徐冬梅 姜雪梅

（1 大連市第五人民醫(yī)院血液透析室，遼寧 大連 116023；2 大連國(guó)際機(jī)場(chǎng)集團(tuán)有限公司急救中心，遼寧 大連 116033）

CRRT連續(xù)腎臟替代療法，又名CBP，是一種每天持續(xù)24 h或接近24 h的連續(xù)性、長(zhǎng)時(shí)間血液凈化方式，它通過(guò)連續(xù)緩慢清除體內(nèi)多余水分，以對(duì)流的方式清除大、中、小分子物質(zhì)，從而將血液凈化以替代受損的腎功能。具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、清除炎性介質(zhì)、調(diào)整酸堿平衡穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境[1]等優(yōu)勢(shì)。我院自2012年開(kāi)展床旁血濾至今共治療314例患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組患者314例，男202例，女112例，其中慢性腎功能衰竭合并充血性心力衰竭223例、藥物毒物中毒18例、感染性休克43例，嚴(yán)重顱腦外傷4例，多臟器衰竭26例，上述患者均采用CVVH方式，治療持續(xù)時(shí)間6～24 h。血管通路內(nèi)瘺167例，股靜脈置管78例，頸靜脈置管65例，鎖骨下靜脈4例。

1.2 方法：采用貝朗DiapactCRRT機(jī)，DiacapAcute血液凈化濾器，進(jìn)行CVVT治療，置換液采用南京總醫(yī)院配方，即0.9%生理鹽水3000 mL，5%葡萄糖1000 mL，10%氯化鈣10 mL，50%硫酸鎂1.6 mL。抗凝劑為低分子肝素鈣，血流量180～250 mL/min，置換液流量2000～3500 mL/h，置換液采用前置換，超濾率150～360 mL/h，常規(guī)外周靜脈靜點(diǎn)5%碳酸氫鈉250 mL，速度為30～40滴/分。

2 結(jié)果

314例患者接受CVVH治療時(shí)間6～234 h，心律失常者逐漸改善，胸悶氣短癥狀改善，昏迷轉(zhuǎn)清醒，感染得以控制，其中8例患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，12例患者因?yàn)V器凝血中斷治療，46例更換濾器后繼續(xù)接受治療，無(wú)因CVVH治療導(dǎo)致死亡。

3 護(hù) 理

3.1 治療前的護(hù)理：①治療前向家屬及清醒的患者解釋治療的目的，講解成功救治病例，消除緊張不安心理，給患者安全感和信賴。②置換液的配置上要嚴(yán)格無(wú)菌操作，現(xiàn)用現(xiàn)配，避免熱源反應(yīng)。③管路安裝要嚴(yán)格按照操作流程規(guī)范進(jìn)行，預(yù)充時(shí)要充分排凈管路中氣泡，并防止管路扭曲受壓打折，管路的各連接處要旋緊，防治管路脫節(jié)等異常情況出現(xiàn)。上機(jī)前協(xié)助患者取得舒適體位。檢查導(dǎo)管的回血情況，用20 mL生理鹽水分別對(duì)靜脈導(dǎo)管的兩腔進(jìn)行沖洗，6 s內(nèi)能快速注入者，說(shuō)明管腔的通暢性良好，否則要查明原因后再上機(jī)[2]。

3.2 治療中的護(hù)理：①密切觀察患者生命體征的變化，心電血氧監(jiān)測(cè)詳細(xì)記錄，如出現(xiàn)血壓下降，心率過(guò)快，可能是超濾速度過(guò)快導(dǎo)致的低血容量，需由醫(yī)師觀察看采用減慢血流量，降低超濾率等措施或服用升壓藥等方式進(jìn)行緩解。躁動(dòng)者給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜劑，避免躁動(dòng)體位改變而使導(dǎo)管開(kāi)口端貼壁出現(xiàn)引血不暢影響治療。低體溫者要做好保暖，適當(dāng)調(diào)整置換液溫度，以保證因低體溫而導(dǎo)致的血管痙攣，血流不暢。②由于CRRT治療時(shí)間長(zhǎng)，多為危重患者，凝血功能異常以及導(dǎo)管功能不良等因素，直接影響治療效果。所以采取準(zhǔn)確的抗凝劑量十分關(guān)鍵，既要防止凝血的發(fā)生，又要避免過(guò)度抗凝而造成出血。因此，在治療過(guò)程中要定時(shí)檢測(cè)凝血指標(biāo)，觀察有無(wú)皮下出血，穿刺部位有無(wú)滲血等。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果和臨床表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整抗凝劑劑量；同時(shí)護(hù)士要及時(shí)更換置換液袋子避免空氣進(jìn)入管路，密切監(jiān)測(cè)機(jī)器各參數(shù)的變化，機(jī)器有無(wú)發(fā)生異響，濾器及管路的血液顏色是否變暗、變黑，靜脈管路是否變脹，靜脈壺濾網(wǎng)有無(wú)血塊[3]，若有及時(shí)查找原因，若有凝血傾向，要及時(shí)用生理鹽水沖洗管路，必要時(shí)回血，重新更換濾器管路后繼續(xù)治療。③除上述有關(guān)血管管路的維護(hù)措施外，護(hù)士在治療過(guò)程中熟練操作，準(zhǔn)確迅速處理機(jī)器的各種報(bào)警，減少停機(jī)的頻率。

3.3 治療后的護(hù)理：常規(guī)無(wú)菌生理鹽水沖洗動(dòng)靜脈管腔內(nèi)殘余血液，1∶1肝素鹽水正壓封管，無(wú)菌紗布包裹，妥善固定。指導(dǎo)患者保持紗布干燥，防止感染，如有滲血及時(shí)更換。遵醫(yī)囑應(yīng)用魚(yú)精蛋白對(duì)抗。

3.4 常見(jiàn)的并發(fā)癥護(hù)理：由于CRRT治療會(huì)不可避免地出現(xiàn)低血壓、體外循環(huán)凝血、出血、血栓等并發(fā)癥。護(hù)理人員需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，并制定嚴(yán)格的防治措施，其中包括：①低血壓護(hù)理及預(yù)防：低血壓的引起與患者臟器功能障礙、體外循環(huán)的血量減少以及脫水速度有關(guān)。護(hù)理人員須嚴(yán)格遵循醫(yī)囑調(diào)整超率量或者直接暫停超率，必要時(shí)使用升壓藥或者使用靜脈注射補(bǔ)充生理鹽水、高滲糖來(lái)保持血壓的穩(wěn)定。②體外循環(huán)凝血：為了防止患者凝血需要提前將CRRT過(guò)濾器用肝素鹽水浸泡30 min并用生理鹽水進(jìn)行沖洗方可開(kāi)始CRRT治療，如遇凝血應(yīng)立即更換過(guò)濾設(shè)備包括濾器以及血液管路。③出血：應(yīng)對(duì)出血護(hù)理人員需要密切觀察并評(píng)估患者的凝血功能，包括穿刺部位的嚴(yán)密觀察對(duì)滲血處進(jìn)行局部加壓以及冷敷，限制患者的活動(dòng)，并及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量，選擇合適的抗凝方法。④保證機(jī)器管路連接緊密，防止空氣進(jìn)入導(dǎo)致空氣栓塞以及凝血。

4 結(jié)論

CRRT在臨床治療中越來(lái)越受到廣泛的應(yīng)用，已不再僅僅局限于替代功能受損的腎臟而同時(shí)應(yīng)用到了各種危重病的救治當(dāng)中。因此，嚴(yán)密觀察生命體征，加強(qiáng)置管護(hù)理，及時(shí)準(zhǔn)確處理報(bào)警才能保證治療的順利進(jìn)行，減少了并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高臨床治療效果，能夠安全高效且高質(zhì)量大限度地發(fā)揮出CRRT在救治危重患者中的優(yōu)勢(shì)作用。