陳立華 張洪鈿 孫愷 陳文錦 徐如祥

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（tuberculum sellae meningioma，TSM）通常是指起源于鞍結(jié)節(jié)、蝶骨緣和視交叉溝中線或中線旁等位置蛛網(wǎng)膜顆粒的腦膜瘤，尤其是視神經(jīng)管和視交叉溝外部的交界處。臨床上把起源于鞍膈、鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺的腦膜瘤統(tǒng)稱為TSM。腫瘤主要累及視交叉和視神經(jīng)，導致早期癥狀多以視力進行性障礙為主，緩慢進展的視力、視野障礙是TSM最常見、首發(fā)癥狀，常引起不對稱的視覺障礙[1]。由于腫瘤不對稱生長，視力下降、視野缺損常表現(xiàn)不均衡或只在單側(cè)。本研究回顧性分析筆者自2000年以來經(jīng)顯微手術(shù)切除的156例TSM患者的臨床資料，總結(jié)TSM的臨床流行病學特點和病理解剖學特征。

資料與方法

一、一般資料

選取自2000年1月至2018年12月由筆者進行顯微手術(shù)的TSM患者156例，占同期顱內(nèi)腦膜瘤的7.8%（156/1994）；男性47例，女性109例，男∶女=1∶2.32；年齡范圍34～78歲，年齡（48.7±11.7）歲；病程2周～7.8年，平均（18.6±10.3）個月，其中＜6個月者24例，6～12個月者76例，＞12個月者56例，病程＜12個月占64.1%。首發(fā)癥狀：視力減退131例，單側(cè)103例、雙側(cè)28例；頭痛、頭暈16例；記憶力減退、精神異常4例；體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤3例，癲癇2例。

二、視覺功能評價

所有病例術(shù)前和術(shù)后均由眼科醫(yī)生進行正規(guī)的、詳細的、全面的神經(jīng)眼科評估，接受正規(guī)的視力、視野、眼壓和擴瞳眼底檢查，作為評估腫瘤累及視路的程度和監(jiān)測腫瘤復發(fā)，特別是視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤復發(fā)的參考。通過這個評估，可以預測腫瘤在視神經(jīng)管內(nèi)的位置，并有目的地切除腫瘤。分別于術(shù)前和術(shù)后2周、1、6個月、1年對比測量每只眼的視力和視野。按視力水平分為3級：＜0.1、0.1～1.0、＞1.0。視野檢查結(jié)果可確定腫瘤的位置和視神經(jīng)管受累的方向，CT和MRI掃描可以證實這一結(jié)果。

三、內(nèi)分泌檢查

評估下丘腦-垂體軸功能，包括尿比重和滲透壓，以及血皮質(zhì)醇、TSH、FT3和FT4水平。向后、上方生長的腫瘤可能會引起下丘腦-垂體軸的功能紊亂，對術(shù)前有臨床表現(xiàn)或影像學上提示腫瘤累及下視丘-垂體軸者，術(shù)前均應接受內(nèi)分泌檢查，評估手術(shù)前后（3 d和3個月）下丘腦-垂體軸功能。

四、術(shù)前影像學評估

所有患者術(shù)前和術(shù)后均行頭顱CT和/或MRI掃描，其中131例術(shù)前采用顱底薄層CT，153例接受增強MRI掃描檢查，另26例術(shù)前行MRA或CTA檢查，21例同時行腦血管造影檢查（digital subtraction angiography，DSA）。仔細評估腫瘤是否侵襲一側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)管、側(cè)方生長的范圍、視路移位等情況，這有助于決定術(shù)中是否需進行視神經(jīng)管減壓。術(shù)前影像學評估包括：腫瘤大小、是否伴有腦水腫、腫瘤是否伴有鈣化、腫瘤基底是否伴有顱骨骨質(zhì)增生或破壞、腫瘤向蝶鞍浸潤情況、腫瘤與前循環(huán)的位置關(guān)系等，以便指導手術(shù)進程。

1.術(shù)前CT評估：薄層CT掃描評估周圍骨質(zhì)解剖和竇的氣化情況，在CT骨窗位掃描上，采用3 mm厚的軸位掃描進行骨質(zhì)侵犯的分析。術(shù)前CT可以了解腫瘤浸潤導致的骨質(zhì)破壞或增生，并確認額竇的位置。TSM在CT上表現(xiàn)為基底位于鞍結(jié)節(jié)和鞍膈的硬膜的鞍上等高密度圓形或類圓形腫塊，邊界清楚。

2.術(shù)前MRI評估：（1）MR檢查可清楚顯示病變的大小、形態(tài)、擴展方向以及與視交叉、下丘腦、主干血管的關(guān)系。增強MRI有助于判斷腫瘤的邊界、與視器的關(guān)系，MRI三維成像可顯示腫瘤與視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、下丘腦、垂體柄和雙側(cè)海綿竇等周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。TSM表現(xiàn)為均勻、明顯強化的球形、半球形或匍匐狀占位，蝶鞍大小均正常，邊界清楚，沿顱底向前上方發(fā)展，行似“鳥嘴”。腫瘤以鞍結(jié)節(jié)為中心向前、后、兩側(cè)及上方生長，向前生長明顯者可接近嗅溝的后緣，向后生長者可達鞍膈的上表面及垂體柄的前面。腫瘤均勻強化137例，非均勻強化者19例，其中83例見到特征性的“腦膜尾征”。視神經(jīng)管薄層增強掃描可見視神經(jīng)管內(nèi)強化明顯的腫瘤征，73例可見腫瘤侵入神經(jīng)管。據(jù)腫瘤的最大直徑進行分類：腫瘤最大徑范圍為1.6～7.0 cm，平均（3.8±1.4）cm。其中＜2 cm為小型，21例；2～4 cm為中型，93例；4～6 cm為大型，37例；＞6 cm為巨大型，5例。不同類型TSM的特征見表1。（2）T2WI根據(jù)腫瘤周圍組織的等強度或高強度信號來判定是否存在腦水腫，以及評價頸內(nèi)動脈遠端和大腦前動脈近端的包繞情況。瘤周伴有不同程度水腫者41例，腦積水者14例。腫瘤位于鞍結(jié)節(jié)，向鞍隔、蝶骨平臺擴展者64例，腫瘤向側(cè)方累及海綿竇者13例，向鞍旁擴展至頸動脈池者72例；包繞一側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段或和大腦前動脈復合體者56例，視交叉受壓上抬者32例，向下生長累及鞍隔、垂體者36例，向后擠壓或侵入第三腦室底前部者26例。壓迫第三腦室27例，腦干受壓移位22例。MRA顯示大腦前動脈A1、A2段上抬后移，其中部分變細、僵直，提示已被腫瘤包裹。行DSA檢查28例，均顯示大腦前動脈A1段和前交通動脈上抬并向后外側(cè)移位，呈抱球狀，其中顯示動脈變細、僵直21例。

表1 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤類型與特征

五、手術(shù)方法和步驟

156例TSM患者均采用顯微外科手術(shù)治療，1998～2005年采用單側(cè)額下入路、翼點入路、眶顴入路，分別有23、33、4例；2005～2018年采用額外側(cè)入路、眶-額入路、經(jīng)眉鎖孔入路，分別有62、27、7例。眶-額入路是在經(jīng)典額外側(cè)入路的基礎(chǔ)上去除眉弓外側(cè)1/2，以改善對第三腦室底的顯露。如果腫瘤直徑≤4 cm，則采用額外側(cè)入路；如果腫瘤直徑＞4 cm，則需要眶-額入路獲得更大的空間，以獲得更好的腫瘤暴露。根據(jù)手術(shù)入路的不同選擇不同的切口線，切口接近發(fā)際弧線。骨窗大小約（2.5～4.0 cm）×（3.5～5.0 cm），無論采用何種手術(shù)入路，骨窗前緣平前顱底、外鄰蝶骨嵴外緣，磨除蝶骨嵴及額骨眶板骨突起，以擴大顯露鞍區(qū)視野。自前外向后內(nèi)側(cè)抬起額底，利用“水分離”及棉片保護技術(shù)，分離腫瘤與周圍毗鄰的神經(jīng)和血管。術(shù)中嚴格遵循先斷腫瘤基底或離斷基底大部后再在腫瘤與周同神經(jīng)、血管之間的潛在蛛網(wǎng)膜間隙、蛛網(wǎng)膜束帶分離、分塊切除腫瘤。

六、術(shù)后隨訪與評估

對全部病例進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括臨床隨訪和影像學隨訪。視力視野、內(nèi)分泌和神經(jīng)影像，采用Simpson分級評估腫瘤的切除程度。隨訪期間未見有視力惡化。

結(jié) 果

一、視覺功能檢查

術(shù)前151例有明顯的視力障礙（＜1.0），其中127例為非對稱（84.1%，127/151）；嗅覺減退7例，無其他的神經(jīng)功能障礙，伴內(nèi)分泌功能障礙3例。視野檢查多數(shù)有不同程度的視野缺損，有214只眼（其中121只眼為單顳側(cè)偏盲，93只眼為象限盲），另有8只眼全盲，這些視野障礙占71.2%（222/312），多以一側(cè)為重，另90只眼視野正常。眼底檢查：檢查視神經(jīng)盤，視乳頭水腫73只眼，視乳頭萎縮31只眼。無視野改變的視力下降有80只眼，占視力下降眼的26.5%（80/302），有視野缺損者均有視力下降。

二、內(nèi)分泌檢查

本組對影像學上腫瘤≥6 cm、或腫瘤≥4 cm向后方生長使視丘下部-垂體軸產(chǎn)生移位的87例進行了術(shù)前內(nèi)分泌功能全項檢查，發(fā)現(xiàn)血皮質(zhì)醇水平低下8例，性激素水平低下5例。

三、腫瘤放射學特征

156例患者中CT表現(xiàn)等密度者96例，略高密度者45例，混雜密度者15例；骨質(zhì)增生32例（20.5%），腫瘤鈣化15例（9.6%）；視神經(jīng)管CT掃描可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨質(zhì)增生者11例。73例（46.8%）術(shù)前影像提示視神經(jīng)管受累。術(shù)前影像未提示有神經(jīng)管侵襲的24例術(shù)中視神經(jīng)管探查時，發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管內(nèi)有明確的腫瘤侵襲。根據(jù)術(shù)前和術(shù)中所見，本組共發(fā)現(xiàn)97例（62.2%）腫瘤侵入視神經(jīng)管內(nèi)，共87例（55.8%）需打開視神經(jīng)管；13例（8.3%）腫瘤向外側(cè)生長，累及海綿竇；56例向外側(cè)或向后方生長，包繞頸內(nèi)動脈或和大腦前動脈復合體，占35.9%。

四、術(shù)后視力改善率及隨訪

以單眼視覺為研究對象，雖然一些患者術(shù)后出現(xiàn)暫時性的視力減退，但大多數(shù)患者隨著時間的推移有不同程度的恢復。因此，術(shù)后視力評估選擇在術(shù)后1個月進行。術(shù)后視力改善共218只眼（69.87%），64只眼（20.51%）維持術(shù)前水平，30只眼（9.62%）惡化。隨著腫瘤的增大，術(shù)后視力的保護和改善率差異明顯。本組患者隨訪時間3個月～7.4年，平均（18.5±15）個月，腫瘤的切除程度SimpsonⅠ～Ⅱ145例，其中視力改善101例（69.66%），SimpsonⅢ～Ⅳ11例，其中視力改善8例（72.73%）。詳細信息見表2。

五、典型病例

患者，女性，54歲，因視力下降、頭痛13個月入院。體檢：左眼，0.05；右眼，0.2。影像學檢查：CT平掃見鞍結(jié)節(jié)區(qū)不規(guī)則形等密度影，邊緣欠清，周圍見低密度水腫影；CT三維骨質(zhì)重建顯示鞍結(jié)節(jié)區(qū)骨質(zhì)生，左側(cè)前床區(qū)骨質(zhì)受侵蝕；T1WI見鞍區(qū)稍長T1異常信號灶；T2WI見鞍區(qū)大片狀稍長T2，其內(nèi)見多發(fā)蚓狀低信號血管影，周圍見環(huán)片狀長T2長T1及稍長T2稍長T1水腫影；GD-DTPA后腫瘤明顯異常強化，約6.1 cm×5.5 cm×6.3 cm大小；DSA顯示眼動脈異常增粗，大腦前動脈受壓向后上方拉長移位。術(shù)前準備后在全身麻醉下經(jīng)左側(cè)額外側(cè)入路行TSM切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤質(zhì)地中等，血供豐富，于顯微鏡下全部切除腫瘤及其侵犯的硬腦膜組織，視神經(jīng)及視交叉予以保留完整。術(shù)后患者視力較術(shù)前明顯改善，術(shù)后復查顱腦MRI檢查提示腫瘤切除完整。術(shù)后3個月隨訪復查顱腦MRI未見腫瘤復發(fā)。詳細信息見圖1。

表2 156例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者術(shù)后的視覺分析[例（%）]

討 論

TSM于1899年由Steward在尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)。1916年，Cushing首次成功手術(shù)全切TSM，但直到1929才由Cushing和Eisenhardt報告。關(guān)于TSM的定義一直以來比較模糊，1930年Cushing闡述TSM起源于鞍結(jié)節(jié)和視交叉切跡。Jallo和Benjamin[2]認為這兩類腦膜瘤從解剖學上不能鑒別，而應統(tǒng)稱為TSM。目前，臨床上認為起源于鞍結(jié)節(jié)、鞍隔、視交叉溝，在視交叉下部生長的腦膜瘤統(tǒng)稱TSM[3-6]。

一、臨床特點

（一）臨床分期

A：術(shù)前CT平掃；B：術(shù)前CT三維骨質(zhì)重建；C：術(shù)前T1WI見鞍區(qū)稍長T1異常信號灶；D：術(shù)前T2WI見鞍區(qū)大片狀稍長T2；E：術(shù)前GD-DTPA后腫瘤明顯異常強化；F：術(shù)前DSA；G：術(shù)后平描CT；H：術(shù)后增強MRI軸位見鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤完整切除

1938年，Cushing和Eisenhardt[7]報告了28例TSM患者，并根據(jù)其大小、視交叉受壓變形情況將TSM分為4期：Ⅰ期，初期；Ⅱ期，癥狀前期；Ⅲ期，癥狀早期，最大徑約2.0～4.5 cm，適合于手術(shù)，手術(shù)效果較好；Ⅳ期，腫瘤最大徑＞4.5 cm，手術(shù)難度大，手術(shù)效果較差，術(shù)后容易出現(xiàn)下丘腦損傷的癥狀。本研究根據(jù)腫瘤大小將其分為4型，其中21例小型TSM處于初期和癥狀前期，臨床表現(xiàn)為視力障礙和頭痛，單純從癥狀上很難鑒別TSM和其他鞍區(qū)腦膜瘤，且視交叉綜合征的出現(xiàn)多不典型；93例中型TSM為癥狀早期，出現(xiàn)了視野缺損的癥狀；42例大型和巨大型腦膜瘤，臨床表現(xiàn)上相當于Cushing分期的Ⅳ期，此期腫瘤不易獲得全切除，而且術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。

（二）癥狀特點

1.癥狀不對性：多數(shù)起源于鞍結(jié)節(jié)外側(cè)端的硬腦膜。隨著腫瘤增大，視神經(jīng)在視神經(jīng)管處成角或進一步受壓，可被腫瘤非對稱包裹、向外移位，出現(xiàn)不對稱視覺癥狀，以不對稱的雙眼視力損害為特征，這與垂體腺瘤不同，雙顳側(cè)偏盲少見。在制定手術(shù)方案時，應考慮到這一特點。Lee等[8]報道100例TSM患者，95例（95%）神經(jīng)眼科檢查后有明顯的視覺障礙，其中89例（89%）有明顯的不對稱視野缺損，只有6例（6%）有相對對稱的視野缺損。腫瘤不同的生長方式，需選擇不同的手術(shù)入路。本組156例患者中體檢發(fā)現(xiàn)151例有明顯的視力障礙（＜1.0），其中127例為非對稱性視力障礙（84.1%，127/151）。

2.癥狀隱匿、偶發(fā)性：TSM屬于鞍上、視交叉下的中線部位腫瘤，如果腫瘤較軟，生長過程非常隱襲，毗鄰的神經(jīng)和血管亦可無癥狀地被腫瘤包裹，而在體檢時被發(fā)現(xiàn)。或在出現(xiàn)顯著的視交叉壓迫癥狀之后才得以診斷，而這時腫瘤已經(jīng)具有相當大的體積了，大型腫瘤者還會因為占位效應和水腫導致額葉和下丘腦功能障礙。本組患者中有3例是在體檢時發(fā)現(xiàn)，占本組病例的1.9%。

（三）常見癥狀

1.首發(fā)癥狀：視覺障礙是最常見的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為進行性視力下降，常自一側(cè)開始，逐漸累及對側(cè)。Nakamura等[3]報道72例TSM，所有的患者都有視覺障礙。Nozaki等[9]報道的20例TSM和2例蝶骨平臺腦膜瘤患者，其中19例術(shù)前出現(xiàn)視覺癥狀，3例無癥狀。Bassiouni等[1]報道62例TSM患者，87.1%的患者出現(xiàn)視覺損害，79%的患者視力下降，64.5%的患者視野受損。此外，14.5%的患者術(shù)前有激素異常。本研究156例TSM患者，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為視力減退131例（84%），單側(cè)103例、雙側(cè)28例。體檢發(fā)現(xiàn)151例有明顯的視力障礙（＜1.0），其中127例為非對稱（84.1%，127/151）。

2.早期癥狀：TSM往前爬行至蝶骨平臺，往外側(cè)包繞視神經(jīng)和視管，并往上推擠、越過視交叉。當腫瘤體積增大壓迫視神經(jīng)和視交叉時，可有視力減退，視野缺損等。鞍結(jié)節(jié)區(qū)的平均長度為8 mm（5～13 mm），寬度為11 mm（6～15 mm）。因而，只要腫瘤直徑＞15 mm，即可視覺通路受壓，引起視力障礙等臨床癥狀；如腫瘤起源于視神經(jīng)孔，則可在更小的直徑即可引起視力下降[10]。因此，TSM早期即可引起視力障礙而較早發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腫瘤發(fā)現(xiàn)時＜4 cm，這有別于嗅溝腦膜瘤。

3.常見癥狀：TSM包繞毗鄰結(jié)構(gòu)，若視力視野損害不明顯或未受重視，腫瘤則繼續(xù)向第三腦室底、視丘下部方向生長，壓迫第三腦室導致腦積水，顱內(nèi)壓會不斷提升，最終誘發(fā)頭痛、嘔吐等臨床癥狀。本研究156例TSM患者中，131例首發(fā)癥狀表現(xiàn)為視力減退，16例為頭痛、頭暈，另有4例以記憶力減退、精神異常就診。入院體檢時發(fā)現(xiàn)151例患者有明顯的視力障礙（＜1.0），其中127例為非對稱（84.1%，127/151）。Chokyu等[11]報道34例TSM患者，其中32例術(shù)前有視力障礙。Mortazavi等[12]報道25例TSM患者，其中21例有術(shù)前有視力障礙。可見，不對稱性視覺功能障礙是TSM最早期，也是最常見的癥狀。

二、影像學特點

（一）TSM的基本影像特點

TSM的基本影像特點是術(shù)前評估的重點。術(shù)前核磁共振三維平掃+增強和MRA或CTA用來評估血管是推擠或包繞，TSM的血供主要來源于眼動脈的篩后分支和軟腦膜血管。腫瘤一般向后上方的視器生長，將視交叉推向后上方，并且常常侵犯單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)部，但腫瘤巨大時，視交叉受壓變薄而難以在核磁片上定位。視神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系（如黏連、包埋）影響手術(shù)結(jié)果，只有在顯微手術(shù)中才能充分認識[1,13]。大型腫瘤需T2序列評估腫瘤與血管的關(guān)系，如大腦前動脈，MRA提供的重要血管結(jié)構(gòu)移位信息更具可靠性。TSM的鈣化率和骨質(zhì)增生率，文獻報道相差較大。Liu等[10]報道21例TSM患者，均出現(xiàn)視力缺損和視神經(jīng)管受累，14例視神經(jīng)管內(nèi)有骨增生。本組156例TSM患者CT表現(xiàn)為骨質(zhì)增生32例，腫瘤鈣化15例；13例腫瘤向外側(cè)生長，累及海綿竇；56向外側(cè)或向后方生長，包繞頸內(nèi)動脈或和大腦前動脈復合體，占35.9%。

（二）視神經(jīng)管受累的發(fā)生率

腫瘤的MRI上的視神經(jīng)管受累程度、術(shù)中視神經(jīng)的黏連以及術(shù)前視力水平是影響最終臨床預后的重要因素[10,12]。因此，術(shù)前了解視神經(jīng)管是否受腫瘤侵襲有助于制定手術(shù)策略。雖然術(shù)前視力受損可能意味著腫瘤會延伸到視神經(jīng)管，但術(shù)前徹底的放射檢查，包括磁共振成像，對于制定手術(shù)方案是必須的。有文獻報道術(shù)前有視力障礙的患者均有視神經(jīng)管受累[14]。Sade和Lee[15]回顧性分析31例TSM患者，術(shù)前累及視神經(jīng)管占77.4%，視野缺損83.8%；術(shù)前有視力損害的患者，視神經(jīng)管累及率高達84.6%，術(shù)前無視力損害者，仍有40%的患者累及視神經(jīng)管，可見視神經(jīng)管受腫瘤侵襲與術(shù)前的視覺狀態(tài)有很好的相關(guān)性[16]。本組術(shù)前73例患者在影像提示視神經(jīng)管受累，術(shù)前影像未提示有神經(jīng)管侵襲的24例患者術(shù)中視神經(jīng)管探查時，發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管內(nèi)有明確的腫瘤侵襲。根據(jù)術(shù)前和術(shù)中所見，本組共發(fā)現(xiàn)97例患者的腫瘤侵入視神經(jīng)管內(nèi)，共87例患者需打開視神經(jīng)管。

綜上所述，不對稱性視覺功能障礙是TSM最早期，也是最常見的癥狀。腫瘤往往累及視神經(jīng)管，術(shù)前明確腫瘤是否有累及視神經(jīng)管、鈣化和骨質(zhì)增生是TSM術(shù)前評估的重點。