劉城鑫，余潤佳，李澤云，黎敬波，詹少鋒，劉小虹△

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510504)

失眠中醫(yī)古籍稱為不寐，病名最早見于《難經(jīng)》，古代文獻亦稱“目不暝”“不得臥”“不得眠”“不得暝”等。臨床表現(xiàn)為睡眠時間不足或睡眠深度不足，容易驚醒，醒后仍感疲勞，體力與精力不能恢復(fù)，影響次日工作生活，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒或醒后不能再寐，重則徹夜不寐?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)對失眠的病機探討，主要從營衛(wèi)陰陽學(xué)說出發(fā)，認為陽盛陰虛、衛(wèi)強營弱是失眠的主要病機，治療當以調(diào)和營衛(wèi)、補益氣血、調(diào)整陰陽、補虛瀉實為法。筆者在臨床跟師中，發(fā)現(xiàn)對于營衛(wèi)不和、營血虧虛型失眠患者，選用桂枝湯合酸棗仁湯加減治之，頗見療效。

1 失眠病機分析

1.1 營衛(wèi)不和，衛(wèi)強營弱

《靈樞·大惑論》云：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！薄秲?nèi)經(jīng)》認為，睡眠的機理最重要在于營衛(wèi)二氣的正常循行：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止”，陽入于陰是睡眠的關(guān)鍵[1]。營衛(wèi)之氣運行不失其常，則人體寤寐正常，晝精而夜暝。營衛(wèi)之氣同出中焦脾胃之氣，衛(wèi)氣慓悍滑疾，“見開則出”，故晝時腠理開，則由陰出陽，行于陽經(jīng)，陽主動，陽氣出表發(fā)揮推動功能，使得人體生理機能興奮活躍，陽出于陰則寤；夜行于陰經(jīng)，陰主靜，陽氣入陰則寐?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不得瞑?！睜I氣衰少不能收納衛(wèi)氣，衛(wèi)氣“獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰”則是造成失眠的主要病機，故治療應(yīng)以“引衛(wèi)入陰”為法[2]。

1.2 陰陽失交，氣血不足

陽盛陰虛、陽不入陰、陰不潛陽是失眠的主要病機?！鹅`樞·寒熱》言：“陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！薄鹅`樞·邪客》有(衛(wèi)氣)“行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不暝”之說。故陽盛于外則寤，陰盛于內(nèi)則寐，陰陽交合與陰蹺陽蹺相關(guān)，陰蹺脈、陽蹺脈同屬奇經(jīng)八脈，主司眼瞼開合，陰陽之氣通過陰蹺陽蹺對眼瞼啟閉的控制而主導(dǎo)睡眠活動的發(fā)生與結(jié)束。年高體弱、氣血不足之人，脾胃運化、化氣生血功能亦較為薄弱，氣血不足又易導(dǎo)致十二經(jīng)脈氣血運行瘀滯，氣道澀而不通；脾主肌肉四肢，筋骨百骸，血主濡之，氣主煦之，故肌肉痿廢無力，營衛(wèi)二氣交會之腠理、氣道亦失其通暢，樞機不利故見營衛(wèi)失和，陰陽失交，血不養(yǎng)心，則造成失眠。因此，調(diào)和陰陽、益氣養(yǎng)血、疏經(jīng)通絡(luò)[3]是治療失眠癥的重要思路，以期達到陰平陽秘，精神乃治，氣旺血充，神明得養(yǎng)。

2 失眠治法選方分析

基于營衛(wèi)不和及陰陽失調(diào)的主要病機，《內(nèi)經(jīng)》提出用半夏秫米湯作為治療失眠的主方，可以起到“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道”之效。方中半夏辛溫通陽，祛邪和胃，降逆化痰；秫米甘寒，能補益中焦脾胃，促脾運化，益氣生血；以千里流水揚之萬遍所取之甘瀾水，能通達內(nèi)外陰陽，且以其甘涼清心除煩。本方補瀉兼施，可使陰陽交通、營衛(wèi)和調(diào)，體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”之法?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床以桂枝湯合酸棗仁湯加減治療失眠，亦有仿半夏秫米湯之理，下文將分條論之并附驗案一則以佐證。

2.1 桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，發(fā)汗祛邪

桂枝湯是張仲景《傷寒論》中調(diào)和營衛(wèi)第一方，屬八法中的汗法，能解肌發(fā)表、祛在表之邪氣，除此之外尚有調(diào)和脾胃、燮理陰陽之功。柯琴譽其“仲景群方之冠，乃滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方”[4]。故本方非但用于外感病證、內(nèi)傷雜病證見營衛(wèi)不和之證亦同樣適用[5]?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢》提出：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟”導(dǎo)致“臥不得安而喜夢?！薄鹅`樞·邪客》提出衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，不得入于陰的病因是“厥氣客于五臟六腑”，厥氣是導(dǎo)致陰陽失調(diào)、氣血逆亂之氣，與正邪同義，即外來之邪氣可致衛(wèi)氣不能入于營分，營衛(wèi)失和，營衛(wèi)運行的道路澀滯，經(jīng)脈不通，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠質(zhì)量差，容易驚醒、多夢紛紜，或平素腠理不固易感冒，動則汗出，伴頭暈眼花、氣短等[6]。半夏秫米湯能決瀆壅塞，使經(jīng)絡(luò)大通，陰陽得和，“汗出則已”，與桂枝湯發(fā)汗后身輕病愈機理相同。服桂枝湯后需啜熱粥及溫覆取汗，與半夏秫米湯中用秫米益氣補脾及“汗出則已”的道理不謀而合。

研究表明，桂枝中桂皮醛化合物、芍藥中的芍藥苷具有鎮(zhèn)靜、中樞抑制作用[7-8]。臨床上，根據(jù)陰陽偏虛的情況，可對桂芍比例稍加調(diào)整，如陰損及陽、以陰虛為主象，則白芍量宜多于桂枝；若陽損及陰、以陽虛為主證，則桂枝宜多于白芍[9]，但量不宜相差太多，以免失其調(diào)和營衛(wèi)之用。

2.2 酸棗仁湯補虛瀉實，調(diào)整陰陽

《金匱要略》豐富了八綱中虛實辨證[10]，“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，其病機是肝血虧虛，虛熱內(nèi)擾，血不養(yǎng)魂?！堆C論》說：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。[11]”《靈樞·本神》說：“肝藏血，血舍魂。”又說：“人臥血歸于肝?！比梭w正常生理睡眠與“五神”關(guān)系密切[12]，故肝血充足，血能藏魂，魂魄得安，則睡眠正常。肝血不足則魂魄無內(nèi)舍之所，肝性喜疏泄條達而惡抑郁，肝性主升主動，肝腎藏下焦龍雷之火，陰虛則內(nèi)熱，熱擾心神則夜寐不安，故虛煩不得眠[13]。酸棗仁湯中重用大劑量酸棗仁，甘酸平為君藥，可補養(yǎng)心肝、寧心安神，達補虛之功；茯苓、甘草調(diào)理中焦之氣，利水滲濕；知母清熱除煩，滋陰潤燥，達瀉實之效；川芎之辛散，引藥入厥陰肝經(jīng)為使，全方共5味補虛瀉實，調(diào)和陰陽?！侗静菀鬃x》稱酸棗仁湯為“治虛勞虛煩不眠，諸方第一”[14]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》提到老者“晝不精，夜不瞑”之病態(tài)乃氣血虛衰所致，且半夏秫米湯中秫米為補虛之品，病證方藥相符。肝乃藏血之臟，體陰而用陽，臨床上從肝論治失眠，以酸棗仁湯為方，契合《內(nèi)經(jīng)》思想。

國內(nèi)1項Meta分析顯示，酸棗仁湯及其加減方在治療失眠方面比西醫(yī)鎮(zhèn)靜安眠藥療效更好，且不良反應(yīng)少[15]。

3 典型病案

患者，男，61歲，因“反復(fù)睡眠障礙4年余”前來就診，患者訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)失眠，難以入睡，多夢易醒，醒后難以再眠，多次于多家醫(yī)院就診，以中藥調(diào)理及口服安眠藥為主，具體用藥不詳，未效。癥見失眠，睡眠時間短，伴心煩，面部潮紅發(fā)熱，背部汗出，無手足心發(fā)熱，偶感胸悶心慌，納差，面色白，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷失眠，中醫(yī)診斷不寐(營衛(wèi)不和、肝血虧虛證)，治法以調(diào)和營衛(wèi)、補養(yǎng)心肝。處方：桂枝12 g，白芍12 g，生姜3片，炙甘草8 g，大棗10 g，酸棗仁30 g，知母12 g，茯苓15 g，川芎10 g，丹參10 g，梔子10 g。病人訴服藥后遍身汗出，尤以背部為甚，始覺醫(yī)生用藥不當，后續(xù)服至5劑，失眠情況逐漸改善，背部出汗減少，遂守原方繼續(xù)服藥后痊愈。

按語：老年人年高體弱，氣血漸虛，不能濡養(yǎng)臟腑，營衛(wèi)運行失和，故見“夜不暝?！薄秲?nèi)經(jīng)》從營衛(wèi)理論出發(fā)，認為衛(wèi)氣衰少、營氣內(nèi)伐、陽不入陰是其主要病機，故治法當以調(diào)和營衛(wèi)為先，方用桂枝湯為宜。患者又有心慌心煩，即“虛勞虛煩不得眠”，《內(nèi)經(jīng)》云：“年四十，則陰氣自半矣”，故在桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)基礎(chǔ)上，加以酸棗仁湯補養(yǎng)心肝氣血，清熱除煩，兩方合用切中病機。桂枝湯合酸棗仁湯加減，對營衛(wèi)不和又見氣血虧虛、陰虛體弱者尤為適宜。

4 結(jié)語

《內(nèi)經(jīng)》從營衛(wèi)生會理論出發(fā)，認為失眠病機一者是營衛(wèi)不和，運行道路阻滯不通，二者是營衛(wèi)虧虛，元神失舍。故言失眠病機不外乎外感、內(nèi)傷，在外之邪氣以桂枝湯祛之，在里之虛勞以酸棗仁湯補之，桂枝湯合酸棗仁湯內(nèi)外兼治，既調(diào)和營衛(wèi)又補虛瀉實，為治療失眠之理想組方。臨床上應(yīng)謹守病機，在辨證得當?shù)幕A(chǔ)上應(yīng)用方能取得良好療效，達到營衛(wèi)調(diào)和、陰陽相交、陽入于陰、睡眠生理正常之目的。