朱國(guó)華 李彥東 更·黨木仁加甫

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是指頭部外傷3周后逐漸開始出現(xiàn)的臨床癥狀，約占顱內(nèi)血腫的10%，好發(fā)于老年人，平均發(fā)病年齡63歲[1,2]。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，長(zhǎng)期服用華法林等抗凝血藥物的人群增多，CSDH發(fā)病率也正在逐步升高[3]。CSDH多引起顱內(nèi)壓增高癥狀或一側(cè)肢體無力等壓迫癥狀，目前多采用鉆孔引流術(shù)治療，多數(shù)患者預(yù)后良好。部分患者尤其是高齡患者，腦萎縮嚴(yán)重或腦組織復(fù)張困難，術(shù)后CT常提示不同程度的血腫殘留、硬膜下積液或積氣，甚至部分患者血腫復(fù)發(fā)[4]。CSDH鉆孔引流術(shù)后常采取頭低足高體位，但這一問題常常會(huì)被忽略，且頭低足高位的角度尚無統(tǒng)一共識(shí)。本研究通過總結(jié)178例CSDH患者的臨床資料，探討術(shù)后患者頭低足高位臥床對(duì)CSDH術(shù)后腦組織復(fù)張的影響，尋找CSDH鉆孔引流術(shù)后的最佳體位，以期降低CSDH患者復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。

資料與方法

一、一般資料

選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科中心自2012年6月至2015年12月收治的178例CSDH患者，所有患者術(shù)后均給予預(yù)防癲癇等補(bǔ)液治療，根據(jù)不同體位將患者分為3組。對(duì)照組：術(shù)后采取平臥位；治療1組：術(shù)后采取頭低足高位，足高約15°；治療2組：術(shù)后采取頭低足高位，足高約30°。對(duì)照組54例，其中男性39例，女性15例；年齡范圍61～83歲，年齡（66.5±5.9）歲；平均血腫最大厚度（17.5±0.7）mm。采用Markwalder CSDH神經(jīng)功能障礙分級(jí)法分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)8例，無0、Ⅳ級(jí)患者。治療1組61例，其中男性43例，女性18例；年齡范圍64～80歲，年齡（64.2±4.3）歲；平均血腫最大厚度（16.4±0.9）mm。Markwalder分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)2例，無0、Ⅳ級(jí)患者。治療2組63例，其中男性37例，女性26例；年齡范圍59～78歲，年齡（66.4±5.4）歲；平均血腫最大厚度（19.5±0.5）mm。Markwalder分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)11例，無0、Ⅳ級(jí)患者。3組患者的年齡、性別、Markwalder CSDH神經(jīng)功能障礙分級(jí)、血腫部位、術(shù)前血腫最大厚度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、手術(shù)方法

所有患者均在全麻/局麻下行CSDH鉆孔引流術(shù)，患者采取仰臥位，頭偏向于健側(cè)，根據(jù)術(shù)前頭顱CT檢查確定血腫最厚處，切口長(zhǎng)約3.0 cm。開頭皮全層后使用乳突撐開器撐開。顱骨鉆孔，電凝硬腦膜并“+”字切開，見“醬油色”液體流出或涌出，明膠或棉片封堵減緩血腫流出速度，硬膜下血腫腔內(nèi)置入引流管，用溫生理鹽水反復(fù)沖洗，并調(diào)整引流管方向，著重沖洗血腫較多的部位，沖洗相對(duì)清涼后，血腫腔內(nèi)留置引流管，縫合頭皮各層，紗布包扎固定。

三、術(shù)后治療

所有患者給予抗癲癇等常規(guī)補(bǔ)液治療，鼓勵(lì)患者多飲水、吹氣球。對(duì)照組：術(shù)后患者取仰臥位，頭微偏向于患側(cè)；治療1組：術(shù)后患者取仰臥，頭低足高位，足高約15°，頭微偏向于患側(cè)；治療2組：術(shù)后患者取仰臥，頭低足高位，足高約30°，頭微偏向于患側(cè)。根據(jù)引流情況術(shù)后2～3 d拔除引流管，術(shù)后1周左右出院；術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，再次行鉆孔引流術(shù)，好轉(zhuǎn)后出院。

四、觀察指標(biāo)

術(shù)后拔除引流管前、術(shù)后1個(gè)月常規(guī)復(fù)查頭顱CT。根據(jù)術(shù)后頭顱CT測(cè)量殘余血腫腔的最大厚度（H），術(shù)后腦組織復(fù)張的程度采用Markwalder CSDH神經(jīng)功能障礙分級(jí)法分為4級(jí)（Ⅰ級(jí)：H≤0.5 cm，Ⅱ級(jí)：0.5 cm＜H≤1.0 cm，Ⅲ級(jí)：1.0 cm＜H≤1.5 cm，Ⅳ級(jí)：H＞1.5 cm）。比較3組患者術(shù)后拔除引流管前、術(shù)后1個(gè)月的腦組織復(fù)張程度的差異。隨訪6個(gè)月～6年，比較3組患者的血腫復(fù)發(fā)率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3種體位對(duì)CSDH患者腦組織復(fù)張程度以率（%）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，2組患者鉆孔引流術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3組患者拔除引流管前的腦組織復(fù)張程度比較

拔除引流管前，3組患者腦組織復(fù)張程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療1組與治療2組患者的腦組織復(fù)張程度大于對(duì)照組。治療1組和治療2組患者腦組織復(fù)張程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.095，P=0.924）。詳細(xì)信息見表1。

二、3組患者術(shù)后1個(gè)月的腦組織復(fù)張程度比較

本組178例患者中7例在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，其中對(duì)照組5例、治療2組2例，分析腦組織復(fù)張程度時(shí)剔除復(fù)發(fā)患者，3組患者術(shù)后1個(gè)月的腦組織復(fù)張程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 3組患者拔除引流管前的腦組織復(fù)張程度比較[例（%）]

表2 3組患者術(shù)后1個(gè)月的腦組織復(fù)張程度比較[例（%）]

三、3組患者隨訪期間的血腫復(fù)發(fā)率比較

隨訪6個(gè)月至6年，對(duì)照組治愈或好轉(zhuǎn)患者48例，復(fù)發(fā)6例，血腫復(fù)發(fā)率11.1%。治療1組和治療2組治愈或好轉(zhuǎn)121例，復(fù)發(fā)3例，血腫復(fù)發(fā)率2.4%。治療組血腫復(fù)發(fā)率明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.248，P=0.039）。

討 論

CSDH是指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間陳舊性的液體性血腫，常見頭部外傷后硬腦膜下橋靜脈破裂出血，血腫不斷增大，逐漸壓迫大腦皮層，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐、肢體無力、意識(shí)障礙等，一般在外傷后1～3個(gè)月發(fā)病[5-7]。鉆孔引流術(shù)是目前神經(jīng)外科公認(rèn)的CSDH首選治療方法，衍生出包括微鉆孔、單孔鉆、雙骨孔等不同的鉆孔引流方法，此類方法能即刻釋放出血腫，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)較低、創(chuàng)傷小、療效良好[8]。部分患者會(huì)出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)2.3%～37%，尤其是高齡患者更容易出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)[9-11]。林曉寧等[12]研究認(rèn)為年齡≥70歲是CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，如何降低CSDH患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率仍是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的重要問題。本研究通過對(duì)比患者不同術(shù)后體位對(duì)CSDH患者腦組織復(fù)張程度以及血腫復(fù)發(fā)率的影響，旨在探尋一種術(shù)后復(fù)發(fā)率低的最佳體位。

CSDH多為老年患者，腦組織萎縮，再加上長(zhǎng)時(shí)間腦組織受壓導(dǎo)致的病理性萎縮，多種因素疊加使腦組織復(fù)張變得更加困難，以致于鉆孔引流術(shù)后仍有血腫、積液、積氣殘腔，甚至出現(xiàn)血腫多次復(fù)發(fā)[13]。生理性和病理性腦萎縮是CSDH術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的根本原因，而鉆孔引流術(shù)后腦組織不能復(fù)張而導(dǎo)致的硬膜下死腔殘留是血腫復(fù)發(fā)的直接原因。因此術(shù)后促進(jìn)腦組織復(fù)位，有效減少死腔殘留，可降低血腫復(fù)發(fā)率。CSDH鉆孔引流術(shù)后應(yīng)采取頭低足高體位，是神經(jīng)外科的常識(shí)問題，但如今很多年輕神經(jīng)外科醫(yī)師逐漸忽視術(shù)后頭低足高體位的重要性，且關(guān)于頭低足高體位重要性的文獻(xiàn)報(bào)道很少，甚至部分論著并未提及術(shù)后體位。本研究對(duì)比不同術(shù)后體位對(duì)CSDH患者腦組織復(fù)張程度的影響，結(jié)果顯示拔除引流管前，術(shù)后采取頭低足高體位患者腦組織復(fù)張程度明顯好于術(shù)后采取平臥位患者，這可能是因?yàn)轭^低足高位有利于腦組織灌注，并能減緩血液回流，腦內(nèi)含血量增加，促進(jìn)腦組織膨脹復(fù)位。但是治療1組（足高約15°）和治療2組（足高約30°）患者腦組織復(fù)張程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明適當(dāng)?shù)靥Ц呦轮稍黾幽X組織灌注，促進(jìn)腦復(fù)張，但增加下肢抬高的高度并不能增加腦組織復(fù)張。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，3組患者的腦組織復(fù)張程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因可能為術(shù)后1個(gè)月患者基本能正?；顒?dòng)，臥床頭低足高體位時(shí)間短，說明頭低足高位只適用于術(shù)后短期恢復(fù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月至6年，治療組患者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后頭低足高體位能夠降低CSDH鉆孔引流術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的可能機(jī)制為：患者行鉆孔引流術(shù)后仍有部分血腫殘留，頭低足高位有利于腦組織復(fù)張，排除殘留血腫，高纖維蛋白溶解活性的血性液體減少，血腫腔恢復(fù)正常凝血機(jī)制，防治繼續(xù)滲血[7]。腦組織復(fù)張滿意，血腫殘腔減小，硬腦膜下橋靜脈張力減小，可減少橋靜脈再次撕裂出血的發(fā)生。鉆孔引流術(shù)后血腫復(fù)發(fā)多出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，主要因?yàn)檠[殘腔存在，剩余空間大，為新生血管破裂出血、血腫膜滲血?jiǎng)?chuàng)造了條件，且對(duì)出血點(diǎn)壓迫作用明顯減弱。頭低足高位可早期促進(jìn)腦組織復(fù)張，減小血腫殘腔。

除了采用頭低足高位可促進(jìn)腦組織復(fù)張外，梁亞明和方凱[14]研究發(fā)現(xiàn)，潑尼松口服治療能有效促進(jìn)CSDH鉆孔引流術(shù)后腦復(fù)張，取得較好的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。段軍偉等[15]認(rèn)為，鉆孔引流術(shù)可解除腦組織的外部壓力，早期進(jìn)行規(guī)范的高壓氧治療，能夠促進(jìn)腦組織復(fù)張，提高治療效果。

綜上所述，對(duì)于有臨床表現(xiàn)的CSDH患者，應(yīng)該積極行鉆孔引流術(shù)，術(shù)后叮囑患者保持頭低足高體位，可促進(jìn)腦組織復(fù)位，有效減少血腫復(fù)發(fā)率，降低再手術(shù)率。CSDH鉆孔引流術(shù)后采用頭低足高體位需引起神經(jīng)外科醫(yī)生的重視。