劉惜墨 陳瑩

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032； 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

崩漏是指非行經(jīng)期間陰道大量出血或持續(xù)淋漓不斷，前者稱為 “崩中”或 “經(jīng)崩”，后者稱為“漏下”或 “經(jīng)漏”[1]。因二者發(fā)病機(jī)理相同，故臨床上常見崩、漏交替轉(zhuǎn)化，致使該病纏綿日久，難以痊愈。崩漏為婦科之常見病、多發(fā)病，且病勢纏綿難愈，患病日久，可致青春期及更年期女性貧血，育齡期女性更因無規(guī)則排卵而難以自然受孕，因此本病嚴(yán)重影響各年齡段女性的身心健康和工作生活。中醫(yī)婦科臨床將無排卵性功能失調(diào)性子宮出血歸屬于“崩漏病”范疇[2],西醫(yī)臨床常采用藥物去氧孕烯炔雌醇片進(jìn)行治療，但若長期使用，易引發(fā)不良反應(yīng)，影響患者持續(xù)用藥治療。陳瑩教授結(jié)合前人理論及自身多年臨床經(jīng)驗，形成特有的診療思路與理論，且該診療方法臨床療效極佳?，F(xiàn)將陳瑩教授治療崩漏的思路簡述如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)關(guān)鍵在“瘀”

關(guān)于崩漏之病因病機(jī)，歷代醫(yī)家多有論述?！端貑枴り庩杽e論》記載“陰虛陽搏謂之崩”，最早闡述了陰虛陽盛以致血熱妄行的病因病機(jī)。宋朝時眾醫(yī)家觀點雖有所發(fā)散，但仍比較統(tǒng)一，大多認(rèn)為崩漏病因病機(jī)應(yīng)為沖任不固，無以制約經(jīng)血。明清時期對崩漏病機(jī)認(rèn)識深刻，闡述詳細(xì)，內(nèi)容豐富，條理清晰。綜上所述，其病因病機(jī)大致概括為血熱、血瘀、脾虛、腎虛4種[4]。然《血證論》中指出：“出血何根，瘀血即其根也?！薄秼D人大全良方》言：“血崩乃經(jīng)脈錯亂……便有結(jié)瘀之血，凝成窠臼。”而《普濟(jì)方·婦人諸疾門》更是明確指出：“崩而淋漓不斷，血瘀于內(nèi)也?！标惉摻淌诮Y(jié)合前人觀點及多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為血瘀是崩漏病因病機(jī)之關(guān)鍵。 脾為氣血生化之源，脾胃虛弱可致氣滯血瘀；血熱煎熬營血，血液粘稠，運行遲緩，易致血瘀；腎陽虛衰，無力鼓舞全身津液，氣化與運行乏力，易致血瘀。故無論是脾虛、血熱還是腎虛，皆可導(dǎo)致血瘀或由血瘀轉(zhuǎn)化而來，而致沖任不固，發(fā)為本病。各病因看似各不相同，實則都與血瘀密不可分。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，出血和凝血共同組成“血瘀”[4]。崩漏所下之血既為離經(jīng)之血，則其本身亦為瘀血。且有臨床研究表明，功能性子宮出血患者的血粘度顯著增高，血流處于粘聚狀態(tài)[5]，從側(cè)面說明血瘀貫穿該疾病之始終。

2 分期治療從瘀論治

陳瑩教授認(rèn)為崩漏一病應(yīng)根據(jù)患者就診情況之不同，采取不同的治療方案，本著急則治其標(biāo)，緩則治其本之基本原則，以血瘀這一病理因素為主要治療目標(biāo)，對崩漏患者以通因通用及治崩三法進(jìn)行分期論治。

2.1 出血期 崩漏治療原則為急則治其標(biāo)，陳瑩教授認(rèn)為若患者已失血致貧血狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)遵循此原則以迅速止血為最主要目標(biāo)，若患者尚未貧血，無論是病程較短，出血量少，淋漓不盡，還是病程日久，血量較大，出血期都應(yīng)通因通用、將體內(nèi)離經(jīng)之瘀血盡數(shù)排除后才能真正做到止血調(diào)經(jīng)。《備急千金要方》有言：“瘀血占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)。”故若不先祛瘀血，所生之新血仍將為離經(jīng)之瘀血，自然無法病愈。陰道流血量少者，必先以活血祛瘀之法，待瘀血盡祛再益氣固沖止血。血量多者則可活血與固沖二法同時進(jìn)行，以防活血后血量驟然增多，患者難以耐受。

陳瑩教授活血多以血府逐瘀方隨證加減配合三七粉，方中桃紅二藥破血化瘀為君；牛膝作為引經(jīng)藥又可引血下行，有助瘀血迅速排出，并且能夠與赤芍、川芎共同活血化瘀止痛；當(dāng)歸、地黃活血養(yǎng)血，與其他活血藥配合使用，使祛瘀盡除，而不傷陰血；桔梗、麩炒枳殼一升一降，配合柴胡疏肝解郁，共同理氣行滯之行血，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏活血化瘀止痛之功效。三七粉性味甘溫微苦，入肝、胃經(jīng)，具有止血、散瘀定痛、止血活血之效，配合湯藥增強(qiáng)活血之效力。

固沖調(diào)經(jīng)則以其自擬之益氣攝血固沖湯隨證加減。方藥組成：熟地黃25 g，黃芪25 g，白術(shù)30 g，白芍20 g，炙甘草10 g，柴胡15 g，茜草15 g，藕節(jié)15 g，山萸肉25 g，仙鶴草15 g，桑葉10 g，棕櫚炭15 g，牡蠣35 g，龍骨30 g，海螵蛸25 g。其中芪術(shù)二藥合為君藥，益氣健脾以攝血；熟地黃滋補肝腎精血；山萸肉、白芍味酸性收澀，既可助芪術(shù)止血，又可同熟地黃滋陰；再加用龍牡、棕櫚炭增強(qiáng)止血之力；然而不可一味固澀止血，要配合活血化瘀藥排凈瘀血而安新血，故配合海螵蛸、茜草活血化瘀止血；氣能行血，故還需加用柴胡疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，與活血化瘀藥共同達(dá)到行血不留瘀之療效；崩漏患者失血日久，極易生虛熱，故選用藕節(jié)、桑葉、仙鶴草共奏涼血止血之功效；炙甘草健脾調(diào)和諸藥，全方補益肝、脾、腎三臟，固沖攝血以止血。若患者失眠多夢，可加酸棗仁、柏子仁寧心安神；若患者口渴喜飲、小便短赤、大便秘結(jié)，可去黃芪、白術(shù)、柴胡等補益升提之品，加黃芩、生地黃清熱涼血；若患者手足欠溫、平素畏寒小便清長、大便溏，可加用炮姜、艾葉等補腎陽藥溫經(jīng)止血；若患者平素乏力、少氣懶言，可加白扁豆、升麻、黨參等藥益氣升提；若患者晨起口苦、經(jīng)前乳脹、情緒易怒，可加郁金、合歡花疏肝解郁。

2.2 止血期 止血期應(yīng)辨證論治，尤其重視補益肝補腎三臟，“復(fù)舊”以扶本善后，才能從根本上治療崩漏，達(dá)到調(diào)經(jīng)之目的。而后的2～3次月經(jīng)期仍建議患者于經(jīng)期1～3日口服血府逐瘀方加減(瘀血較重者可加服其他活血止血藥如三七粉)，助瘀血完全祛除。

3 驗案舉隅

患者邢某，女，19歲，否認(rèn)性生活史，2019年4月26日于門診就診。主訴：月經(jīng)不規(guī)律3個月，陰道不規(guī)則出血11天?，F(xiàn)病史：14歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，周期28～30 d，6～7 d血凈，伴痛經(jīng)。自述近3個月無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)欠規(guī)律，月經(jīng)時有提前，時有錯后，末次月經(jīng)：2019年4月5日，4月16日陰道少量流血持續(xù)至今，色淡暗，有血塊，無腹痛，自覺手足欠溫，納寐可，小便可，大便溏。舌色暗質(zhì)稍厚邊有齒痕，苔白，脈細(xì)弦。婦科彩超拒查。診斷：崩漏。處方：①血府逐瘀方加茯苓12 g，澤瀉10 g。9劑，水煎服。②獨一味膠囊(康縣獨一味生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z10970053，0.3 g/粒×12粒/板×3板/盒)5盒，5粒/次，2次/d，口服。③固沖湯加茯苓12 g，澤瀉10 g，烏藥10 g，炮姜10 g。14劑，水煎服。

二診(2019年5月21日)：服藥后4天血止，現(xiàn)血止22天。舌體淡暗略胖大邊有齒痕苔薄白，脈沉細(xì)。處方：①補腎化痰方加黃芪15 g，黨參10 g，三棱8 g，莪術(shù)8 g。14劑，水煎服(囑患者經(jīng)期停藥)。②囑患者口服血府逐瘀方至月經(jīng)期經(jīng)血無血塊時，待服完固沖湯后繼服此藥至下次經(jīng)期經(jīng)血無血塊時。③囑患者于經(jīng)血無血塊時繼服前方(固沖湯加減方)。

三診(2019年7月9日)：前次月經(jīng)5月21日至5月26日，末次月經(jīng)：6月15日至6月21日，量色可，加少量血塊，經(jīng)期腹痛明顯，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)稍紅邊有齒痕，苔白微膩，脈細(xì)略弦。處方：①經(jīng)痛寧減巴戟天、菟絲子，加連翹10 g，丹參10 g，蒲公英15 g，生牡蠣30 g。7劑，水煎服(囑患者與血府逐瘀方同服至經(jīng)血沒有血塊)。②補腎化痰方減益母草、蒼術(shù)，加黃芪15 g，白芍15 g，黨參15 g,海螵蛸25 g，生龍牡各25 g，山萸肉20 g，連翹10 g，丹參10 g。14劑，水煎服。③麒麟丸(廣東太安堂藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z10930034,90 g/瓶)3盒，6 g/次，2次/d,口服(囑患者與補腎化痰方同服)。

3個月后電話隨訪患者，患者自述停藥后崩漏未復(fù)發(fā)。

按語：患者以“陰道不規(guī)則出血11天”為主訴，否認(rèn)性生活史，結(jié)合近3個月月經(jīng)欠規(guī)律病史，中醫(yī)診斷為崩漏。月經(jīng)量少、色暗有血塊，舌色暗均為血瘀之征象。陳師在出血期善用獨一味膠囊、血府逐瘀方一類活血化癖藥，先盡除患者體內(nèi)離經(jīng)之血，再配合固沖湯止血。待完全血止后可服用自擬補腎化痰湯固本善后、調(diào)和沖任，至經(jīng)前再予經(jīng)痛寧配合麒麟丸，補腎活血，溫經(jīng)止痛，待下次月經(jīng)期再次活血固沖，如此調(diào)理至第3個月經(jīng)周期，患者瘀血盡除而新血得安，得以建立自身正常月經(jīng)周期。

4 小結(jié)

治病必求于本，陳瑩教授從瘀論治，抓住病機(jī)關(guān)鍵，通因通用，因勢利導(dǎo)，使出血期患者快速止血，而后分期論治，精準(zhǔn)辨證施治，幫助患者建立自身月經(jīng)周期，可以從根本上解決崩漏易復(fù)發(fā)的問題，使其復(fù)發(fā)率有效降低，改善患者的生活質(zhì)量。