障礙者；（7）預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月者；（8）臨床資料不完整或中途失訪者。

三、方法

比較2組患者術(shù)后24 h內(nèi)顱內(nèi)壓、腦組織氧分壓、腦灌注壓和血流動(dòng)力學(xué)情況。（1）顱內(nèi)壓：術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)采用光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀（HP公司，美國）行顱內(nèi)壓監(jiān)測。入院后每隔1 h行顱內(nèi)壓監(jiān)測，以雙眼受到光線刺激后潛伏期均值為該波的潛伏期，依據(jù)電位疊加原理，將多次檢測數(shù)值相疊加獲得顱內(nèi)壓值，計(jì)算得到平均無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測值；（2）腦組織氧分壓：術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)采用腦組織氧分壓檢測系統(tǒng)（GMS公司，德國）行腦氧分壓水平監(jiān)測，其氧分壓探針是一種Clark型微電極。盡量選擇正常的腦區(qū)，一般左額相當(dāng)于側(cè)腦室前角穿刺部位置入電極，直接入腦白質(zhì)，深度34 mm（從腦膜到探針頂端距離），計(jì)算機(jī)每隔15 s自動(dòng)記錄1次半球腦組織氧分壓值；（3）平均動(dòng)脈血壓：采用心電血壓監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（HP公司，美國）行平均動(dòng)脈血壓監(jiān)測，輸入部分采集血液中的壓力波動(dòng)并轉(zhuǎn)換為電信號(hào)，換能器將電信號(hào)放大，推動(dòng)下一級的顯示裝置，以描記筆顯示輸出部分，直接繪出波動(dòng)波形，記錄動(dòng)脈血壓；（4）血流動(dòng)力學(xué)：采用經(jīng)顱多普勒儀（上海德安公司）行腦血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，探頭功率為2 MHz，深度為45～70 mm，檢查時(shí)，患者采取平臥位，經(jīng)顳窗對所有研究對象雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈進(jìn)行探查，指標(biāo)包括收縮期血流速度（systolic blood flow velocity，Vs）、平均血流速度（mean blood flow velocity，Vm）和舒張期末血流速度（end-diastolic blood flow velocity，Vd）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，年齡、受傷送治時(shí)間、GCS評分、顱內(nèi)壓、腦組織氧分壓、腦灌注壓、血流動(dòng)力學(xué)等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別、致傷原因等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；各顱內(nèi)壓相關(guān)參數(shù)與不良預(yù)后相關(guān)性行Spearman秩相關(guān)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者的一般資料比較

本組62例患者中，預(yù)后良好組37例，預(yù)后不良組25例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 2組患者的一般資料比較

二、2組患者24 h內(nèi)的顱內(nèi)壓相關(guān)參數(shù)比較

2組患者24 h內(nèi)的顱內(nèi)壓、腦組織氧分壓、腦灌注壓以及血流動(dòng)力學(xué)水平比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中預(yù)后良好組患者的顱內(nèi)壓、腦組織氧分壓水平低于預(yù)后不良組，腦灌注壓、Vs、Vm、Vd水平均高于預(yù)后不良組患者（表2）。

表2 2組患者24 h內(nèi)的顱內(nèi)壓相關(guān)參數(shù)比較

三、顱內(nèi)壓相關(guān)參數(shù)與TBI患者不良預(yù)后的相關(guān)性分析

TBI患者顱內(nèi)壓和腦組織氧分壓水平與不良預(yù)后呈正相關(guān)（r=0.618，P=0.000；r=0.514，P=0.000），腦灌注壓水平、Vs、Vm和Vd與不良預(yù)后呈負(fù)相關(guān)（r=-0.571，P=0.000；r=-0.562，P=0.000；r=-0.501，P=0.000；r=-0.575，P=0.000）。

討 論

近年來隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，因交通事故、自然災(zāi)害、墜落傷、建筑損傷、人為傷害等因素而致的TBI發(fā)病率逐年升高，TBI的病理機(jī)制主要為腦內(nèi)水腫或血腫引起的顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而影響腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，造成顱內(nèi)微循環(huán)障礙和腦組織缺氧缺血，促使神經(jīng)細(xì)胞凋亡，具有較高的致殘率和病死率[4,5]。顱內(nèi)壓的變化直接參與了腦組織損傷的過程和治療，臨床中加強(qiáng)對顱內(nèi)壓的監(jiān)測不僅能夠有效地反映腦灌注壓的變化情況，也能夠較好地調(diào)整和控制腦血流量[6]。同時(shí)臨床中部分患者也表現(xiàn)出顱內(nèi)壓正常但腦缺血的癥狀，因此也需要加強(qiáng)對患者的腦氧分壓監(jiān)測[7]。本研究比較了2組患者術(shù)后24 h內(nèi)顱內(nèi)壓、腦組織氧分壓、腦灌注壓和血流動(dòng)力學(xué)情況，以及對顱內(nèi)壓相關(guān)參數(shù)與不良預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行分析，以期能為后期臨床治療提供參考。

本文研究結(jié)果顯示，隨著患者顱內(nèi)壓水平和腦組織氧分壓的升高、腦灌注壓的降低，TBI患者預(yù)后良好率逐漸降低。持續(xù)升高的顱內(nèi)壓會(huì)導(dǎo)致TBI患者腦內(nèi)組織缺氧缺血，隨著缺氧缺血持續(xù)時(shí)間的增長，細(xì)胞凋亡數(shù)量逐漸增多，此時(shí)腦損傷可逆性減小，致殘率和病死率增高[8]。有研究認(rèn)為，臨床中對于顱內(nèi)壓≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者應(yīng)當(dāng)積極給予降顱內(nèi)壓處理，以便最大限度地改善腦組織的氧供和血供，減少腦損傷，改善預(yù)后[9]。正常人的大腦具有一定的生理調(diào)節(jié)能力，為保證腦內(nèi)各個(gè)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，可對代謝、壓力、黏度等進(jìn)行一定范圍的自動(dòng)調(diào)節(jié)，患者發(fā)生TBI后，腦內(nèi)血管所具有的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力減弱，血流灌注受到影響，腦組織缺氧缺血而致神經(jīng)損傷，降低了患者的生存率[10,11]。腦灌注壓增高可幫助促進(jìn)腦血流再灌注，改善組織缺氧和缺血的狀態(tài)，促進(jìn)損傷神經(jīng)元的修復(fù)，改善腦組織微環(huán)境，恢復(fù)受損神經(jīng)功能，降低致殘率，提高生存率，改善生活質(zhì)量[12,13]。本研究中通過超聲波多普勒效應(yīng)對TBI患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果顯示預(yù)后良好組患者的Vs、Vm和Vd水平均高于預(yù)后不良組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因可能為TBI患者存在程度不同的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血損傷，患者機(jī)體血紅蛋白、兒茶酚胺、5-羥色胺、血管緊張素、炎性因子和花生四烯酸釋放量增多，通過腦組織的炎性反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)介質(zhì)調(diào)節(jié)作用等，對腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生影響，造成血管舒縮功能障礙，腦血管收縮，腦血管床阻力增大，Vs、Vm和Vd水平降低，因此Vs、Vm和Vd水平較高的TBI患者預(yù)后良好[14,15]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，TBI患者顱內(nèi)壓和腦組織氧分壓水平與不良預(yù)后呈正相關(guān)，腦灌注壓水平、Vs、Vm和Vd與不良預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。因此，臨床中應(yīng)對TBI患者加強(qiáng)顱內(nèi)壓、腦組織氧分壓、腦灌注壓和血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測，積極給予有效措施，以改善預(yù)后。

綜上所述，顱內(nèi)壓、腦組織氧分壓、腦灌注壓和血流動(dòng)力學(xué)情況與TBI患者的預(yù)后相關(guān)，積極控制顱內(nèi)壓和腦組織氧分壓，促進(jìn)腦灌注壓升高，密切監(jiān)測血流動(dòng)力血指標(biāo)，可改善患者生存狀況。