張琳 尹興喆 奚擎 李秀娥

(北京大學(xué)口腔醫(yī)院特診科，北京 100081)

根管治療術(shù)是自20世紀(jì)80年代以來，逐步規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化的一種保存患牙的治療方法，至今仍是治療牙髓病和根尖周病的首選方法，即通過清創(chuàng)、化學(xué)和機(jī)械預(yù)備徹底去除根管內(nèi)感染源，并嚴(yán)密充填根管促進(jìn)根管內(nèi)和/或根尖周病變的愈合[1]。根管清理和感染控制是根管治療的兩個重要步驟[2-3]，而感染控制更是根管治療的核心思想。根管內(nèi)的細(xì)菌以生物膜的形式存在，可附著于根管壁，隱藏在根管峽部、側(cè)支根管、根尖分歧或分叉等復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)中，常規(guī)的沖洗消毒方法很難徹底清除[4]。隨著激光治療在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用與發(fā)展，激光輔助根管治療進(jìn)行根管沖洗與消毒取得較好的清理效果[4-6]，受到越來越多的重視。但由于激光設(shè)備精密昂貴，使用器械與方法特殊，同時聯(lián)合應(yīng)用顯微鏡，需要醫(yī)生與護(hù)士非常默契的配合，且對設(shè)備進(jìn)行正確的維護(hù)和保養(yǎng)，這都對護(hù)理工作提出了更高要求。我科對2018年9-12月來就診的106例患者進(jìn)行Er:YAG激光聯(lián)合Nd:YAG激光輔助顯微鏡下根管沖洗和根管消毒，逐漸積累出相應(yīng)的護(hù)理配合方法，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組106例患者，均為患有牙髓疾病或根尖周疾病的病例。其中男57例、女49例；年齡43～72歲；牙髓炎43例，根尖周病變63例；鈣化根管69例；再治療85例。

1.2材料與器械

1.2.1激光設(shè)備 激光治療儀(Fotona LightWalker, 德國)，Er:YAG激光(波長：2 940 nm)手具及相應(yīng)工作尖、Nd:YAG激光(波長：1 064 nm)手具及光纖(型號200或320 μm)。

1.2.2根管治療及顯微相關(guān)器械 根管手術(shù)顯微鏡 Zeiss Pico(Carl Zeiss，德國)、超聲治療儀(賽特力，法國)、不同型號根管專用超聲工作尖(ET20、ET25、ET40)、根管顯微鏡專用口鏡、手用不銹鋼K銼、顯微根管銼(Macro opener)、GG 型鉆、根管口探針 DG-16(Dentsply，美國)、長頸球鉆、橡皮障用物、C型先鋒銼、顯微吸引器及專用吸唾器。 根管馬達(dá)(Dentsply，美國)、機(jī)用旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼Protaper Next(Dentsply，美國)、根管長度測量尺，熱牙膠充填儀、垂直加壓器、牙髓鑷。

1.2.3藥品及材料 乙二胺四乙酸凝膠(EDTA)、氫氧化鈣、AH-PLUS根管封閉劑、2.5%次氯酸鈉沖洗液、17%EDTA沖洗液，牙膠尖、吸潮紙尖、暫封材。

1.2.4一般用品準(zhǔn)備 一次性器械盤、口杯、弱吸管、防護(hù)膜、高速渦輪手機(jī)、慢速彎機(jī)、鎳鈦機(jī)頭。

1.3治療方法 激光主要應(yīng)用于根管充填之前的終末沖洗過程中。首先患牙行根管治療，主要步驟包括：常規(guī)拍 X 線片確定根管位置，根管顯微鏡低倍定位手術(shù)區(qū)域，使用牙髓探針及顯微根管銼micro opener探測定位根管口；10號K銼或C銼探查根管，采用GG型鉆或鎳鈦銼充分敞開根管頸1/3段；調(diào)整顯微鏡放大至中倍，如有鈣化則用超聲工作尖去除根管口鈣化物，配合C型先鋒銼和EDTA 凝膠疏通至根管中1/3；2.5%次氯酸鈉溶液沖洗，緩慢向根尖方向疏通根管。10號C銼能達(dá)到工作長度后用根尖定位儀測量。隨后使用鎳鈦銼進(jìn)行根管預(yù)備，2.5%次氯酸鈉沖洗液沖洗，之后根據(jù)患牙根尖病變情況進(jìn)行封藥或根管充填。封藥或充填前應(yīng)用Er:YAG激光聯(lián)合2.5%次氯酸鈉沖洗液進(jìn)行根管沖洗(參數(shù)：脈寬SWEEPS或SSP，能量20 mJ，頻率15Hz，功率0.30W，水:0，氣:0)，其中次氯酸鈉蕩洗3次30 s，每個30 s蕩洗之后最少停留30 s(40～60 s最佳)，配合17%EDTA沖洗液和次氯酸鈉溶液時，先EDTA蕩洗30 s，然后超聲水蕩洗40 s，之后2.5%氯酸鈉沖洗。Nd:YAG激光以2 mm/s的速度從距離根尖-1 mm處螺旋上升進(jìn)行根管消毒(參數(shù)：脈寬MSP，頻率15 Hz，功率1.50 W)，之后如有瘺管則行抗炎處理(抗炎治療參數(shù)：脈寬MSP，頻率15 Hz，功率2.00 W)。

1.4結(jié)果 106例慢性根尖周炎患者治療過程順利，無沖洗液外滲致患者惡心嘔吐或面部皮膚灼傷等護(hù)理相關(guān)不適及安全問題發(fā)生，醫(yī)生及患者對診療護(hù)理過程滿意。

2 護(hù)理

2.1以患者為中心保障診療安全

2.1.1心理護(hù)理 激光在口腔疾病治療的應(yīng)用雖發(fā)展較快，但因儀器精密、價格昂貴，目前尚未在臨床根管治療中廣泛使用，故患者對其認(rèn)知度低，常出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，需護(hù)理人員術(shù)前充分告知治療要求及注意事項，緩解患者疑惑與不必要的焦慮。

2.1.2舒適護(hù)理 診室空氣經(jīng)紫外線消毒，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?。引?dǎo)患者進(jìn)入診室，核對患者信息，協(xié)助其就坐于診椅。根據(jù)需要準(zhǔn)備蓋毯、頸部和腰部墊枕，緩解因長時間治療引起的身體不適[7]。護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者病史、評估其身體狀況，確定其簽署治療知情同意書，備齊病歷及影像學(xué)資料，進(jìn)行物品準(zhǔn)備。

2.1.3儀器準(zhǔn)備 檢查儀器設(shè)備完好備用，器械消毒滅菌符合要求 激光治療儀及手術(shù)顯微鏡均屬精密儀器，治療前應(yīng)確保其完好備用。

2.1.3.1激光治療儀 根據(jù)說明書正確連接線路并開機(jī)，選擇并安裝相應(yīng)的手具及工作尖，安裝Nd:YAG手具時注意光纖不可打折，松弛盤繞在儀器指定位置，檢查光纖紅色瞄準(zhǔn)光束，如沒有則不應(yīng)使用；如指示光斑邊緣不清晰應(yīng)使用專用工具切除末端1～2 mm[8]；檢查水箱內(nèi)蒸餾水量是否充足，且備好備用蒸餾水；提前消毒滅菌手具及工作尖備用。

2.1.3.2手術(shù)顯微鏡 提前開機(jī)，調(diào)節(jié)懸臂，根據(jù)不同術(shù)者調(diào)整瞳距，調(diào)整顯微鏡與術(shù)區(qū)距離，固定腳閘，隨后進(jìn)行精確調(diào)節(jié)，最后固定所有旋鈕，避免治療過程中懸臂晃動影響治療；協(xié)助醫(yī)生留存臨床資料。

2.2Er:YAG激光聯(lián)合Nd:YAG激光輔助根管沖洗和根管消毒的護(hù)理要點(diǎn)

2.2.1醫(yī)護(hù)患三方提前佩戴專用護(hù)目鏡 眼睛是人體中對激光最為敏感、最易受傷的靶器官，激光應(yīng)用不當(dāng)可造成黃斑不同程度損傷，進(jìn)而影響視力[9]。因此在應(yīng)用激光治療前，醫(yī)護(hù)患三方須做好眼睛防護(hù)，佩戴激光治療專用防護(hù)鏡，避免不必要的眼部損傷與醫(yī)療事故糾紛。醫(yī)生和護(hù)理人員在戴護(hù)目鏡操作時也不可直視激光工作尖；此外避免激光直接照射于金屬表面，如銀汞合金、合金類全冠或嵌體、口鏡手柄等引起發(fā)射，破壞激光傳輸系統(tǒng)，意外傷害其他人員；激光工作時應(yīng)在相關(guān)診室做好醒目標(biāo)識，關(guān)好診室門，避免治療過程中無關(guān)人員進(jìn)入。

2.2.2與醫(yī)生核對激光治療參數(shù)與器械 治療前護(hù)理人員須與醫(yī)生共同核對Er:YAG激光與Nd:YAG激光使用參數(shù)，確保手具及相應(yīng)工作尖安裝無誤。不同的激光治療參數(shù)對應(yīng)不同疾病的治療或同一疾病不同治療步驟，選擇與安裝錯誤會導(dǎo)致治療部位的損傷，手具、工作尖和光纖的損壞，造成醫(yī)療事故與財產(chǎn)損失，貽誤診療。

2.2.3沖洗時保證沖洗和吸走液體協(xié)調(diào) 應(yīng)用Er:YAG激光輔助根管沖洗時，其原理為使用激光能量誘導(dǎo)根管內(nèi)沖洗液的空化和聲流[6]，激光工作尖不需要進(jìn)入根管內(nèi)部，只需置于髓腔即可，但要求髓腔內(nèi)充滿沖洗液，這就需要護(hù)理人員與醫(yī)生密切配合，或負(fù)責(zé)邊沖洗邊吸走液體，或只負(fù)責(zé)及時吸走沖洗液。前者要求護(hù)理人員沖洗和吸走液體協(xié)調(diào)一致，保證激光工作尖在髓腔時有充分的液體，同時沒有過多逸出髓腔外，避免因2.5%次氯酸鈉溶液外溢導(dǎo)致滲漏，進(jìn)入患者口腔或流到面部，引起患者因藥物氣味引起惡心嘔吐或面部皮膚灼傷[10]。后者由醫(yī)生一邊使用激光一邊沖洗，護(hù)理人員負(fù)責(zé)及時吸走沖洗液，但仍要保證激光工作尖在髓腔內(nèi)有充分的液體以便激光發(fā)揮作用。顯微鏡下應(yīng)用激光時，應(yīng)選擇合適濾光片提供安全視野；且由于醫(yī)生不能直視患牙，因此需要護(hù)理人員協(xié)助固定口鏡，由醫(yī)生負(fù)責(zé)沖洗和吸引，或醫(yī)生固定口鏡且進(jìn)行沖洗，護(hù)理人員及時吸走沖洗液。沖洗和吸走液體的協(xié)調(diào)程度以聽到連續(xù)“噠噠”聲為激光工作尖順利發(fā)揮作用的指征。

2.2.4及時傳遞紙尖保證根管內(nèi)干燥 應(yīng)用Nd:YAG激光進(jìn)行根管消毒前，及時傳遞紙尖蘸干根管，以便激光更好的作用于根尖部進(jìn)行消毒。

2.3顯微鏡下根管治療護(hù)理要點(diǎn)

2.3.1正確應(yīng)用橡皮障 根管治療涉及眾多小器械及不同沖洗液，為避免器械誤吞誤吸及沖洗液的滲漏，須使用橡皮障。治療前護(hù)理人員應(yīng)與醫(yī)生核對治療牙位，選擇相應(yīng)橡皮障夾，在橡皮障布對應(yīng)位置打孔，協(xié)助醫(yī)生為患牙上好橡皮障。對于疑似乳膠過敏或有乳膠過敏史患者，應(yīng)在橡皮布與患者皮膚之間以紗布相隔，或采用非乳膠材質(zhì)橡皮布，避免皮膚過敏。

2.3.2保持口鏡清晰 手術(shù)顯微鏡下根管治療的操作視野是通過專用口鏡反射獲得的，要求其隨時保持清潔，因此護(hù)理人員應(yīng)及時用負(fù)壓吸引器吸凈水、唾液和碎屑，保持口鏡鏡面干凈。可采用快速間斷三用槍水霧或水氣吹凈口鏡的方法，并備用蘸有75%乙醇的紗布或棉球在治療間歇輕輕擦凈平面反射口鏡表面的水印，以保證良好的反射效果。

2.3.3引導(dǎo)器械傳遞方向 根管治療過程中醫(yī)生視線不能離開顯微鏡，因此護(hù)理人員傳遞器械時可用非握持器械的手指輕碰醫(yī)生的手，提示醫(yī)生感覺到器械傳遞并確認(rèn)已握持牢固；同時護(hù)理人員要引導(dǎo)和校正醫(yī)生手中器械工作端的方向，使其朝向髓腔，避免醫(yī)生因核對方向而延誤診療。

2.4關(guān)注患者感受，及時緩解疼痛與不適 根據(jù)患牙情況遵醫(yī)囑使用局部麻醉藥物緩解疼痛。Er:YAG激光輔助根管沖洗和Nd:YAG激光消毒根管和處理瘺管時，患者會有不同程度的疼痛或不適，應(yīng)及時關(guān)注患者感受，做好解釋，消除疑慮。對于情緒緊張明顯的患者，可通過認(rèn)知療法、放松訓(xùn)練、分散注意力等方式進(jìn)行緩解。由于根管治療時間較長，特別鈣化根管的治療，需要患者較長時間張口，護(hù)理人員須及時觀察并關(guān)注患者感受，及時吸唾，適時安放開口器，按摩顳下頜關(guān)節(jié)，緩解患者不適；同時充分熟悉治療過程，確保診療順暢，提高配合效率，縮短治療時間。如患者因年齡或疾病原因無法耐受長時間治療，可根據(jù)情況適當(dāng)增加復(fù)診次數(shù)。治療后應(yīng)及時告知注意事項，消除患者疑慮，包括：出現(xiàn)疼痛和腫脹癥狀屬正常反應(yīng)，一周左右會逐漸緩解，患牙勿咬硬物；做完根管治療的牙觀察1～2周無不適后，可行樁核冠修復(fù)。如有病情加重者隨診。

2.5激光治療儀的保養(yǎng)與維護(hù) 激光治療儀屬于精密儀器，不使用時應(yīng)獨(dú)立放置于診室安全位置，套防護(hù)罩減少灰塵進(jìn)入。手具應(yīng)定期檢查入射透鏡和出射窗是否污損，根據(jù)說明進(jìn)行消毒滅菌，如不能耐受高壓，可選擇等離子滅菌或非高壓的消毒設(shè)備。水箱內(nèi)蒸餾水應(yīng)在每次治療前及時更換，在加注新水前須根據(jù)儀器使用說明清潔并消毒儲水桶。

3 小結(jié)

Er:YAG激光聯(lián)合Nd:YAG激光應(yīng)用于顯微鏡下慢性根尖周炎患者根管治療對護(hù)理提出了更高要求，護(hù)理人員應(yīng)充分熟悉激光使用特點(diǎn)和顯微鏡下根管治療流程，全程密切關(guān)注患者感受，及時發(fā)現(xiàn)問題采取相應(yīng)措施緩解患者不適。護(hù)理人員嫻熟默契的護(hù)理配合可以提高激光輔助根管蕩洗和根管消毒的診療效率，縮短單次就診時間，讓醫(yī)生及患者對護(hù)理工作滿意，更是診療安全順利進(jìn)行的重要保障。