張燕賓 郁 懿 李華轉(zhuǎn) 章 蓓

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210000

《外科正宗》對(duì)中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展起到了至關(guān)重要的作用，全書詳細(xì)闡述了明代以前的外科疾病的內(nèi)治外治法，以及作者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的大量方藥、針灸選穴，該書圖文并茂，后世稱贊其為“列證最詳，論治最精”，書中許多關(guān)于外科疾病的中醫(yī)治療方法在如今用于臨床依然卓著成效?！锻饪普凇诽峒岸喾N肛癰類疾病，例如“臟毒”“臀癰”“懸癰”。

“臟毒”一詞在多本著作中有不同的解釋，《醫(yī)學(xué)入門》卷五曰：“自內(nèi)傷得著曰臟毒，積久乃來(lái)，所以色暗，多在糞后，自小腸血分來(lái)也。”《三因極一病證方論》卷十五曰：“腸風(fēng)臟毒，自屬滯下門。臟毒，即是臟中積毒?！薄堆C論》卷四曰：“臟毒者，肛門腫硬，疼痛流血與痔漏相似?！盵1]《外科正宗》所闡述的臟毒，是指肛門腫痛、灼熱，伴有墜脹感，大便秘結(jié)，有膿水自潰口流出等為主要表現(xiàn)的肛癰類疾病?！锻饪普凇分辛信e了6條關(guān)于此病的醫(yī)案，筆者于此淺析其施方用藥之原理。

1 病因病機(jī)

臟毒病因病機(jī)分內(nèi)外虛實(shí)?！锻饪菩姆ā吩唬骸芭K毒有內(nèi)外陰陽(yáng)之別。發(fā)于外者，由醇酒濃味，勤勞辛苦，蘊(yùn)注于肛門兩旁，腫突形如桃李，大便秘結(jié)，小水短赤，甚者肛門重墜緊閉，下氣不通，刺痛如錐，脈數(shù)有力，多實(shí)多熱，屬陽(yáng)易治。發(fā)于內(nèi)者兼陰虛，濕熱下注，肛門內(nèi)結(jié)壅腫，刺痛如錐，大便虛閉，小水淋漓，寒熱往來(lái)，遇夜尤甚，脈微細(xì)，為虛為濕，屬陰難治?！迸K毒的病因病機(jī)無(wú)外乎以下幾條：①平素過(guò)食醇甘厚味，脾胃失運(yùn)，釀生濕熱，濕熱酒毒阻滯中焦，下注肛腸，結(jié)為臟毒；②感受外邪，入里化熱，氣血壅滯肛周，日久成膿；③勞力過(guò)度，耗傷脾肺之氣，導(dǎo)致臟氣虛少，氣陷阻滯，濕熱瘀毒下注；④虛勞久嗽，痰火結(jié)腫；⑤平素性情急暴，肝火亢盛，“厥陰肝脈，又繞后陰”，火熱流注于肛門。

2 治療方法

對(duì)臟毒的治法亦分為初起期、腫痛期、潰膿期、潰后期。“初起寒熱交作，大便墜痛，脈浮數(shù)者，宜用輕劑解散。”初起在表或半表半里，宜用清輕之劑?！耙殉蓛?nèi)熱口干，大便秘結(jié)，脈沉實(shí)而有力者，當(dāng)下之?！北硇叭肜锘療幔龤馍凶阋钥褂?，宜用攻下祛邪?！案亻T腫痛，常欲便而下墜作痛者，導(dǎo)濕熱兼瀉邪火。肛門腫疼痛，小便澀滯，小腹急脹者，清肝、利小水?！蹦[痛期宜清熱利濕消腫?！俺瞿撔瘸?，疼痛不減、身熱者，養(yǎng)血、健脾胃，更兼滲濕?！睗⒛撈谛罢粻?zhēng)最盛，祛邪扶正雙管齊下?！澳撍逑。⑽柑撊?，不能收斂者，滋腎氣、急補(bǔ)脾胃?！睗⒑笳龤獠蛔?，脾胃虛弱，腎氣虧損，此時(shí)要及補(bǔ)脾胃兼滋補(bǔ)腎氣，使正氣得復(fù)。

3 病案分析

病案1 一男子肛門腫突，紅紫痛甚。以內(nèi)消沃雪湯二服，大便已通數(shù)次，疼痛稍減；外腫上以珍珠散清蜜調(diào)搽，早晚二次，其腫漸消，更風(fēng)涼血地黃湯而痊愈。

按：該證為熱毒壅滯的臟毒，治以清熱涼血，解毒消癰。內(nèi)消沃雪湯首見(jiàn)于《外科正宗》，用于治療腫瘍初起未成膿時(shí)，其中連翹、金銀花、射干、天花粉、貝母清熱解毒瀉火，白芷、穿山甲、皂角刺散結(jié)消腫，青皮、陳皮理氣，乳香、沒(méi)藥活血止痛，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血，黃芪補(bǔ)氣。外用珍珠散解毒生肌，收口斂瘡，以求內(nèi)外合治。珍珠散的組成有多種版本，《外科正宗》中珍珠散的組成為：珍珠一錢、血竭五錢、兒茶五錢、石膏一錢、爐甘石一錢、赤石脂一錢、陳年絲吐頭(蠶吐絲結(jié)繭之前的亂絲)五分、冰片一分二厘。后用涼血地黃湯清熱燥濕，涼血養(yǎng)榮。黃連、山梔、天花粉清熱祛濕，白術(shù)、茯苓、人參、甘草補(bǔ)氣健脾，川芎、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血，地榆、生地涼血，甘草亦調(diào)和諸藥。

病案2 一婦人產(chǎn)后用力太過(guò)，肛門墜腫，疼苦之甚。先以枳殼、紫蘇煎湯熏洗，后以珍珠散加冰片、豬脊髓調(diào)搽，內(nèi)以四物湯加升麻、蒼術(shù)、丹皮、枳殼服之而消。

按：此乃產(chǎn)后脫肛，并非臟毒。先用枳殼、紫蘇煎湯熏洗行氣消腫，然后用珍珠散加冰片、豬脊髓解毒生肌收口，后用四物湯加升麻、蒼術(shù)、丹皮、枳殼補(bǔ)血養(yǎng)血、升提，患者產(chǎn)后脫肛系由出血過(guò)多，氣血兩虛導(dǎo)致，遂用四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，血為氣之母，血復(fù)則氣回，再加上升提藥物，脫肛癥狀得愈。

病案3 一男子夏月好飲火酒，熱毒流入肛門，結(jié)腫堅(jiān)硬，形色紫黑，墜痛便秘。以黃連解毒湯加大黃、枳殼，二劑便通，疼痛稍止；又以四物湯合前湯數(shù)劑，其腫漸消。存堅(jiān)腫栗大不散，以臟連丸服至月余而愈。

按：夏月本是火熱之季，又好飲火酒，酒毒熱盛，向下注于肛周?！锻饪普诰矶吩弧澳[硬深痛，口干便秘，身熱脈實(shí)者，邪在里也，宜下之?！彼煊命S連解毒湯加大黃、枳殼瀉火解毒通便。黃連為君，既清心火，又瀉中焦之火，臣以黃芩清上焦之火，黃柏瀉下焦之火，梔子為佐使，加大黃瀉下清熱，涼血解毒，枳殼行氣消腫。又加四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，攻補(bǔ)兼施，最后用臟連丸清腸止血，方中地榆、槐角、槐花、荊芥穗涼血止血，疏風(fēng)清腸；黃連、黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；地黃、赤芍清熱涼血；當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)血和血。

病案4 一婦人肛門腫突，堅(jiān)硬痛極。用攻利、解毒藥俱不應(yīng)，以神燈照法照之，早晚二次，其疼方減。以蟾酥錠磨濃涂之，堅(jiān)硬漸腐為膿；仍服內(nèi)消沃雪湯，二劑便通，疼苦減其大半。又以四物湯加黃柏、知母、濃樸、蒼術(shù)，外以珍珠散加冰片、豬髓調(diào)搽，月余而平。

按：患者肛門腫突，堅(jiān)硬痛極，用攻利、解毒藥俱不應(yīng)，說(shuō)明病性為本虛標(biāo)實(shí)。神燈照之，其痛方減，此處的神燈即是指火照，具有解毒活血消腫散瘀的作用?！锻饪普凇ぞ硪弧诽岬酱朔ú豢稍缬?，“如瘡只四五只，形未聚，毒未出，若早用之，恐火郁而內(nèi)毒反致難出，須八九日之后，瘡勢(shì)已定，毒氣已聚，未成膿腐之時(shí)，用此照之，能消者自消，不能消者自高，不潰者自潰，不脫者自脫，真良法也?！庇钟皿杆皱V磨濃涂之，活血解毒，消腫止痛，透膿外出。內(nèi)服內(nèi)消沃雪湯消腫止痛，透膿通便，標(biāo)實(shí)得解，后用四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，黃柏、知母滋陰降火，厚樸、蒼術(shù)燥濕行氣，本虛得補(bǔ)。再加珍珠散、冰片、豬脊髓調(diào)搽外用，其病方愈。

病案5 一男子素有內(nèi)痔便血，常欲脫肛。一朝肛門墜重不收，腫痛突起，光亮紫色，此濕熱流注結(jié)腫。固難收入，以黃連除濕湯二劑，外用珍珠散加冰片清蜜調(diào)涂，其腫痛漸減；后以補(bǔ)中益氣湯加生地、黃連、蒼術(shù)、天花粉、牡丹皮，服之?dāng)?shù)劑，其腫痛漸減而平。

按：患者素有內(nèi)痔便血，常欲脫肛，本有中氣下陷之證。而又突發(fā)肛門腫痛突起，光亮紫色，為濕熱留注。此乃本虛標(biāo)實(shí)，急則治標(biāo)，遂與黃連除濕湯清熱除濕，通便行氣。方中黃連、黃芩清熱燥濕，防風(fēng)勝濕止痛，蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾，連翹清熱解毒，枳殼理氣消腫，大黃、樸硝瀉熱攻積，川芎活血止痛，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，甘草調(diào)和諸藥。外用珍珠散加冰片清蜜調(diào)涂，內(nèi)外合治，冰片有清熱解毒、防腐生肌的作用。待腫痛漸消，乃用補(bǔ)中益氣湯治本，方中重用黃芪，補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)固表，人參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，少量升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷，炙甘草調(diào)和諸藥，更加生地、黃連、蒼術(shù)、天花粉、牡丹皮清除余熱余濕。使氣虛得補(bǔ)，氣陷得升，肛脫得愈。

病案6 一監(jiān)生素性急暴，每縱膏粱，因積毒流于大腸，內(nèi)如針刺，外肛不腫，常欲后重，便則秘結(jié)，診之脈空數(shù)而無(wú)力，此真氣不足，邪火有余，五內(nèi)虧損癥也。后必難痊，辭不可治。后請(qǐng)別醫(yī)，用藥月余，肛門內(nèi)腐，敗水無(wú)禁，復(fù)請(qǐng)視之。予曰：決不可療也。脈來(lái)虛數(shù)，邪勝正也；手掌不澤，脾氣敗也；至夜發(fā)熱，陰虛火旺；敗水無(wú)禁，幽門已壞；面若涂脂，元?dú)庾呱ⅲ槐侨鐭熋海螝鈱⒔^；口干舌燥，腎水已竭，犯此豈有不死之理。他醫(yī)強(qiáng)用解毒、滋陰藥餌，不效而死。

按：徐大椿評(píng)之：“此證從元?dú)馓摻叨溃送饪浦畠?nèi)證，治法變化無(wú)窮，果能得法，尚可得生?！碧坪Ｗ诘摹堆C論》曰：“是以大腸之病，有由中氣虛陷，濕熱下注者，有由肺經(jīng)遺熱，傳于大腸者，有由腎經(jīng)陰虛，不能潤(rùn)腸者，有由肝經(jīng)血熱，滲漏入腸者。”大腸之病多與脾肺腎有關(guān)，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，健脾補(bǔ)腎，滋陰潤(rùn)肺兼化痰濁，散瘀血，清濕熱。筆者認(rèn)為此證應(yīng)為結(jié)核性肛周膿腫，此病最常見(jiàn)的病因?yàn)槠渌鞴俚慕Y(jié)核經(jīng)淋巴或血液流注于大腸，或因結(jié)核桿菌隨食物一起被食用，加之肛門處皮膚破潰，結(jié)核桿菌在此大量聚集繁殖，形成肛周膿腫?，F(xiàn)代多以中西醫(yī)結(jié)合治療，在充分切開排膿的基礎(chǔ)上，服用抗結(jié)核藥物，結(jié)合中醫(yī)辨證施治及藥物熏洗治療，療效顯著[2]。

4 小結(jié)

陳實(shí)功認(rèn)為，臟毒是因醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊(yùn)毒流注肛門結(jié)成腫塊而成的病證。臟毒發(fā)病的表現(xiàn)因人而異，患者選擇就醫(yī)的時(shí)間不同，病情也是不斷變化的，在治療上不可同用一法，亦不可一法到底。膿為正邪交爭(zhēng)之產(chǎn)物，在臟毒的治療中除了攻邪以外，還要注重補(bǔ)氣補(bǔ)血，使邪氣得祛，正氣得復(fù)。在施方用藥前須辨別標(biāo)本虛實(shí)，了解癥狀的輕重緩急，如此方能對(duì)證下藥，藥到病除。