劉 洋，張明泉△, 張潔晗, 劉 宇,沈 慧

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院,石家莊 050200； 2. 河北醫(yī)科大學(xué),石家莊 050017)

李士懋是河北中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，為第二三四五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，榮獲河北“十二大名醫(yī)”及“國醫(yī)大師”等稱號(hào)，臨床治療疾病以整體觀念、辨證論治為原則，以脈為辨證的核心，治療高血壓重用汗法。

中醫(yī)學(xué)中未明確提出高血壓病名，而“頭痛”“眩暈”的癥狀及臨床表現(xiàn)與高血壓極為相似，故將其歸為一類。李士懋臨床治療高血壓病時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者多表現(xiàn)為寒邪凝滯型，因此重用汗法治療收獲頗豐，筆者現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下[1]。

1 運(yùn)用汗法治療的依據(jù)

汗法是運(yùn)用各種手段通過發(fā)汗以解除外邪的一種治法，臨床主要用于表證。李士懋認(rèn)為其有廣義與狹義之分，廣義汗法是通過八法使陽加于陰，陰陽調(diào)和促使正汗出。狹義汗法是使用辛散發(fā)汗之品或者針灸熏熨，鼓動(dòng)陽氣，驅(qū)邪而使汗出[2]。并且指出汗法不獨(dú)用于表證，里證汗法治之亦可獲良效[3]?！端氖覙小分校骸昂畟麪I血，閉其皮毛，衛(wèi)氣陷于營陰之內(nèi)，營陰閉藏……緣其病愈，必須汗出。[4]”寒邪從外皮毛而入經(jīng)絡(luò)臟腑，不論新久即用汗法。因邪之所湊，其氣必虛，驅(qū)邪外出為治之要領(lǐng)。畢禮明等認(rèn)為不獨(dú)皮膚有腠理，五臟六腑皆有腠理，通過運(yùn)用兼有八法作用的汗法，治療慢性疾病皆有一定作用[5]。用于寒凝型高血壓的治療，既是通過汗法驅(qū)邪安正，調(diào)和陰陽，循環(huán)貫通而暢達(dá)血脈。在中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)中，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“奪血者無汗，奪汗者無血。”血、汗本是同根相生，運(yùn)用汗法治療高血壓從汗調(diào)理血脈，使血、汗各安其位，各司其職，邪去正安，機(jī)體氣血通利，為血壓下降提供保障，也為中醫(yī)治療高血壓疾病提供新的理論指導(dǎo)依據(jù)。

2 汗法的應(yīng)用指征

喻昌曰：脈者，開天辟地，生人之總司，有常而不間斷者也。李士懋診斷寒凝型高血壓注重脈診，以脈為辨證治療依據(jù)，脈以沉弦緊滯為主，其次是疼痛、惡寒，再次是頭暈頭痛、胸悶、心悸等其他癥狀和體征(分別占80%、10%、5%、5%)?！端貑枴づe痛論篇》: “寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！焙扒址该}管使其收縮拘攣，管內(nèi)壓力增大，侵入脈中則使脈行不暢，不通或者不榮而痛?！督饏T要略》：“脈雙弦者寒也”，表明脈象緊弦為寒邪所傷，或有惡寒，或有疼痛表現(xiàn)。脈沉主里，沉取有力主實(shí)，沉取無力主虛。實(shí)寒汗法予以散邪，虛寒汗法予以溫補(bǔ)?；蚣骖^痛、身疼、惡寒、得熱見輕，或者無兼證，獨(dú)取脈依可定證。

3 臨床常用方藥

李士懋治療寒凝型高血壓常用溫陽散寒發(fā)汗的麻黃細(xì)辛附子湯合疏經(jīng)通絡(luò)的止痙散。麻黃細(xì)辛附子湯首載于《傷寒論》：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！贝朔綇堉倬坝糜谥委熌I陽虛弱又感外寒證。方中麻黃發(fā)散在表之寒邪，附子溫一身之陽及腎中之陽氣?！侗静菡x》謂細(xì)辛：“內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏百節(jié), 外之行孔竅而直達(dá)肌膚”[6]，用細(xì)辛通達(dá)寒邪外出，三方各有所理，穩(wěn)序進(jìn)行調(diào)節(jié)機(jī)體。鄧旭光治療高血壓時(shí)認(rèn)為，不論是否發(fā)熱但見畏寒、肢冷、脈沉即可大膽使用[7]。曾有人質(zhì)疑陽氣具有溫煦、興奮、推動(dòng)作用，溫陽用于高血壓的治療豈不因鼓動(dòng)血脈而促進(jìn)升壓。析正常情況下，機(jī)體氣血陰陽協(xié)調(diào)平衡，陽氣發(fā)揮其生理作用，遇氣血虛弱或者邪氣侵犯則機(jī)體失去調(diào)和，陽氣失去正常的生理功能，陰陽不和，百病叢生，況辨證施治寒凝型疾病運(yùn)用溫陽散寒法實(shí)為基本法則。更《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云:“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！币詼仃柹⒑l(fā)汗之法用于寒凝型高血壓實(shí)為理法兼具的通用之法。

高血壓疾病多有血管病變的表現(xiàn)，止痙散中之藥可解除脈管痙攣從而緩解這種病變。諸多心腦血管疾病有高血壓病史，而腦血管痙攣又是其進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)局，中醫(yī)治療以疏通經(jīng)絡(luò)、息風(fēng)解痙為主，可知在高血壓階段予以解痙、通絡(luò)之法應(yīng)于既病防變的理論。高血壓又是慢性疾病中的一種，“久病入絡(luò)”，以全蝎、蜈蚣等蟲類藥通其絡(luò)脈可解病之遠(yuǎn)近。

4 典型病案

患者，男，44歲，2006年11月24日初診：有高血壓病史3年，最高170/110 mmHg。平時(shí)服用美托洛爾、卡托普利、尼群地平，血壓控制于140/90 mmHg。平時(shí)頭暈、心悸、失眠多夢，服用安眠藥保持睡眠7 h，心電圖無異常，頭部CT顯示腦供血不足。診脈沉弦拘緊，舌淡苔白，證屬寒凝脈痙,治宜溫陽散寒解痙。方藥麻黃附子細(xì)辛湯合止痙散加減：麻黃6 g， 桂枝12 g， 細(xì)辛6 g， 炮附子15 g， 僵蠶12 g， 全蟲10 g， 蜈蚣15條，葛根15 g， 干姜6 g， 防風(fēng)9 g， 生姜6片 蟬蛻9 g， 水煎服3劑，2～3 h服1劑，啜粥溫服覆被取汗，汗出停服，未汗繼服。11月27日二診：服3劑得汗，心悸好轉(zhuǎn)，尚頭暈、大便干。診脈沉弦，舌可，血壓130/85 mmHg。上方加肉蓯蓉18 g，14劑水煎服，每日1劑。12月22日三診：降壓藥減1/3，偶有頭暈，余無不適。診脈沉拘滯，舌可。上方加黃芪40 g，10劑水煎服，不用取汗。1月15日四診：降壓藥繼減1/3，寐差，余無不適。診脈沉滯小滑數(shù)，血壓130/90 mmHg。上方加夜交藤30 g、丹參18 g，14劑水煎服，囑停西藥。

按：寒性凝滯，主收引?！端貑枴づe痛論篇》曰: “寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)。”脈沉弦拘緊，李士懋稱這種脈象為痙脈，故診為寒凝脈痙型，方用麻黃細(xì)辛附子湯加止痙散?！秱摗罚骸吧訇幉?，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！痹摲綖樘賰筛兄Y，通過溫少陰之經(jīng)，發(fā)太陽之汗而解兩經(jīng)之難，用于此處發(fā)人深省?！夺t(yī)貫》：“麻黃甘而熱者，故能發(fā)散血中之寒邪。[8]”《雷公炮制藥性解》：“附子：通行諸經(jīng)，主六腑沉寒……其性浮而不沉，其用走而不息。[9]”以散血中寒邪，越汗而出。止痙散由全蝎、蜈蚣兩味藥物組成，有搜風(fēng)通絡(luò)，鎮(zhèn)痙止痛之效，本是平肝息風(fēng)之用，何以用于此處？因高血壓由血管收縮導(dǎo)致血壓升高，而通過解除血管收縮降低血壓與散寒凝解脈痙的機(jī)理相通，用止痙散有治本之功，兩方合用，相輔相成。受張仲景啟發(fā)，用此方時(shí)加以取汗之法，服藥后喝熱稀粥，蓋被取暖，汗不徹時(shí)，每隔2 h服1煎，李士懋將其概括為啜粥、溫覆、續(xù)服，屢試不爽。三診不用取汗之法，因汗出邪去即可，不可過汗傷陰。曾恐黃芪有升壓之虞，此處加黃芪40 g可否？《長沙藥解》黃芪：“味甘，氣平……入肺胃而補(bǔ)氣，走經(jīng)絡(luò)而益營善達(dá)皮腠，專通肌表。[10]”診脈沉滯，用黃芪補(bǔ)氣通滯而達(dá)肌表，開通內(nèi)外，調(diào)節(jié)陰陽，祛邪除痙使之平，故無升壓之虞。