李紫健 劉 芳 趙 加

河北省保定市第一中醫(yī)院，河北 保定 071000

金元時期，基于當(dāng)時社會條件、歷史背景、文化思想、經(jīng)濟水平等的影響，為諸多醫(yī)學(xué)流派的產(chǎn)生與發(fā)展創(chuàng)造了一個寬松環(huán)境，在中醫(yī)學(xué)術(shù)方面出現(xiàn)了百家爭鳴的局面，其中最為著名，對后世中醫(yī)發(fā)展影響深遠的就是“金元四大家”。

張從正、李東垣同屬金元四大家，他們的理論雖均基于補偏救弊所創(chuàng)立，卻又各有特色，有了偏攻、偏補的側(cè)重。“金元四大家”以他們獨特的學(xué)術(shù)思想和有別于前人的理論觀點，打破了當(dāng)時社會醫(yī)療大環(huán)境一成不變的保守風(fēng)氣，不僅僅繼承了祖國醫(yī)學(xué)的精髓內(nèi)容，同時也有了新的創(chuàng)新及突破，使祖國醫(yī)學(xué)有了長足的發(fā)展。雖然他們各執(zhí)一偏, 但筆者在分析他們的學(xué)術(shù)思想時不難發(fā)現(xiàn)，各個學(xué)派之間仍有著某些相通之處。在金元四大家中，與李東垣的學(xué)術(shù)分歧較為明顯的是張子和。筆者試從以下幾個方面對他們之間的聯(lián)系和矛盾及各自的理論創(chuàng)新做一比較:補法與攻法皆是中醫(yī)治病的基本方法，李東垣、張從正分別隸屬補、攻兩派，其學(xué)術(shù)觀點各有特色、差異較甚。

1 學(xué)術(shù)觀點的矛盾沖突

李東垣主張“人以胃土為本”“百病皆由脾胃衰而生”，他認為，脾胃好，人體才會健康，脾胃是人體的根本，元氣之本，元氣又與人體健康息息相關(guān)，脾胃出了問題會導(dǎo)致元氣生成不足，元氣衰則五臟六腑俱虛，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。李東垣治療各種疾病，善于應(yīng)用溫補脾胃之法，所以后世稱他為“補土派 (或稱溫補派) ”的創(chuàng)始人。其著重于內(nèi)傷不足病的研究，認為內(nèi)傷疾患是由于脾胃氣衰所致，脾胃內(nèi)傷學(xué)是李東垣理論觀點的主要內(nèi)容。其認為內(nèi)傷虛損諸多病證，多由脾胃受損，元氣衰敗所致，治療上強調(diào)以調(diào)治脾土為中心，為脾胃學(xué)說的發(fā)展做出了重大貢獻。李東垣之后，臨床上外感與內(nèi)傷兩大體系基本建構(gòu)起來，這是對中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的巨大推進。李東垣之主張可謂觀點明確矣。

張從正作為攻下派代表，主張病由邪而生，邪去則病已，其治病尤善于攻法，認為“病應(yīng)著重驅(qū)邪，邪去則正安，不可畏攻而養(yǎng)病”，將“汗、吐、下”三法豐富和發(fā)揮為其攻邪學(xué)術(shù)思想的主要內(nèi)容。張從正批判了時下補法泛濫情況，認為妄行補益均為庸醫(yī)。他說：“惟庸工之治病，純補其虛，不敢治其實，舉世皆曰平穩(wěn)，誤人而不見其跡。良工之治病者，先治其實，后治其虛，亦有不治其虛時[1]?！辈娬{(diào)補藥斂邪，不僅僅治療疾病，同時也可能損害健康，以讓人們認識到補法濫用造成的危害。此外他的心理學(xué)思想也獨具特色，十分重視精神心理、社會地位等因素致病作用，將“心理療法”應(yīng)用于疾病的治療中，并取得了較好療效。張從正之主張亦可謂旗幟鮮明矣。

2 學(xué)術(shù)觀點分歧的原因

李東垣、張從正皆為一代宗師，然論病施治卻各不相同，其因究竟源何?

2.1 生活時代背景的差異 兩人生活時代背景的差異性，導(dǎo)致患者群不同，病人體質(zhì)差異明顯。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出體質(zhì)因素對發(fā)病的作用和對治療的影響，即所謂的“因人制宜”。還有他們本身的生活經(jīng)歷、狀況的不同，造就了學(xué)術(shù)觀點的巨大差異性。

他們皆生活于金元時期，但李東垣家庭富裕，據(jù)《元史·李杲傳》記載：“世以貲雄鄉(xiāng)里……家既富厚，無事于技，操有余以自重，人不敢以醫(yī)名之。大夫士或病其資性高謇，少所降屈，非危急之疾，不敢謁也[2]?！庇纱丝梢娎顤|垣診治對象竟多為公卿權(quán)貴之人, 非尋常人可以延請。這些人多生活安逸少動，食醇酒肥甘，最易損傷脾胃；另外此期兵荒馬亂、民不聊生，人民多有饑荒、逃難、流落他鄉(xiāng)，生活動蕩不安，饑飽失常，飲食起居不節(jié)等各種因素，對脾胃功能造成了極大的損害，這些人大多適宜補法。張從正生于公元1156年，《儒門事親·卷一》述：“余自先世授以醫(yī)方，至于今日五十余年”“感風(fēng)寒”案又說：“戴人時年六十一”?？梢酝茢?，子和十余歲幼承庭訓(xùn)，從父學(xué)醫(yī)，二十余歲懸壺應(yīng)診。其生于中醫(yī)世家，長期奔波行走在民間，取法民間醫(yī)學(xué)，《儒門事親》第十五卷中絕大部分是采取民間的單方、驗方。可見張從正所接觸到的病人，大多為社會底層百姓，平民百姓多敝衣糲食、粗衣淡飯，平素辛苦勞作，身體較為壯實，這類人一旦患病，多為實證，故多宜攻法?！夺t(yī)宗必讀》云：“富貴者膏粱自奉，貧賤者黎藿茍充，富貴者曲房廣廈，貧賤者陋巷茅茨，勞心則中虛而筋柔骨脆，勞力則中實而骨勁筋強；膏粱自奉者藏府恒嬌，黎藿茍充者藏府恒固，曲臥廣廈者，玄府疏而六淫易客；茅茨陋巷者，腠理密而外邪難干，故富貴之疾，宜于補正；貧賤之疾，利于攻擊；易而為治，比之操刃；子和所療多貧賤，故任受攻；立齋所療多富貴，故任受補[3]。”由此可見權(quán)貴財富者與勞苦大眾的生活環(huán)境、飲食條件、起居勞作情況的不同，造成體質(zhì)強弱的差異，最終導(dǎo)致了張李二人治療方法的迥然不同。

2.2 師承之不同 李東垣曾經(jīng)師從于張元素，受其師臟腑寒熱虛實病機理論和經(jīng)驗的影響，在自己的臨床診療實踐中，結(jié)合內(nèi)經(jīng)所涉及脾胃部分，“四時皆以胃氣為本”等理論，逐步形成了較為完備的脾胃學(xué)說，被后世稱之為補土派始祖。其對于脾胃病的治療，也有著比較獨特、全面的方法，“蓋溫能除大熱，……今立補中益氣湯?！?《內(nèi)外傷辨惑論·卷中·飲食勞倦論》) ，一直沿用于后世，備受醫(yī)家推崇。

張從正自青年時期就一直使用劉完素的辛涼之劑，可以說其學(xué)術(shù)思想源于劉完素寒涼攻伐學(xué)說。劉完素治病多用寒涼與其時代背景、地域特點、患者群等因素密不可分，有云“完素生于北地，其人秉賦多強，兼以飲食醇醲，久而蘊熱，與南方風(fēng)土原殊；又完素生于金時，人情淳樸，習(xí)于勤苦，大抵充實剛勁，亦異于南方之脆弱，故其持論，多以寒涼之劑，攻其有余，皆能應(yīng)手奏功[4]?！睆垙恼凇度彘T事親》中對劉完素推崇備至，并繼承了劉完素治病多用寒涼攻伐的方法。提出了“病由邪生, 攻邪已病”“先論攻其邪, 邪去而元氣自復(fù)也”的理論思想，認為予“汗、吐、下”三法可兼眾法，先泄其邪，則正氣自復(fù)，開創(chuàng)了“攻邪學(xué)派”。

古人云：“師者，傳道授業(yè)解惑也”，二人所承師門不同，自然接受不同學(xué)派的思想主張，其在繼承與發(fā)展中就會受到自家?guī)熼T思想的影響而最終形成個人的醫(yī)學(xué)風(fēng)格，這也是兩人學(xué)術(shù)觀點不同的一個重要原因。

3 學(xué)術(shù)觀點的交叉聯(lián)系

以張從正、李東垣為代表的攻、補兩大派別，雖然學(xué)術(shù)思想上差異性巨大，各有所偏重，然又各有所長，他們之間實際上是相互啟發(fā)、相互彌補，與許多歷代醫(yī)家，各自從不同的角度交相呼應(yīng)共同構(gòu)成了一個完整的中醫(yī)體系。

3.1 溫補攻下均涉及 李東垣十分強調(diào)運用辨證論治的原則，他的脾胃學(xué)說雖主要論述了“脾胃受損，則百病由生”，以脾胃內(nèi)傷發(fā)病為其代表觀點，但同時也認識到脾胃病癥有虛實變化。他認為，脾胃升清降濁，為人體臟腑功能之樞紐，若各種原因?qū)е缕⑽腹δ苁軗p，升降協(xié)調(diào)失衡，則出現(xiàn)多種病癥。脾氣下溜久下不升，則可能導(dǎo)致飧泄而不化，久升不降，則可能出現(xiàn)?脹納呆。同時脾胃病亦可以發(fā)生虛實的轉(zhuǎn)化，胃實可轉(zhuǎn)化為脾虛，脾虛亦可轉(zhuǎn)化為胃實。強調(diào)虛補實瀉，不可犯虛虛實實之戒，如此李東垣理論更加豐富而完滿。張從正在《儒門事親·補論二十九》中說:“大抵有余者損之， 不足者補之，是則補之意也?！睆垙恼\然是以攻邪作為治病的主要手段，但并未完全否定運用補法。他的攻邪學(xué)說同樣是辨證的，認為攻邪即是補正，攻補兩法不可廢一。批評醫(yī)者濫用補法，以補代攻風(fēng)氣；并非以寒蓋溫，以攻統(tǒng)補。相反，在寒涼攻邪論的思想基礎(chǔ)上，張氏之補法更具特色，他主張應(yīng)該“攻中求補，攻中兼補?！?這就與李東垣“虛者補之，實者瀉之”不謀而合了。

3.2 均強調(diào)固護胃氣 限于李東垣所處生活時代背景，由于飲食不節(jié)、勞逸過度而引起的脾胃氣虛的情況相對較多。因而李東垣重視脾胃，認為脾胃為五臟之中臟，居于中焦，為氣機要道，而胃為水谷之海，受納腐熟化生精氣，起承上啟下，聯(lián)絡(luò)臟腑的作用，脾胃內(nèi)傷，營血虧損，氣虛血減則五臟受累，影響各種身心活動，而且外邪容易入侵機體，因而導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。由此提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，李東垣學(xué)說的代表方劑為補中益氣湯，治療內(nèi)傷疾病里屬于勞逸損傷脾胃的，取得了良好的效果。認為養(yǎng)生當(dāng)實元氣，脾胃健元氣充，則病無所生。因此李東垣尤其重視保健脾胃，顧護胃氣。張從正之攻下思想，為了達到故護胃氣的目的，主張通過祛除人體內(nèi)積聚陳莝或留結(jié)于內(nèi)的積滯寒熱而清潔腸胃，祛逐邪積，這樣無異于扶助正氣，使人體氣血流通。至于具體補養(yǎng)正氣的方法，張從正不主張藥補，認為應(yīng)當(dāng)十分重視食補，真補之道，謂之食補[5]。還認為“ 善用藥者，使病祛而進五谷者，真得補之道也?！睆垙恼t(yī)案中多有以漿粥食養(yǎng)。其對病鐲、虛餒、久病之人尤其強調(diào)食養(yǎng)，以五味、五谷、五菜、五果、五畜等多種物質(zhì), 合理調(diào)配、均衡攝入，以此助脾胃運化，健脾養(yǎng)胃，生化氣血，使正氣得以恢復(fù)，助正氣從盡邪。他認為任何藥物都有毒，久服都會使人體產(chǎn)生偏性，從而造成危害。對于患病之人，認為邪未去而先投補，則往往會以糧資寇，反而助邪傷正。他把補藥的使用范圍圈定在純虛而又沒有邪氣跟積郁的患者，這一點時至今日也對臨床治療疾病有參考意義。由此可見從正對于溫補用心細致，認為應(yīng)根據(jù)患者病情，不能濫用。綜上可以看出張從正同樣十分重視調(diào)養(yǎng)脾胃，認為人體胃氣的盛衰，直接影響到食補的效果。此治病養(yǎng)生當(dāng)先固護胃氣的思想，兩人又巧然相同了。

3.2 最終目的恢復(fù)健康 張從正的攻邪思想認為，機體發(fā)生疾病是由于邪氣侵犯及壅塞，如果不能及時祛除病邪，就會使氣血流通不暢，損傷正氣，去則正安，提出攻邪即是扶正。認為人體應(yīng)以氣血運轉(zhuǎn)宣通，毫無滯澀之感為常。通過攻邪之法，可以去除病邪所致的血氣阻滯，使人體氣機流暢，血氣流轉(zhuǎn)暢達，從而消除病癥、增進健康。李東垣的脾胃元氣論提出 “脾胃之氣不足，元氣無所充養(yǎng)，百病始生”[6]?！叭粑笟庖惶?，脾無所稟受，則四臟及經(jīng)絡(luò)皆病[5]”，進而生命衰亡。李東垣著《省言箴》認為人體以氣為本。“氣乃神之祖…氣者，精神之根蒂，積氣以成精，積精以全神，必清必靜，御之以道，可以為天人?！彼麖娬{(diào)減少語言以養(yǎng)元氣，不過度的勞作以養(yǎng)形體，血氣和合，邪無所容。由此看來無論是李東垣之溫補還是張從正之攻下，他們通過各自的治療最終均是使機體氣機調(diào)暢、氣血和合，使病人恢復(fù)健康。

4 小結(jié)

綜上所述，李東垣、張從正在金元時期的獨特歷史背景下，從實踐出發(fā)，突破當(dāng)時局方盛行、思想僵化的局面，他們在繼承前人經(jīng)驗與理論精髓的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)時新時期社會環(huán)境的變化，創(chuàng)造性的提出了新理論新思想，并應(yīng)用于實踐解決問題，使其在不斷探索中更加完善。由于受自己本身生活狀況的影響，形成了補、攻兩種截然不同的治療思想，他們既針鋒相對，又有著某些相通之處，然各自的學(xué)說都是中醫(yī)藥學(xué)繼承、發(fā)展、創(chuàng)新的里程碑，各種差異聯(lián)系背后的本質(zhì)是中醫(yī)治病求本、辨證論治的核心思想體現(xiàn)，同時也對后世醫(yī)家產(chǎn)生其他諸多的醫(yī)學(xué)流派和中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展有著重要的意義。