吳肖男 張晨陽 喬 江

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

圍絕經(jīng)期綜合征指女性絕經(jīng)前后因激素波動(dòng)或減少所致的以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)為主，伴心理癥狀的一系列癥狀的總稱，臨床可見月經(jīng)紊亂、潮熱汗多、心煩失眠等[1]。隨著研究的深入，中醫(yī)醫(yī)家對本病的認(rèn)識(shí)與實(shí)踐不斷豐富，國家級(jí)名老中醫(yī)論治本病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)與用藥經(jīng)驗(yàn)各得要妙，特將其總結(jié)如下，以飧同仁。

1 病因病機(jī)

圍絕經(jīng)期綜合征屬中醫(yī)之“絕經(jīng)前后諸證”，可根據(jù)臨床癥狀的不同，歸于“崩漏”、“臟躁”、“汗證”、“郁證”、“不寐”等范疇。此時(shí)期婦女天癸將竭，沖任虛損，氣血滋生乏源，則癥狀隨之出現(xiàn)。腎之陰陽失調(diào)，導(dǎo)致其他臟腑功能異常，本病尤與肝、心、脾三臟相關(guān)。肝腎精血同源，腎精虛損，水不涵木，易出現(xiàn)肝陽上亢，加之婦女思慮較多，情緒易變，肝氣郁而化火，則易產(chǎn)生煩躁易怒或抑郁寡歡之精神癥狀；腎水不足，不能上濟(jì)于心，心腎不交則產(chǎn)生失眠多夢等癥狀；腎脾先后天互相資助，腎陽虛衰則無力溫煦脾陽，脾陽虛衰而致使氣血生化乏源，氣血不足故出現(xiàn)乏力、氣短等癥狀。

2 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

2.1 主癥治療 國醫(yī)大師劉祖貽認(rèn)為[2]，天癸耗竭、精氣虧虛為本病的病機(jī)之本，故治療上以溫腎益精為大法，由五子衍宗丸化裁而成溫腎復(fù)癸方治療本病。同時(shí)，劉老還強(qiáng)調(diào)，精氣虛甚者，可出現(xiàn)陰陽兩虛，而陰陽偏勝常各有不同，臨床上應(yīng)分辨寒熱偏性，酌情加重溫陽、益陰之力。復(fù)因陰陽俱虛，不耐攻伐，故其制方用藥以平和為貴，不宜過于剛燥或陰柔，以防重傷陰陽。

國醫(yī)大師朱南孫認(rèn)為[3]，腎水不足，不能上濟(jì)于心，心火蒸騰于上，故本病常常出現(xiàn)烘熱出汗、煩躁易怒等各圍絕經(jīng)期癥狀。基于此，朱老提出“治肝必及腎，益腎須疏肝”的觀點(diǎn)，治療上以補(bǔ)腎為主，兼以健脾清肝、寧心安神，自擬怡情更年湯治療本病。汗出甚者，朱老喜加碧桃干、麻黃根以收斂止汗；潮熱盜汗重加白薇以清熱斂汗；夜寐不安加炒酸棗仁、遠(yuǎn)志以安神助眠。

國家級(jí)名老中醫(yī)陳穎異認(rèn)為[4]，腎陰陽失調(diào)為致病關(guān)鍵，肝、心、脾功能失調(diào)為病機(jī)演變特征，治療上以補(bǔ)腎為主，佐以調(diào)肝、養(yǎng)心、扶脾。臨床用藥上，陳老喜用仙茅、仙靈脾等藥物補(bǔ)腎陽，紫河車、熟地黃等藥物填腎精，女貞子、黃精等滋腎陰；同時(shí)亦不忘調(diào)肝、養(yǎng)心、扶脾，常用當(dāng)歸、雞血藤等養(yǎng)肝血，玫瑰花、郁金等暢肝氣，淮小麥、靈芝等安心神，竹葉、梔子等清心火，白術(shù)、茯苓等健脾氣。此外，陳老強(qiáng)調(diào)，圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)分階段、明主次進(jìn)行治療：針對圍絕經(jīng)期早期尚未出現(xiàn)癥狀或癥狀較輕的婦女，應(yīng)指導(dǎo)其適當(dāng)服用補(bǔ)腎養(yǎng)精血的天然食品或藥物以增強(qiáng)體質(zhì)；針對圍絕經(jīng)期中期出現(xiàn)癥狀的婦女，應(yīng)在辨證施治的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，延遲其絕經(jīng)年齡；針對圍絕經(jīng)期后期的婦女，月經(jīng)當(dāng)斷未斷者，則應(yīng)誘導(dǎo)其絕經(jīng)。

國家級(jí)名老中醫(yī)劉潤俠認(rèn)為[5]，腎精虧虛，肝疏泄失常，形成腎虛肝郁之體而致此病，故在治療上以補(bǔ)腎調(diào)肝為法，以兩地湯、二至丸、逍遙散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減：一方面重用厚味滋陰補(bǔ)腎藥物如女貞子、旱蓮草、知母、何首烏等，并加用咸寒的血肉有情藥物如鱉甲、龜板膠以求引藥入腎，同時(shí)注重“陽中求陰”的思想，辨證加入仙靈脾、肉蓯蓉等，使“陰得陽升，而泉源不竭”，另一方面仿丹梔逍遙散組方，以丹皮、梔子瀉火解郁，同時(shí)又以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，補(bǔ)肝體以助肝用，疏肝瀉火解郁與養(yǎng)血柔肝雙管齊下。同時(shí)，劉老指出，病久傷及他臟，從而見心脾失養(yǎng)，故治療時(shí)亦當(dāng)調(diào)養(yǎng)心脾，兼顧他癥。

國家級(jí)名老中醫(yī)呂紹光認(rèn)為[6]，肝郁、脾虛、腎衰是圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病的主要病機(jī)，治療用藥當(dāng)立足于疏肝、補(bǔ)脾、益腎。呂老力主“藥貴平和，綜合調(diào)治”，根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，在歸脾湯的基礎(chǔ)上化裁而成經(jīng)驗(yàn)方，旨在養(yǎng)心健脾，滋補(bǔ)肝腎。呂老同時(shí)強(qiáng)調(diào)，在臨證過程中強(qiáng)調(diào)要明確患者的體質(zhì)類型，用藥寒熱兼顧。同時(shí)，呂老認(rèn)為，圍絕經(jīng)期因精神神經(jīng)改變與心經(jīng)相關(guān)，亦可用歸脾湯、六味地黃湯合甘麥大棗湯、百合地黃湯、丹梔逍遙散等治療。

2.2 常見癥狀治療 國醫(yī)大師方和謙認(rèn)為[7]，圍絕經(jīng)期抑郁癥為此時(shí)期婦女可出現(xiàn)的疾病之一，當(dāng)屬于中醫(yī)之“郁證”范疇，方老認(rèn)為，此病病機(jī)屬肝郁血虛，治以養(yǎng)血疏肝，自擬和肝湯配合酸棗仁湯加減治之。和肝湯為方劑逍遙散加香附、紫蘇梗、大棗等藥物組方而成，既保留了逍遙散疏肝解郁、健脾養(yǎng)血之性，又加重了疏達(dá)理氣之功，使其和中有補(bǔ)、補(bǔ)而不滯。心氣虧虛而見心悸不安者，方老常加遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神；心火上炎而見心煩者，加蓮子、竹葉心清心除煩。此外，方老在臨床用藥時(shí)，還特別強(qiáng)調(diào)需對脾胃之氣進(jìn)行調(diào)護(hù)，主張用藥量宜輕，藥性宜柔和。

國家級(jí)名老中醫(yī)周士源認(rèn)為[8-9]，高血壓、失眠是此時(shí)期婦女常見的疾病之一，可歸屬中醫(yī)之“眩暈”、“不寐”等范疇。此時(shí)期婦女發(fā)生高血壓的病機(jī)關(guān)鍵在于腎精不足，水不涵木，肝失濡養(yǎng)、肝陽上亢則種種臨床癥狀隨之出現(xiàn)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，而久病入絡(luò)，血瘀留戀不解亦是重要因素之一，周老在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加入石決明、白蒺藜、丹參等以滋腎平肝、活血通脈，針對此時(shí)期不寐的癥狀，周老認(rèn)為病機(jī)當(dāng)為心腎不交、肝失調(diào)養(yǎng)，治療上以孔圣枕中丹為基礎(chǔ)方加減，以達(dá)到滋養(yǎng)肝腎、安神定志之功效。

國家級(jí)名老中醫(yī)何嘉琳認(rèn)為[10]，本時(shí)期婦女的機(jī)體臟腑及氣血功能失調(diào)，容易導(dǎo)致功血的發(fā)生，屬“年老血崩”、“崩漏”等范疇。其強(qiáng)調(diào)，女子以陰血為主，無論新病還是久病，顧護(hù)陰血均為治崩之首務(wù)，治療上常用獨(dú)參湯和三七粉止血，并主張血止后辨證求本，分型論治，以澄原復(fù)舊：①血熱沸溢型，癥見陰道流血量多，色紅，質(zhì)稠，舌紅苔薄黃，脈數(shù)，治以寧靜血海，方用兩地湯合清海丸加減，平時(shí)宜涼血清肝，如生地、丹皮等；經(jīng)來崩下宜清源遏流，如桑葉、側(cè)柏葉等；經(jīng)凈后需養(yǎng)陰斂肝，如白芍、麥冬等。②中虛堤決型，臨床癥見陰道流血量多，色淡，舌淡苔白，脈沉緩無力，治以補(bǔ)虛塞流，平時(shí)常服益氣健脾之劑，如黨參、黃芪等，經(jīng)血量減后宜扶持中陽，方中可加遠(yuǎn)志。③胞絡(luò)瘀滯型，癥見陰道流血時(shí)多時(shí)少，色暗夾血塊，舌質(zhì)黯，邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀，治以活血化瘀，藥用當(dāng)歸、赤芍等；下血甚多、夾塊腹痛宜散瘀暢流，藥用三七粉、血余炭等；經(jīng)血凈后當(dāng)正本清源，藥用黃芪、生地等。

3 病案舉隅

病案來源：湖南省中醫(yī)藥研究院?；颊吲?8歲，2019年9月1日首診。主訴：陣發(fā)性烘熱汗出，伴面紅2月?；颊呓?月無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性烘熱汗出，伴面紅、腰酸，月經(jīng)量少，色暗，無血塊，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。證屬腎精虧虛、虛陽上浮，治宜補(bǔ)腎潛陽。處方：菟絲子30 g， 覆盆子15 g，枸杞子15 g，生地黃15 g，山藥15 g，龍骨15 g，牡蠣30 g，黃連4 g，肉桂3 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。2019年9月9日二診：患者訴烘熱汗出、面紅緩解，腰酸減輕，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方去黃連、肉桂, 加巴戟天12 g，服14劑?；颊呤胤秸{(diào)治1月余，諸癥愈。

按：患者以烘熱汗出、面紅為主癥，腎為先天之本，藏命火，命火宜潛不宜露。腎精虧虛，命火不藏則虛陽浮越于上，故見烘熱汗出、面紅之癥，治當(dāng)以溫腎益精為法, 方用溫腎復(fù)癸方加減。方中菟絲子、覆盆子、枸杞子三藥為君，可溫腎益精，生地黃、山藥養(yǎng)陰補(bǔ)腎，取“陰中求陽”之意，輔以交泰丸以引火歸原，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽。腎精得充，命火得藏，則諸癥自愈。

4 小結(jié)

文章對國家級(jí)名老中醫(yī)治療圍絕經(jīng)期綜合征的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納，可在一定程度上為本病的臨床治療提供思路參考和用藥借鑒，但切不可拘泥，仍需以臨床為根本立足點(diǎn)進(jìn)行辨證施治。