趙凱維，張華敏，劉寨華，葛 瑤，李冬雪△

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700； 3. 中國生物技術(shù)發(fā)展中心 北京 100039)

“熱入血室”一詞最早出現(xiàn)于《傷寒論》。“熱入血室證”一詞出現(xiàn)之前，文獻(xiàn)與之對應(yīng)的為“熱入血室”一詞。1997年中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》中，以“熱入血室證”為規(guī)范名[1]。其定義為：邪熱侵入血室，以少腹灼熱疼痛，拒按，月經(jīng)量多，或閉阻不下，發(fā)熱口渴，煩躁如狂，入夜譫語，舌紅絳，脈數(shù)為常見癥的證候。現(xiàn)通過梳理不同歷史時期“熱入血室”證名稱發(fā)展的變遷，試對“熱入血室證”源流進(jìn)行探討。

1 漢代“熱入血室”概念萌芽與理論肇基

1.1 《傷寒論》之闡釋

“熱入血室”概念早有萌芽，最早出現(xiàn)于漢·張仲景的《傷寒論》中?！秱摗诽柌∑㈥柮鞑∑灿?處論及，并提出了具體證治?！秱摗け嫣柌∶}證并治》[2]：“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也。當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之?！薄皨D人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之”“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈”?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治第八》云：“陽明病，下血、譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈”[2]，描述了熱入血室的4個主證，如經(jīng)水適來或適斷、發(fā)熱惡寒或寒熱往來或發(fā)熱、譫語兼有如見鬼狀、胸脅下滿如結(jié)胸狀。辨證施治以少陽為主者，小柴胡湯為主治療；病證較重者可配合針刺期門、血海等腧穴取效。

《金匱要略》亦明確將其列入婦人雜病篇中。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》曰[3]：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之”“婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，治之無犯胃氣及上二焦，必自愈”“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得七八日，熱除脈遲，身涼和，胸脅滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之”“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出者愈?！边@些論述較為全面地指出了“熱入血室”的病因病機(jī)、診斷、治療等，為后世從不同角度闡發(fā)奠定了理論基礎(chǔ)。

2 晉隋唐時期“熱入血室”理論傳承與發(fā)展

2.1 “熱入血室”針刺適應(yīng)證之論

魏晉時期，王叔和在張仲景學(xué)說基礎(chǔ)上對熱入血室也進(jìn)行了描述。如《脈經(jīng)·病可刺證》中說[4]：“陽明病，下血而譫語，此為熱入血室。但頭汗出者，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出者則愈。”“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七、八日，熱除，脈遲，身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，其人譫語，此為熱入血室，當(dāng)刺期門，隨其虛實(shí)而取之?！逼渲袑崛胙裔槾踢m應(yīng)證進(jìn)行了詳細(xì)說明。

2.2 “血室”部位初論

此期就“血室”部位有了初步討論。巢元方認(rèn)為“血室”指“肝臟”，并對譫語病機(jī)進(jìn)行了鑒別?！吨T病源候論·傷寒謬語候》云：“傷寒四五日，脈沉而喘滿者，沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實(shí)，久久則譫語……陽明病，下血譫語者，此為熱入血室；但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出者則愈”[5]，此處論述了對 “譫語”病機(jī)辨識的3種情況。為何“血室”指代肝臟？從行文分析認(rèn)為，下文有“當(dāng)刺期門穴”句，故“血室”指代“肝臟?！?/p>

3 宋金元時期“熱入血室”的豐富與完善

3.1 “熱入血室證”名詞首次出現(xiàn)

宋金元時期文獻(xiàn)出現(xiàn)了“熱入血室證”一詞，研究可知其內(nèi)涵與現(xiàn)今之“熱入血室證”并不相同。此期關(guān)于“血室”部位闡發(fā)益多，治療方法呈現(xiàn)多樣化。

宋·朱肱《類證活人書·卷八》出現(xiàn)了“熱入血室證”一詞：“問傷寒瘧狀。形證似瘧，有太陽證，有陽明證，有婦人熱入血室證……婦人熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，小柴胡湯主之。[6]”此卷專論“發(fā)熱”，指出后人妄投小柴胡湯之弊。“問傷寒瘧狀。形證似瘧，有太陽證，有陽明證，有婦人熱入血室證”句中出現(xiàn)的“熱入血室證”意指證候概括，后文又以“熱入血室”代之，特指出“血結(jié)”故“如瘧狀”的證機(jī)關(guān)鍵，與今天的“熱入血室證”內(nèi)涵有一定出入。

穿好干凈衣物，覺得渾身輕了五百斤，但口渴得厲害，她勉強(qiáng)灌了幾口茶缸水，留個底，把沙棗花插在里面，花苞和葉子蔫頭耷腦的樣子，讓田志芳心疼。內(nèi)衣簡單在洗澡水里漿過，算洗了。長衣長褲水不夠用就扔在一邊。把鋪蓋擺放好，人軟綿綿地倒在土臺上，眼皮子一閉就睡著了。

3.2 “血室”部位之辨

這一時期，針對“血室”部位進(jìn)行了進(jìn)一步討論，各家觀點(diǎn)莫衷一是，概而言之，有胞門、子戶、子宮、沖脈之說。如陳自明《婦人良方大全·卷十二》認(rèn)為：“巢氏《病源》并《產(chǎn)寶方》，并謂之胞門、子戶，張仲景謂之血室。[7]”羅天益在《衛(wèi)生寶鑒·卷二十五》中言:“血室者，素問所謂女子胞，即產(chǎn)腸也。[8]”而成無己在《傷寒明理論·卷中》則認(rèn)為：“人身之血室者，榮血停止之所，經(jīng)脈留會之處，即沖脈是也。[9]”

治療方面，不拘于一方一法，治法方藥有了一定發(fā)展。如許叔微以“小柴胡加地黃湯”治療?！镀諠?jì)本事方·卷八》[10]對病機(jī)與證治的論述較為詳細(xì)，并舉“剛劑”誤治案說明之。劉完素在《素問病機(jī)氣宜保命集·卷下》中，載以牛黃膏治療“熱入血室，發(fā)狂不認(rèn)人者”，并認(rèn)為“產(chǎn)后熱入血室者”[11]，宜桃仁承氣抵當(dāng)湯之類治療。

4 明清時期“熱入血室”的系統(tǒng)與豐富

4.1 “血室”部位之再辨

至明清時期，特別是溫病學(xué)說形成后“熱入血室”學(xué)說更加充實(shí)，不斷發(fā)展并漸趨完整。這一時期關(guān)于“血室”概念大致有4種說法，分別為子宮、沖脈、肝、沖任說。其中張景岳認(rèn)為：“子戶者，即子宮也，俗名小腸，醫(yī)家以沖任之脈盛于此，則月事以時下，故名之曰血室。[12]”方有執(zhí)、何秀山均持“沖脈”說?？马嵅畡t贊成“肝”說:“血室者，肝也。肝為藏血之臟，故稱血室。[13]”對于這些不同觀點(diǎn)，沈金鰲的總結(jié)頗為中肯:“肝藏血，腎生血，心主血，脾統(tǒng)血，而其源則匯于沖……然則血室之說，成氏主沖，柯氏主肝，二說雖異，其實(shí)則同。主沖者就其源頭而言，主肝者就其藏聚處而言，血必由源而出，不有源則無根，血必聚處而藏，不有聚則散漫無所收，于此二處而為血之室，其旨同也。假如脾而曰統(tǒng)，統(tǒng)者屬也，不過為其所屬，非根源處，非聚藏處，均不得曰室。即心為營血之主，亦非根源處，非藏聚處，故亦不得曰室也。[14]”而吳又可則將血室以“沖任”合稱。如《溫疫論·下卷》：“血室者，一名血海，即沖任脈也”[15]，以上均豐富了血室的概念內(nèi)涵。

4.2 “血室”性別之爭

此外，醫(yī)家對于“血室”的不同認(rèn)識也包括了性別之爭的不同觀點(diǎn)，即認(rèn)為此證為男婦同病而非女子獨(dú)有之疾。如孫一奎《孫文垣醫(yī)案·卷三》云：“男子亦有血室乎？予曰：血室男婦同之，沖任二脈為血之海，二脈附于陽明，今病乃陽明之熱，遺入血海也。[16]”柯琴認(rèn)同成無己在《傷寒明理論·卷三》中“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室者，斯蓋言男子，不止為婦人而言也”[9]觀點(diǎn)，他在《傷寒來蘇集·陽明脈證上》中指出：“血室者，肝也……陽明熱盛，侵及血室，血室不藏，溢出前陰，故男女俱有是證”[13]，認(rèn)為“熱入血室”是男女共有之病。吳謙亦言：“男子病傷寒，有下血譫語者，亦為熱入血室也。[17]”這些觀點(diǎn)都對熱入血室理論進(jìn)行了補(bǔ)充和豐富。

4.3 “熱入血室”因、治之發(fā)揮

另外，醫(yī)家對熱入血室的發(fā)病因素亦有發(fā)揮。如吳又可《溫疫論·婦人時疫》：“新產(chǎn)后亡血過多，沖任空虛，與夫素善崩漏，經(jīng)氣久虛，皆能受邪，與經(jīng)水適斷同法。[18]”

對于治療此期辨證日詳，治法漸備，更加不拘于小柴胡湯一方。張景岳提出了5種不同證治。《景岳全書·卷三十八》:“因外邪由表而入者，宜一柴胡飲或三柴胡飲，或四柴胡飲，或《良方》黃龍湯加生地，酌而用之；若或怒或勞，火由內(nèi)生，其人多汗而無表證者，宜保陰煎、清化飲，當(dāng)歸六黃湯之類加減主之；若病雖漸愈，但元?dú)馑厝?，而熱有未退、血未止者，宜補(bǔ)陰益氣煎，或補(bǔ)中益氣湯。若脾氣素弱，宜歸脾湯，血?dú)饩闳跽?，宜十全大補(bǔ)湯，庶無誤矣。若血熱多滯者，宜小柴胡湯加丹皮、紅花、當(dāng)歸。[19]”

而溫病學(xué)家強(qiáng)調(diào)溫?zé)嶂?，故治療法則各異。如《外感溫?zé)嵴摗ふ搵D人溫病》從熱邪內(nèi)陷及血結(jié)程度提出了辨治方藥：“如經(jīng)水適來適斷，邪將陷于血室，少陽傷寒，言之詳悉，不必多贅……然熱陷血室之癥，多有譫語，如狂之象，與陽明胃熱相似，此種病機(jī)，最須辨別。[20]”而《溫病條辨·卷三》認(rèn)為“慎毋拘乎柴胡一法也”：“《金匱》有五法：第一條主小柴胡。因寒熱而用，雖經(jīng)水適斷，急提少陽之邪，勿令下陷為最……要之熱甚而血瘀者，與桃仁承氣及山甲、歸尾之屬；血舍空而熱者用犀角地黃湯，加丹參、木通之屬；表邪未盡而表證仍兼者，不妨借溫通為使；血結(jié)胸，有桂枝紅花湯，參入海蛤、桃仁之治；昏狂甚，進(jìn)牛黃膏，調(diào)入清氣化結(jié)之煎。[21]”王士雄則根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)一步總結(jié)了治療原則:“如經(jīng)水適來因熱邪陷入而搏結(jié)不行者，此宜破其血結(jié)。若經(jīng)水適斷，而邪乃乘血舍之空虛以襲之者，治宜養(yǎng)營以清熱。其邪熱傳營，迫血妄行，致經(jīng)未當(dāng)期而至者，宜清熱以安營。[22]”

5 近現(xiàn)代至今“熱入血室證”認(rèn)識之完善與規(guī)范名之確立

5.1 認(rèn)識漸趨完善

至近代，對“熱入血室證”病機(jī)證治等認(rèn)識爭議不大。對血室含義、熱入血室的疾病范疇則多結(jié)合生理病理學(xué)概念，從生理功能理解者多[23-24]。諸多學(xué)者認(rèn)為“血室”概念應(yīng)全面理解，不能將其單純視為一個實(shí)質(zhì)器官或某一特定部位，血室也不是一個解剖概念，而是一個生理病理概念。應(yīng)理解為“營月經(jīng)生理作用的機(jī)體機(jī)能”，是指與女子月經(jīng)生理病理有關(guān)的若干臟器的綜合作用。熱入血室不是就病變部位而言，而是就病變成因而言，其與子宮、肝臟、沖任二脈關(guān)系最為密切，三者之間又緊密相連、相互影響，統(tǒng)屬于厥陰范疇。

5.2 規(guī)范名確立

中華人民共和國成立后，國家陸續(xù)組織出版了系列規(guī)劃教材，在這些教材中開始出現(xiàn)中醫(yī)證候分類的內(nèi)容。1959年南京中醫(yī)學(xué)院主編的《傷寒論譯釋(上)》中出現(xiàn)了“熱入血室證”一詞，認(rèn)為“熱入血室”既不是癥狀也不是病名，而是一種綜合性的病機(jī)概念與證候名稱[25]。1987年趙金鐸等主編的《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[26]也使用了“熱入血室證”一詞。隨著中醫(yī)證候規(guī)范化工作的持續(xù)推進(jìn)，在其后的國標(biāo)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語—證候部分》[27]，國家規(guī)劃教材如《中醫(yī)婦科學(xué)》[28]、新世紀(jì)第2版《金匱要略》[29]、新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材《傷寒論》[30]及部分工具書，如《中醫(yī)藥常用名詞術(shù)語辭典》[31]、全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[1]、《世界衛(wèi)生組織(WHO)西太平洋地區(qū)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語國際標(biāo)準(zhǔn)》[32]均以“熱入血室證”為規(guī)范名，“熱入血室證”則一直沿用下來。

6 討論

通過對古代文獻(xiàn)的考證溯源，認(rèn)為“熱入血室證”一詞較早見于公元1108年宋·朱肱的《類證活人書》。雖字面相同，但其內(nèi)涵與現(xiàn)在的“熱入血室證”并不一致。此前與之最對應(yīng)的為“熱入血室”一詞，最早見于《傷寒論》?！秱摗返?43、144、145、216條經(jīng)文分別論述了熱入血室的證治及禁例，其含義既有病機(jī)的含義，又包括現(xiàn)在的證候含義，內(nèi)涵與現(xiàn)代基本相似。張仲景之后，“熱入血室證”一詞出現(xiàn)之前，文獻(xiàn)則多以“熱入血室”名稱出現(xiàn)，其含義與“熱入血室證”基本一致。但不同醫(yī)家對血室之部位所在、熱入血室的疾病范疇爭鳴較多，亦有血室性別之爭。這些爭論逐漸構(gòu)成了“熱入血室”證治理論的核心，并從不同角度豐富了張仲景“熱入血室”學(xué)說。特別是隨著清代溫病學(xué)的發(fā)展，“熱入血室”證治理論得到進(jìn)一步充實(shí)并漸趨成熟完善。至近現(xiàn)代對血室概念的理解漸趨統(tǒng)一，對其疾病范疇的界定更加明晰起來。

隨著國家組織編寫出版系列教材以及中醫(yī)證候規(guī)范化工作的展開，“熱入血室證”逐漸規(guī)范下來。1959年南京中醫(yī)學(xué)院主編的《傷寒論譯釋(上)》中，此證作為一種綜合性的病機(jī)、證候名稱出現(xiàn)。隨著中醫(yī)證候規(guī)范化工作的持續(xù)推進(jìn)，在其后的國家規(guī)劃教材、國家標(biāo)準(zhǔn)中，“熱入血室證”則一直沿用下來，并作為規(guī)范名成為共識。