沈芳 王雯婷 沈梅芬 盛貴簫 李彩霞 於梅 吳超

(1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215000)

慢性腎病影響全世界10%的人口，持續(xù)性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD) 作為一種最主要的治療手段，其應(yīng)用更加頻繁和廣泛[1]。MHD的患者由于日常體力活動(dòng)不足，易出現(xiàn)疲乏、肌肉萎縮等不良后果，也會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降等問(wèn)題[2]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)是一種增加日常體力活動(dòng)的主要途徑，透析期運(yùn)動(dòng)既可以充分利用時(shí)間，又能保證患者的安全性和依從性。單獨(dú)針對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)鮮見(jiàn)報(bào)道。隨著抗阻力運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于MHD患者的研究的增多[3-6]，有必要對(duì)這些研究的效果和質(zhì)量的進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此本研究收集了相關(guān)的研究，通過(guò)Meta分析進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在探討透析期間抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)MHD患者的影響，以期為MHD患者的運(yùn)動(dòng)提供更科學(xué)、有效的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1檢索策略 (1)數(shù)據(jù)庫(kù)：計(jì)算機(jī)及手工檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書(shū)換、萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2018年6月31日。(2)檢索詞：使用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，英語(yǔ)檢索詞為training/exercise/progressive exercise/strength training/resistance exercise、hemodialysis /maintenancehemodialysis/maintenance dialysis/maintenan

cehaemodialysis、capacity of exercise/physical fitness、exercise tolerance/exercise performance、pulmonary function/respiratory function、quality of life，中文檢索詞為：運(yùn)動(dòng)/抗阻力運(yùn)動(dòng)/阻力運(yùn)動(dòng)/阻力訓(xùn)練/抗阻力訓(xùn)練、維持性血液透析/血液透析/透析、運(yùn)動(dòng)能力、呼吸功能、生活質(zhì)量。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized controlled trials，RCT)。(2)研究對(duì)象：接受持續(xù)性透析治療的患者，透析時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，有較高依從性。(3)干預(yù)措施：干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用抗阻力運(yùn)動(dòng)；對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，不采用其他運(yùn)動(dòng)方式，以免影響效果。(4)結(jié)局指標(biāo)：1)運(yùn)動(dòng)能力：6 min步行測(cè)試。2)呼吸功能：用力肺活量、呼吸肌力(最大吸氣壓力、最大呼氣壓力)。3)生活質(zhì)量：SF-36(生理健康評(píng)分、心理健康評(píng)分)。4)單室尿素清除指數(shù)。5)血清尿素。6)瘦體質(zhì)量。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于符合以下任意一條文獻(xiàn)進(jìn)行排除：(1)綜述類文獻(xiàn)。(2)非隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)。(3)干預(yù)措施與研究不符的文獻(xiàn)。(4)無(wú)法獲得具體結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 所有研究者接受完整的系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)。由2名獨(dú)立的評(píng)價(jià)員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，完成數(shù)據(jù)提取。如遇分歧，通過(guò)討論解決。提取的內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)頻率、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量評(píng)估 由2名研究者獨(dú)立完成，如遇分歧，通過(guò)討論決定。采用Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0對(duì)納入的每篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，其內(nèi)容包括隨機(jī)序列生成，分配隱藏，對(duì)患者、試驗(yàn)人員實(shí)施盲法，對(duì)結(jié)局評(píng)估者實(shí)施盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)不完整，選擇性報(bào)告和其他偏倚7個(gè)方面。每條標(biāo)準(zhǔn)均以“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”和“不清楚”來(lái)評(píng)價(jià)。完全滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為A級(jí)文獻(xiàn)；部分滿足者為B級(jí)文獻(xiàn)；完全不滿足者為C級(jí)文獻(xiàn)。本研究?jī)H納入文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)或B級(jí)的文獻(xiàn)，C級(jí)文獻(xiàn)予以排除。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。首先通過(guò)χ2檢驗(yàn)對(duì)研究資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1，I2<50%，認(rèn)為研究間無(wú)顯著異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型計(jì)算合并量；若P≤0.1，I2≥50%，則認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并量。對(duì)于連續(xù)性資料，若采用相同測(cè)量工具得到結(jié)果，采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)分析；若采用不同的測(cè)量工具得到結(jié)果，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及基本特征 見(jiàn)圖1和表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及基本特征

2.2方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 見(jiàn)表2。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1運(yùn)動(dòng)能力 2篇文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道了抗阻力運(yùn)動(dòng)干預(yù)后6 min步行測(cè)試(6MWT)的變化，研究間沒(méi)有

表1 納入研究的一般情況及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：RM：最大重復(fù)次數(shù)的負(fù)荷重；LBM：瘦體質(zhì)量；PCS:生理健康評(píng)分；MCS：心理健康評(píng)分；spKt/v:單室尿素清除指數(shù)；MIP:最大吸氣壓力；MEP：最大呼氣壓力；FVC:最大肺活量；6MWT:6 min步行測(cè)試。

表2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

顯著異質(zhì)性(χ2=0.04，P=0.84，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)WMD及95%CI為63.07(9.33，116.82)，P=0.02,組間有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示干預(yù)后患者運(yùn)動(dòng)能力優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)圖2。

圖2 6 min步行測(cè)試情況

2.3.2呼吸功能 2篇文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道了抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)FVC的影響。研究間無(wú)顯著異質(zhì)性(χ2=0.1，P=0.75，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并效應(yīng)WMD及95%CI為0.54(0.03，1.06)，P=0.04，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明與對(duì)照組相比，抗阻力運(yùn)動(dòng)干預(yù)后患者肺功能有顯著改善。見(jiàn)圖3。2篇文獻(xiàn)[11-12]把MIP作為呼吸肌力結(jié)局指標(biāo)，研究間有顯著異質(zhì)性(χ2=9.55，P=0.002，I2=90%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)WMD及95%CI為-21.28(-60.85，18.29)，P=0.29，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示抗阻力運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，MIP沒(méi)有明顯改變。見(jiàn)圖4。2篇文獻(xiàn)[11-12]把MEP作為呼吸肌力結(jié)局指標(biāo)，研究間有顯著異質(zhì)性(χ2=6.62，P=0.01，I2=85%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)WMD及95%CI為23.63(-11.67，58.94)，P=0.19，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與對(duì)照組相比，抗阻力運(yùn)動(dòng)干預(yù)后MEP沒(méi)有顯著變化。見(jiàn)圖5。

圖3 用力肺活量情況

圖4 最大吸氣壓力情況

圖5 最大呼氣壓力情況

2.3.3生活質(zhì)量 3篇文獻(xiàn)[6,10,13]分析了抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)PCS的影響，其中1篇[13]基線無(wú)可比性，故剔除。研究間無(wú)顯著異質(zhì)性(χ2=1.09，P=0.30，I2=8%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)WMD及95%CI為6.21(0.59，11.82)，P=0.03，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示相比于對(duì)照組，抗阻力運(yùn)動(dòng)可以明顯改善透析患者的生理健康狀況。見(jiàn)圖6。3篇文獻(xiàn)[6, 10, 13]分析了抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)患者M(jìn)CS的影響，研究間無(wú)顯著異質(zhì)性(χ2=3.77，P=0.15，I2=47%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)WMD及95%CI為1.90(-2.15，5.95)，P=0.36,組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與對(duì)照組相比，抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)透析患者的心理健康狀況改善不明顯。見(jiàn)圖7。

2.3.4單室尿素清除指數(shù) (spKt/v)spKt/v是反應(yīng)透析充分性[14]的指標(biāo)。2篇文獻(xiàn)[9,12]研究間無(wú)顯著異質(zhì)性(χ2=0.09，P=0.77，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，合并效應(yīng)SMD及95%CI為-0.13 (-0.74，0.48),P=0.68,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明相比于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)組透析充分性并沒(méi)有明顯提高。

2.3.5血清尿素血清尿素水平 是反映透析有效的指標(biāo)[15]。2篇文獻(xiàn)[9, 11]檢測(cè)了抗阻力運(yùn)動(dòng)前后患者血清尿素水平變化，經(jīng)檢驗(yàn)研究間有顯著異質(zhì)性(χ2=2.36，P=0.12，I2=58%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)WMD及95%CI為-0.56(-23.29，22.16)，P=0.96,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明相比于對(duì)照組，干預(yù)組患者血清尿素水平?jīng)]有明顯下降。

圖6 生理健康評(píng)分情況

圖7 心理健康評(píng)分情況

2.3.6瘦體質(zhì)量(Low-body weight，LBM) 2篇[7-8]文獻(xiàn)納入了LBM[16]這一體成分指標(biāo)。研究間無(wú)顯著異質(zhì)性(χ2=0.01，P=0.92，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)WMD及95%CI為1.43(-3.05，5.91)，P=0.53,組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明運(yùn)動(dòng)組患者瘦體質(zhì)量沒(méi)有明顯增加。

2.4發(fā)表偏倚的評(píng)估 因納入研究數(shù)目的較少，本研究未能使用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。其中3個(gè)研究報(bào)告了基金資助，3個(gè)研究就利益沖突作了相關(guān)聲明。另外有部分結(jié)局指標(biāo)的納入研究同時(shí)存在陰、陽(yáng)性結(jié)果，因此有存在發(fā)表偏倚的可能。

3 討論

3.1抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)MHD患者運(yùn)動(dòng)功能影響 由于腎臟功能逐漸下降，腎衰、尿毒癥等患者體內(nèi)毒素逐漸累積，引起神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀，如肌萎縮和肌無(wú)力等[17]。而且長(zhǎng)期透析患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分丟失，肌肉合成減少，再加上患者運(yùn)動(dòng)量減少，共同導(dǎo)致患者肌肉質(zhì)量下降，運(yùn)動(dòng)能力下降。6MWT是評(píng)價(jià)患者步行能力的主要指標(biāo)[18]，6 min步行的距離越長(zhǎng)提示患者的運(yùn)動(dòng)耐量越好。本研究結(jié)果顯示，MHD患者經(jīng)過(guò)抗阻力訓(xùn)練后，6 min步行距離增長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)能力明顯提高。盡管運(yùn)動(dòng)早期患者肌肉的體積和橫截面積并未有明顯增大，但是運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)員的數(shù)量、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)放沖動(dòng)的強(qiáng)度和頻率、運(yùn)動(dòng)單位之間相互協(xié)調(diào)，能導(dǎo)致肌力增加；而且抗阻力運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)誘導(dǎo)肌肉收縮增加肌肉力量；同時(shí)抗阻力運(yùn)動(dòng)還可以引起骨骼肌內(nèi)分泌改變，從而改善骨骼肌功能，減少骨骼肌的萎縮，提高骨骼肌肌力和耐力[19-21]。

3.2抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)MHD患者呼吸功能的影響 腎病、尿毒癥患者，機(jī)體代謝和循環(huán)系統(tǒng)都受到累及，肺部出現(xiàn)肺水腫、纖維化等并發(fā)癥，肺容量下降，呼吸肌受損[22]。血液透析可以清除患者體內(nèi)大量有毒物質(zhì)和水分，糾正酸堿失衡，減輕肺水腫，肺通氣和呼吸肌力可有所改善[23]，即血液透析本身就可以改善患者呼吸功能。就運(yùn)動(dòng)效果而言，本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，抗阻力運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，患者FVC顯著升高,肺功能得到改善，可能與運(yùn)動(dòng)時(shí)鍛煉腹部肌肉和膈肌有關(guān)[12]；但抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)于患者M(jìn)IP和MEP無(wú)明顯改善作用，呼吸肌力沒(méi)有顯著提高，可能因?yàn)楸局笜?biāo)納入的2篇文獻(xiàn)是針對(duì)下肢的抗阻力運(yùn)動(dòng)，對(duì)呼吸肌的改善能力有限導(dǎo)致，而且納入的文獻(xiàn)較少，可能會(huì)有所偏倚。

3.3抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)MHD患者生活質(zhì)量影響 慢性腎病患者因?yàn)樯眢w狀況不佳，運(yùn)動(dòng)不足，身體機(jī)能逐漸下降。而且疾病在導(dǎo)致患者出現(xiàn)疲乏、入睡困難等不適癥狀[24-25 ]的同時(shí)，增加患者的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響了患者的生理和心理健康，降低患者的生活質(zhì)量?；颊呓?jīng)過(guò)適量規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉后食欲增強(qiáng)，營(yíng)養(yǎng)素的攝入和吸收也隨之增加，身體素質(zhì)得到增強(qiáng)。而且通過(guò)正確的治療，患者病情得以控制，患者疲乏等不良狀況得到改善[26]，睡眠質(zhì)量也有所提高，身體狀況逐漸改善。通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉，患者身體機(jī)能逐漸恢復(fù)的同時(shí)，人際關(guān)系也得到重建，社會(huì)交往、社會(huì)支持逐漸增加，增強(qiáng)患者自尊心、自信心，減輕負(fù)性情緒。本研究結(jié)果顯示，MHD患者經(jīng)過(guò)抗阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，生理健康評(píng)分有顯著提高，但心理健康評(píng)分沒(méi)有明顯提高?？赡苁怯捎谟绊懡】翟u(píng)分是多方面的，情緒也并不是影響心理健康評(píng)分的唯一因素，抗阻力運(yùn)動(dòng)鍛煉的時(shí)長(zhǎng)、頻率，訓(xùn)練前的身體健康水平，培訓(xùn)效果等也影響評(píng)分的結(jié)果[27]。而且就透析患者而言，SF-36的靈敏度和特異度不高，可能導(dǎo)致MCS變化不顯著。

3.4本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性 本研究只納入了可獲得全文的文獻(xiàn)，排除了其他語(yǔ)種文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致文獻(xiàn)收錄不全。本研究納入文獻(xiàn)較少，樣本量小，導(dǎo)致單個(gè)結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)較少，存在一定的偏倚。且不同的文獻(xiàn)對(duì)患者干預(yù)方式也不盡相同，干預(yù)方案的強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間、方式、部位等變異較大，可能會(huì)導(dǎo)致臨床異質(zhì)性。因此，我們需要更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證我們的結(jié)論。

3.5對(duì)未來(lái)的啟示 抗阻力運(yùn)動(dòng)是一種非藥物治療手段，操作方便，不良反應(yīng)少，具有較強(qiáng)的安全性，易于被患者所接受。它能增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)能力，改善患者肺功能，提高患者生活質(zhì)量。目前抗阻力運(yùn)動(dòng)的干預(yù)強(qiáng)度、部位、時(shí)長(zhǎng)、頻率等都沒(méi)有統(tǒng)一的指南指導(dǎo)，在大部分抗阻力運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案中，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是根據(jù)患者耐受力決定，部位、時(shí)長(zhǎng)和頻率等是對(duì)其研究所有患者實(shí)施統(tǒng)一的計(jì)劃安排，但是不同病情程度的患者，活動(dòng)能力和耐受力有所不同，需要改善的方面也不盡相同。因此是否可以根據(jù)患者病情情況，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，從而達(dá)到最佳的干預(yù)效果，值得進(jìn)一步的研究。在國(guó)內(nèi)，抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)于持續(xù)性血液透析患者的干預(yù)研究還較少，希望有更多的研究開(kāi)展，為制定規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的阻力訓(xùn)練方式提供依據(jù)。