袁 容 萬(wàn)麗玲 丁兆輝

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

發(fā)熱為臨床常見(jiàn)癥狀，多以外感居多，西醫(yī)治療外感發(fā)熱多以抗感染為主，但療效欠佳。萬(wàn)麗玲教授為江西省名中醫(yī)，臨證30余年，尤其擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療肺系疾病，筆者有幸跟隨萬(wàn)麗玲教授學(xué)習(xí)，茲整理萬(wàn)麗玲教授治療外感發(fā)熱驗(yàn)案1則，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，體溫屬衛(wèi)氣功能的一部分，衛(wèi)氣來(lái)源于津液?！鹅`樞·本臟》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開(kāi)闔也”。體溫的變化與內(nèi)臟功能密切相關(guān)，它的產(chǎn)生與敷布有賴脾胃與三焦的功能，同時(shí)，體溫的恒定，還要取決于人體內(nèi)部的陰陽(yáng)平調(diào)和人體與外界環(huán)境的陰陽(yáng)平衡，這兩種平衡又彼此影響，相互制約，是一種動(dòng)態(tài)的平衡，這種平衡的實(shí)現(xiàn)，主要靠機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)能。發(fā)熱的原因不外乎外感與內(nèi)傷兩方面[1]。內(nèi)傷發(fā)熱是指由于情志刺激、飲食、勞倦等原因，導(dǎo)致臟腑功能不足，氣、血、陰、陽(yáng)虧虛或氣滯、血瘀等原因而引起的發(fā)熱。內(nèi)傷發(fā)熱起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，或有反復(fù)發(fā)作的病史，多為低熱，或自覺(jué)發(fā)熱，而體溫并不升高。外感發(fā)熱多由于感受風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑熱等邪氣，正邪相搏而產(chǎn)生發(fā)熱，外感發(fā)熱因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發(fā)熱的程度大多較高，一般外邪不除則發(fā)熱不退，常兼有頭身疼痛、脈浮等表證。

人體適應(yīng)外界寒熱的變化是有一定的限度的，如果外界氣溫變化太快或太劇烈，超過(guò)人體的適應(yīng)能力時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致寒熱失衡進(jìn)而發(fā)生疾病，這種疾病的發(fā)生多伴有發(fā)熱，中醫(yī)稱之為外感熱病。外感為六淫所致，六淫分陰陽(yáng)，寒與濕屬陰邪，又稱寒邪；風(fēng)、暑、燥、火屬陽(yáng)邪，又稱溫邪。凡感受寒邪者，謂之傷寒；感受溫邪者，謂之溫病。素體陽(yáng)盛陰虛者，感邪后多從熱化；素體陽(yáng)虛陰盛者，感邪后多從寒化。就病機(jī)而論，外感發(fā)熱多為實(shí)證，或?yàn)楸碜C，或?yàn)楸砗餆嶙C，或?yàn)槔餆醿?nèi)熾證等。從病位而言，外感發(fā)熱初期多在太陽(yáng)經(jīng)，隨著病程遷延，外邪或深入于少陽(yáng)、陽(yáng)明等。外感發(fā)熱多由于感受風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑熱等邪氣，正邪相搏而產(chǎn)生發(fā)熱，對(duì)于外感熱病，傷寒學(xué)派強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒，辨證分六經(jīng)，詳于寒而略于熱，溫病學(xué)派強(qiáng)調(diào)溫?zé)幔孀C分衛(wèi)氣營(yíng)血，重于熱而忽于寒。

萬(wàn)麗玲教授認(rèn)為發(fā)熱不是一種獨(dú)立的疾病，不能單純以發(fā)熱為治療的根據(jù)，必須結(jié)合其他的證候具體分析，細(xì)致的辨證分析，才能做出合理的處理。《素問(wèn)》云：“熱病者皆傷寒之類也”，萬(wàn)麗玲教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為外感發(fā)熱，以風(fēng)寒居多，多以疏風(fēng)散寒、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、兼顧護(hù)脾胃為法，辨證時(shí)同時(shí)考慮三因治宜、體質(zhì)等因素的影響。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)

臨床中發(fā)熱以感染性疾病為主要原因[2]，治療多以抗感染為首選[3]，但抗生素大多為寒涼藥物，過(guò)用則會(huì)損傷人體陽(yáng)氣，引起濕邪停滯，甚至導(dǎo)致邪氣內(nèi)伏不出，疾病纏綿難愈。加之近年來(lái)抗生素的不合理使用，耐藥性已經(jīng)成為臨床治療中遇到的問(wèn)題[4]。

3 病案舉例

患者熊某，54歲，女，江西南昌人，因持續(xù)性發(fā)熱5天于2019年5月27日10：03入住江西省中醫(yī)院肺病科?，F(xiàn)病史：患者于5天前勞累及受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，為持續(xù)性，無(wú)明顯規(guī)律，最高體溫達(dá)38.9℃，多在38.0℃左右波動(dòng)，當(dāng)時(shí)于當(dāng)?shù)卦\所靜滴抗生素(具體用藥不詳)1天，未見(jiàn)明顯療效，后至江西省南昌市第四醫(yī)院就診，胸片未見(jiàn)明顯異常，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.16×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：71.8%，淋巴細(xì)胞百分比：16.7%，給予對(duì)乙酰氨基酚對(duì)癥治療，體溫稍下降，但停藥后則復(fù)發(fā)。刻下癥見(jiàn)：精神軟，面色少華，全身乏力，心情煩躁，發(fā)熱，測(cè)體溫：38.5℃，多為持續(xù)性，無(wú)明顯規(guī)律，無(wú)汗，微惡寒，頭痛甚，以兩側(cè)前額為主，全身酸痛，稍干咳，頭重如裹，口干飲水量不多，口粘，無(wú)口苦，胃納下降，夜寐欠佳，二便平，舌質(zhì)淡紅，苔淡黃膩，脈浮略數(shù)。查體：咽不紅，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕啰音。西醫(yī)診斷：發(fā)熱(原因待查)；中醫(yī)診斷：外感發(fā)熱，風(fēng)寒夾濕兼有郁熱。

2019年5月27～30日主要以西醫(yī)治療為主，同時(shí)完善相關(guān)檢驗(yàn)、檢查。予阿奇霉素抗感染，奧司他韋抗病毒，熱毒寧清熱解毒，鈉鉀鎂鈣葡萄糖及乳酸格林鈉補(bǔ)液，氨基酸補(bǔ)充能量，治療3天未見(jiàn)明顯療效。檢驗(yàn)檢查未見(jiàn)明顯異常，排除結(jié)核、腫瘤、結(jié)締組織病及血液病等。

2019年5月30日，萬(wàn)麗玲教授查房，認(rèn)為患者為外感風(fēng)寒夾濕熱，靜滴藥物過(guò)多不利于寒邪從表而出，故停用相關(guān)靜滴藥物，新增靜滴葡萄糖+維生素C補(bǔ)充能量，中醫(yī)辨病為外感發(fā)熱，辨證為風(fēng)寒夾濕兼有郁熱，予解表散寒，運(yùn)脾化濕兼清郁熱為法，擬九味羌活湯加減，具體方藥如下：羌活10 g，防風(fēng)10 g，炒蒼術(shù)6 g，細(xì)辛3 g，白芷10 g，川芎10 g，甘草6 g，獨(dú)活10 g，酒黃芩6 g，炒枳殼10 g，滑石10 g，藿香10 g，姜厚樸10 g。3劑，顆粒劑，每日1劑，開(kāi)水沖服，共取汁100 mL，分早晚2次溫服。

2019年6月3日二診：服上藥3劑后，患者訴全身酸痛及頭痛明顯緩解，精神稍改善，少量汗出，仍發(fā)熱，以低熱為主，口粘，頭重如裹，全身乏力，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈浮細(xì)滑，咽不紅。綜合四診及考慮當(dāng)時(shí)為夏季，夏季多夾濕，易感受濕邪，同時(shí)患者脾胃功能素來(lái)較差，內(nèi)外濕相引，故辨證為風(fēng)寒夾濕，以中焦?jié)裥盀橹?，予藿樸夏苓湯加減，具體方藥如下：藿香10 g，姜厚樸10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，杏仁10 g，白豆蔻6 g，紫蘇葉10 g，薏苡仁15 g，炙麻黃6 g，川芎10 g，炒枳殼10 g，甘草6 g。3劑，顆粒劑，每日1劑，開(kāi)水沖服，共取汁100 mL，分早晚2次溫服。

2019年6月6日三診：服上方后，患者發(fā)熱退，精神好轉(zhuǎn)，全身乏力改善，面色較前改善，口干口粘消失，無(wú)全身酸痛及頭痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。此時(shí)患者諸癥皆除，考慮病程為后期，為正虛邪戀，以扶助正氣為法，擬益氣溫陽(yáng)湯加減，具體方藥如下：黃芪10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大棗6 g，陳皮10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，白豆蔻6 g。4劑顆粒劑，每日1劑，開(kāi)水沖服，共取汁100 mL，分早晚2次溫服。

2019年6月10日電話隨訪，患者訴諸癥消失，精神可，無(wú)明顯不適。囑患者避風(fēng)寒，清淡飲食，注意休息。

4 按語(yǔ)

患者為中老年女性，體質(zhì)較前下降，同時(shí)有勞累及受涼病史，猝感受風(fēng)寒之邪，風(fēng)寒之邪從口鼻或從皮毛而入，正氣抗邪，外邪郁閉衛(wèi)陽(yáng)，邪正交爭(zhēng)，故可見(jiàn)發(fā)熱，突然發(fā)熱多為表證，寒邪為陰邪，主收引凝滯，傷于肌表，郁遏衛(wèi)陽(yáng)，開(kāi)闔失司，故可見(jiàn)無(wú)汗、惡寒，四時(shí)不正之邪來(lái)犯人身，必然由皮毛而入榮衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)不和，寒邪閉衛(wèi)，營(yíng)郁不通，不通則痛，故可見(jiàn)全身酸痛、頭痛甚，以兩側(cè)前額為主，酸痛多挾濕，頭重如裹、口干飲水量不多，口粘、乏力為濕犯太陰之癥，夏季感受外邪多挾濕致病，濕性重濁，太陰脾主肌肉四肢，濕邪阻滯足太陰脾經(jīng)，則四肢沉重?zé)o力，濕邪中阻則納差、口干飲水量不多、口粘，清陽(yáng)不升則頭暈、頭重如裹?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》云：“脾病者，身重……”。素體陽(yáng)盛陰虛者，感邪后多寒邪郁而化熱，外邪入陽(yáng)明經(jīng)隨即有化熱之勢(shì)，故可見(jiàn)苔淡黃膩。綜合分析病機(jī)為風(fēng)寒表證夾濕，兼有郁熱，使用九味羌活湯加減疏風(fēng)散寒，除濕止痛，兼清透郁熱。方中羌活散太陽(yáng)之寒，能除頭痛，合獨(dú)活同用可除一身盡痛無(wú)汗者，防風(fēng)驅(qū)太陽(yáng)之風(fēng)，又恐風(fēng)寒未解，傳入他經(jīng)，以白芷斷陽(yáng)明之路，少量黃芩斷少陽(yáng)之路，兼清透郁熱，以防寒涼傷脾胃，蒼術(shù)斷太陰之路，川芎斷厥陰之路，細(xì)辛斷少陰之路，炒枳殼、厚樸燥濕健脾除濕，滑石淡滲利濕，使?jié)裥坝兴雎?，藿香芳香化濕，甘草調(diào)和諸藥。藥后患者汗出達(dá)表，諸癥稍緩解，郁熱得透。二診時(shí)藥后患者汗出達(dá)表，諸癥稍緩解，郁熱得透，辨證為中焦?jié)裥白铚嬗酗L(fēng)寒表證，予藿樸夏苓湯加減解表化濕，藥后出汗較多諸癥明顯緩解，總體藥證相合。三診時(shí)考慮病程為后期，為正虛邪戀，以扶助正氣為法，正所謂正氣存內(nèi)，邪不可干。

5 小結(jié)

六淫都可成為致病因素，有的單獨(dú)致病，更多的是雜合為病，臨床要分清主次、多少，以及所犯病位；相同致病因素侵犯不同個(gè)體，可出現(xiàn)不同經(jīng)的癥狀。中醫(yī)治病講求三因制宜，根據(jù)患者不同體質(zhì)、處于不同節(jié)氣、居于不同地域而辨證采取不同的治法。治療本案患者時(shí)，萬(wàn)麗玲教授在常規(guī)解表散寒基礎(chǔ)上加除濕清透郁熱，當(dāng)患者諸癥消失、邪氣被祛除后，又重視補(bǔ)益肺脾、扶助正氣，使得“正氣存內(nèi)，邪不可干”，患者最終痊愈。