官大方 張喜奎

福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

慢性腎臟病是指各種原因引起的腎臟結構和功能異常持續(xù)時間大于3個月者，檢查滿足腎損傷標志的一項(白蛋白尿AER≥30 mg/24 h、ACR≥30 mg/g或≥3 mg/mmol；尿沉渣異常；腎小管相關病變；組織學異常；影像學所見結構異常；腎移植病史)或腎小球濾過率下降(eGFR<60 mL/min)即可診斷[1]。

張喜奎教授從事中醫(yī)臨證30余載，擅于以經方辨治疑難雜病，大力倡導仲景學說、闡明其臨床運用之理，編撰《腎臟病六經辨治》一書，從六經規(guī)律剖析腎臟疾病病機，見解獨到。筆者有幸跟師學習，感悟良多，現(xiàn)將張喜奎教授治療慢性腎臟病經驗總結如下。

1 辨治特點

張喜奎教授辨治慢性腎臟疾病以“毒、瘀”立論[2-3]，認為慢性腎臟病病因，一為外邪侵襲，主要與風邪、濕邪、熱邪、寒邪有關，當氣候變化或機體正氣不足時，乘機而入，引發(fā)疾??；二與先天稟賦、七情內傷、飲食不節(jié)、藥物損害等有關，即提供外邪入侵的條件，又使已患之病反復發(fā)作、遷延難愈。病邪久蘊成毒成瘀，入血絡、循經脈而傷及臟腑，致使正氣虧虛、邪盛留駐、承制失常；邪戀久伏，不得外出，遂生多種病理產物，長居體內不化，而成“固邪”，其串通內外，相合外邪、相引內疾，乘機體陰陽之機，因而發(fā)病。腎臟病病機復雜、遷延多變，病性虛實夾雜，其病變之根在于水道失暢，應為“水病”，涉及肺、脾、肝、腎四臟及三焦、膽、膀胱諸腑。故治療上應分清主次，辨清疾病“固邪”特點，明確“攻補兼施、扶正祛邪、利水去濁”之法，以整體觀念為基，暢通氣機、疏利水道，消除“固邪”，調節(jié)機體正氣。張喜奎教授又結合傷寒論六經辨治之法，闡述病邪致病之輕重、表里、陰陽等規(guī)律，其有云:其邪初期入太陽，正邪相爭，治以祛邪解表利水；邪入少陽，樞機不利，水道不調，治以和解行水:邪入陽明，正氣與邪實相爭于內，易蘊毒而化火，治以解毒清熱、行水消腫；若脾肺虛寒者，生水生濕，邪隨之轉向太陰，病從此常轉慢性，太陰病變，肺脾兩虛，運化失常，津液停滯，寒濕內生，應治以益氣燥濕，健脾滲水；若太陰失治誤治，或疾病纏綿不解，正氣耗傷較甚，邪入少陰，則病處中晚期，若患者素體太陰虧虛，脾陽虛衰，溫煦不足而成少陰寒化證，腎陽衰少，無力蒸騰，氣化不行，水濕泛溢，毒濁中生，此時應以溫陽利水為主；若患者素體多以陰虛為本，或醫(yī)家過用溫燥之藥，傷及腎陰，少陰熱化，水熱互結，應治以滋陰清熱利水；邪入厥陰，陰陽之氣失交、不相順接，病處后期，陰陽失調，常常出現(xiàn)寒熱錯雜證，病情復雜，治以清溫并舉、扶正祛邪。綜上所述，臨床應以“有是證、用是藥”為原則，對不同分期的慢性腎臟疾病進行針對性治療。

2 理論基礎及用藥規(guī)律

張喜奎教授在慢性腎臟病的診治中，以“脾腎相關”理論為基礎指導臨床運用，可有效減緩慢性腎臟病進展及減輕并發(fā)癥發(fā)作，推遲患者進入終末透析期及腎移植的時間，改善生活質量[4]。其本質亦在于“正虛邪實”，正氣虧虛易引外邪侵入，邪氣內阻可進一步傷正，因此，脾腎的虧虛尤為重要。脾腎為先后天之本，腎主水而藏精，腎元虧虛，氣化無常，固攝失司，精關不固，則出現(xiàn)水腫、蛋白尿諸癥；脾主運化而統(tǒng)血，脾虛生濕、氣血生化無源、統(tǒng)攝無度，易加重水腫、蛋白尿、血尿、貧血等諸多并發(fā)癥。因此，運用補脾益腎、益氣溫陽之法尤為關鍵。吳祖花[4]、尤雅萍[5]通過數(shù)據(jù)挖掘，認為張喜奎教授在慢性腎臟病的用藥方面，扶正多用補脾益腎、助氣養(yǎng)元之補益藥、收斂藥、消食藥，如黃芪、人參、茯苓、旱蓮草、女貞子、菟絲子、杜仲、淫羊藿、雞內金、芡實、附子、谷麥芽等，又從“水濕”“瘀血”“濁毒”“風痰”“氣滯”等內外合邪出發(fā)，祛邪以利水滲濕藥、活血化瘀藥、祛風除濕藥、理氣藥，如白鮮皮、澤瀉、大黃、三七、陳皮、地膚子、蟬蛻、桑寄生等。亦多用藥對相配伍，以提高療效，如大黃與附子合用，前者性苦寒，可滌蕩腸胃、清熱解毒、活血化瘀，以通腸腑、暢血脈、降濁陰、清導積滯、下瘀血濁毒，使得邪去正安；后者辛甘大熱，溫補脾腎之陽，補火散寒；二者一寒一熱，性相抑制，以行溫陽通下法，攻補兼施，使得邪去而正安。大黃和黃芪同用，后者健脾益氣，升陽舉陷，固表生肌，利水消腫，可補肺、脾、腎三臟之氣，又可利水消腫而化濕濁，二者共用，集益氣健脾、利水化瘀、通腑瀉濁之效，亦為攻補兼施之法。茯苓與澤瀉合用，以滲濕健脾、利水泄?jié)釣橹亍Ｒ蜣脚c仙茅合用，溫腎壯陽、祛風除濕，挽救命門之火。女貞子與旱蓮草合用，又稱二至丸，能填精益髓、滋陰清熱、涼血止血，以養(yǎng)肝腎之陰。白鮮皮與地膚子合用，祛風化濕、解毒泄?jié)?，二者疏散“腎風”，以防風邪夾濕濁毒邪，暢行內外。

3 疑難慢性腎臟病探究

慢性腎衰竭是指多種原因誘發(fā)慢性腎臟疾病長期不愈而致腎實質持續(xù)性破壞、腎臟萎縮不能維持代謝，導致腎功能不可逆性下降，最終進展至終末期，臨床以代謝紊亂及全身多器官、各系統(tǒng)受累為表現(xiàn)的綜合征。在諸多腎臟病中，慢性腎衰竭是多種慢性腎臟病最終歸屬，故慢性腎衰竭的治療尤為困難。張喜奎教授在長期臨床實踐中，積累了大量診治慢性腎衰竭的經驗。

張喜奎教授將慢性腎衰竭早期病變歸于太陰、少陰、少陽[6]，主要以太陰脾虛不攝、少陰腎精不藏，導致腎臟開闔失職，精微外泄，久而正傷，脾腎兩虛，氣化失常，導致痰、濕之邪壅塞三焦，少陽樞機不利，肝失疏泄，肺失宣降，脾失運化，腎失氣化，水道不暢，邪停日久，阻礙陽氣，郁結化火，導致寒熱錯雜。終末期病在厥陰，其病變多極端，或為極寒或為極熱，厥陰又具有陰盡陽生的特點，故此時病理本質為陰陽俱損，正氣衰微，厥陰火少，外不能溫煦而生寒，內以濁毒瘀血互結，郁久化生熱毒，滯脾礙肺，壅堵三焦。邪擾神明而神昏譫語，毒攻脾胃而惡心嘔吐，內引肝風則抽搐，蘊結肌膚則發(fā)瘙癢，亦呈寒熱錯雜之征象。慢性腎衰竭可同時出現(xiàn)太陰、少陰、厥陰病變，病入三陰，正氣虧虛嚴重，難以抵抗病邪，故治法應以扶正為基本，活血化瘀、利水化濁等祛邪之法亦當貫穿始終。

慢性腎衰竭病在厥陰，病情危重，是辨治重心所在，其中脾腎陽虛、濁毒壅滯為常見證型。脾腎為先后天之本，腎臟病反復難愈，以致終末期衰竭，脾腎首為其害，脾腎虧虛，精微外流，水液運化失常，泛溢機體，使得陽氣被遏；加之病邪以痰濕、瘀血、濁毒為主，皆多為陰邪，易妨礙氣血運行，阻止陽氣升發(fā)；雖邪郁而能生熱，致使局部癥狀或全身癥狀，然久病臨床仍以脾腎陽虛、水瘀濁毒壅塞多見，其寒熱錯雜，亦多以脾腎陽虛生寒為本，濁毒化熱為標。故張喜奎教授以大黃附子湯化裁治之，此方出自張仲景《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中的大黃附子湯，主治陽虛不運、陰寒內結所致的寒積里實證，有溫助元陽、內散陰結，清熱通腑、化瘀祛毒之功[7]。如朱夢鷙[8]運用以大黃、附子為主要成分的益腎降濁方對60只慢性腎衰竭模型大鼠進行治療，發(fā)現(xiàn)此方可有效降低慢性腎衰竭大鼠血清中尿素氮及肌酐含量，改善慢性腎衰竭大鼠貧血情況，并從抑制腎小球系膜細胞和腎間質成纖維細胞的增殖方面來控制慢性腎衰竭的進展。

4 驗案舉隅

患者林某，女，63歲，2017年11月6日初診。其患慢性腎臟病24年，慢性腎衰竭3年余，肌酐最高達621 umol/L。于張喜奎教授處經中藥大黃附子湯加減診治8月余，2018年7月10日復診，查腎功能：肌酐484 umol/L，尿素24.2 mmol/L，尿酸457umol/L，現(xiàn)癥見身困氣短，惡寒，腹痛，腰酸，皮膚瘙癢，口干等，手足心熱，納差，睡眠欠佳，小便調，大便2～3次/日，查體：面色晦暗，身形消瘦，舌暗苔白，脈弦。繼予大黃附子湯加減：大黃6 g(后入)，炮附子9 g(先煎久煎)，黃芪20 g，人參9 g(另燉)，酒蓯蓉15 g，土茯苓20 g，白鮮皮20 g，佛手15 g，女貞子15 g，杜仲12 g，萊菔子12 g，雞內金15 g。2019年4月30日復診，查腎功能：肌酐288 umol/L，尿素31.3 mmol/L，尿酸559 umol/L，癥見：身困，微惡寒，惡心欲吐，腰酸，口苦，皮膚瘙癢，納差，寐一般，夜尿頻，大便2次/日。舌淡苔白，脈弦。予原方加減：大黃6 g(后入)，炮附子9 g(先煎久煎)，黃芪20 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，杜仲12 g，旱蓮草12 g，金櫻子12 g，干石斛12 g，制陳皮12 g，雞內金15 g。長期堅持用藥，現(xiàn)血肌酐穩(wěn)定在140～200 umol/L間，余癥皆緩。

按語：患者患慢性腎病多年，腎功能異常，腎小球濾過率漸進性下降，最終導致腎臟衰竭。慢性腎病遷延不愈，邪從少陰入至厥陰，腎陽虧虛，蒸騰、溫煦失常，則身困惡寒；陽虛濁逆，蘊而成毒，隨血脈泛濫周身，故出現(xiàn)惡心欲吐，口苦，皮膚瘙癢；脾腎兩虛，氣血無源，腰府失養(yǎng)，故腰酸；腎在色為黑，腎衰氣血不榮于面，故見面色晦暗；厥陰在臟為肝及心包絡，主疏泄及行相火，病在厥陰，疏泄，陰陽二氣交接無端，寒熱錯雜，故手足心熱而身惡寒。厥陰與少陽相表里，掌樞機而理氣機，故其病則三焦通道升降失常，水氣必亂；于上焦，心肺不振，則氣短；于中焦，濕滯運化無能，故見納差；于下焦，腎氣不固，膀胱開闔失職，故夜尿頻；四診合參，擬投大黃附子湯化裁。方以大黃化瘀毒，行臟腑濁氣，利水氣；附子扶陽救逆，通行三焦；黃芪人參補中固表，安五臟；酒蓯蓉助附子溫脾腎之陽；杜仲強筋壯骨調補肝腎；女貞子滋陰養(yǎng)腎，于陰中求陽；土茯苓、白鮮皮消風利水，除濕化濁；佛手健脾疏肝，暢厥陰之氣；萊菔子下氣消滿，行三焦壅塞；雞內金消食化積，助脾健運而開胃行滯；后診用封土澀水、祛濕化濁諸藥，緩解患者癥狀，維持病情穩(wěn)定。

5 小結

張喜奎教授認為慢性腎臟病多與脾腎虧虛、固邪留駐有關，故以“扶正祛邪”為核心思想，運用調補先后天與解毒化瘀利水諸藥，以六經規(guī)律辨治腎臟疾病，在臨床上取得良好療效。腎臟病在臨床的不同階段表現(xiàn)出不同癥狀，相對應的“證”亦不同，因此，在對該疾病的辨治中，應結合疾病特點，從辨病、辨證二者出發(fā)，抓住各個階段的主要矛盾，分清診治主次，輔以舌脈，分證治之，方可藥到病除。