蔣林珊，王小平

(山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟南 250355)

《靈樞·師傳》云：“人之情，莫不惡死而樂生?！鄙倘皇侨祟愖钫湟暤呢敻?，但死亡亦是一切生靈的必然結(jié)局，欲得生必先明死。作為闡釋生命規(guī)律的醫(yī)學(xué)經(jīng)典，《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)在論述養(yǎng)護生命的理論和技術(shù)的同時，對“死”的機理也進行了系統(tǒng)詳盡的論述。

死，《說文解字注》曰：“人盡曰死……人所離也。形體與魂魄相離，故其字從歺人”[1]，指生命終止?！秲?nèi)經(jīng)》中“死”字約出現(xiàn)了493次，卻不能全然歸作“生命終止”之義。程士德在《素問注釋匯粹》中提出：“死、不治、不可治，應(yīng)理解為較重或預(yù)后較差，因為這是與生、可治相對而言的，不能機械的理解。[2]”結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》文意與后世醫(yī)家的注釋，約414處“死”字應(yīng)靈活解釋為病情緊急、危重難愈或預(yù)后較差。同時還有部分字詞，諸如“亡、盡、終、不治、不可治”等也通此義。這些相關(guān)經(jīng)文從不同角度闡釋了《內(nèi)經(jīng)》“死”癥的病變機理，現(xiàn)歸納如下。

1 陰陽離決

《內(nèi)經(jīng)》約有84處“死”癥與此病機有關(guān)?！叭松行危浑x陰陽”(《素問·寶命全形論篇》)，陰陽是天地之道，萬物之根本，人應(yīng)天地，故人生不離陰陽。所以人“從陰陽則生，逆之則死”(《素問·四氣調(diào)神大論篇》)，“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”(《素問·生氣通天論篇》)。陰陽離決便是“死”癥的基本病機。

由于陰陽的廣泛性與相對性，在不同情況下陰陽可指代不同的具有對立統(tǒng)一屬性的事物，所以歸于“死”癥的病機而言，便可劃分成不同方面的陰陽離決。

1.1 脈之陰陽離決

《素問·陰陽別論篇》曰：“脈有陰陽，知陽者知陰，知陰者知陽”，從脈形、脈位、脈數(shù)上均可察陰陽。

《靈樞·終始》指出：“人迎四盛，且大且數(shù)，名曰溢陽，溢陽為外格……脈口四盛，且大且數(shù)者，名曰溢陰，溢陰為內(nèi)關(guān)。內(nèi)關(guān)不通，死不治。人迎與太陰脈口俱盛四倍以上，命曰關(guān)格。關(guān)格者，與之短期?！薄鹅`樞·脈度》又云：“陰氣太盛，則陽氣不能榮也，故曰關(guān)；陽氣太盛，則陰氣弗能榮也，故曰格；陰陽俱盛，不得相榮，故曰關(guān)格。關(guān)格者，不得盡期而死也?！瘪R蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》中釋此，人迎主外，驗手足六陽經(jīng)之病，人迎四盛，且大且數(shù)，是六陽泛溢，格拒于外，而六陰經(jīng)在內(nèi)不能外榮，為外格；脈口主內(nèi)，驗手足六陰經(jīng)之病，脈口四盛，且大且數(shù)，是六陰泛溢，關(guān)閉于內(nèi)，而六陽經(jīng)在外不能內(nèi)榮，為內(nèi)關(guān)；俱盛為關(guān)格，均“死”不可治[3]。此正是脈形、脈位陰陽錯亂離決的危重證候。

《素問·平人氣象論篇》所說的：“人一呼脈四動以上曰死，脈絕不至曰死”，則是脈數(shù)上的陽盛極或陰盛極的陰陽離決危重證候。

1.2 脈癥相失之陰陽離決

《素問·通評虛實論篇》有云：“腸澼下白沫何如？岐伯曰：脈沉則生，脈浮則死。”張介賓注：“白沫，白痢也。病在陰而見陰脈者為順，故生。見陽脈者為逆，故死。[2]”脈癥不得，陰陽離決而“死”。

1.3 血氣之陰陽離決

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“氣血以并，陰陽相傾，氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)，血氣離居，一實一虛……血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死。”血屬陰，氣屬陽，人上為陽，下為陰，氣血并逆于上，下則空虛，陰陽相離而“死”。

1.4 補瀉之陰陽離決

《靈樞·根結(jié)》曰：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽?！比绮恢庩柾餮a瀉，則會出現(xiàn)“五臟之氣已絕于內(nèi)，而用針者反實其外，是謂重竭。重竭必死，其死也靜。治之者，輒反其氣，取腋與膺。五臟之氣已絕于外，而用針者反實其內(nèi)，是謂逆厥。逆厥則必死，其死也躁”(《靈樞·九針十二原》)的情況。五臟之氣已絕于內(nèi)，脈口氣絕不至當實內(nèi)，反取其外之病處與陽經(jīng)之合穴，留針以致陽氣，陽氣至則內(nèi)重竭，重竭則死，無氣以動，故靜；五臟之氣已絕于外，脈口之氣外絕不至當實外，反取井滎腧經(jīng)合諸臟穴之本也，留針以致陰氣，則陽氣入而厥逆，厥逆則死，陰氣為陽搏而有余，故躁[3]。此為妄加補瀉所致的陰陽離決之“死”。

2 邪盛正衰

《內(nèi)經(jīng)》約有115處“死”癥與此病機有關(guān)。疾病的過程始終存在著正邪雙方的力量對比，表現(xiàn)為邪正盛衰的病機變化。正盛則邪卻，邪退則正復(fù)，病情好轉(zhuǎn)痊愈；反之，邪盛傷正可致正衰，正衰無力抗邪可致邪盛，無論正衰還是邪盛皆可導(dǎo)致病情惡化甚至死亡。

2.1 邪氣熾盛

《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“蒼天之氣，不得無常也。氣之不襲，是謂非常，非常則變矣……變至則病，所勝則微，所不勝則甚，因而重感于邪，則死矣。故非其時則微，當其時則甚也。”五運主時之氣不相承襲則為變易之氣，變易之氣如克主氣則為重感于邪，如張志聰注：“如春木主時，其變?yōu)轶E注，是主氣為風(fēng)木，變氣為濕土，變氣為主氣之所勝，而民則病微；如變?yōu)槊C殺，是主氣為風(fēng)木，變氣為燥金，變氣為主氣之所不勝，而民病則甚。[2]”后運氣篇所言“民暴死”多因如此。故當外界邪氣過于熾烈時，人身之正氣無力對抗則“死”。

2.2 正氣虛衰

《靈樞·壽夭剛?cè)帷酚性疲骸坝嗦剦圬?，無以度之。伯高答曰：墻基卑，高不及其地者，不滿三十而死；其有因加疾者，不及二十而死也。”《靈樞·天年》又云：“其不能終壽而死者，何如？岐伯曰：其五臟皆不堅，使道不長，空外以張，喘息暴疾，又卑基墻，薄脈少血，其肉不實，數(shù)中風(fēng)寒，血氣虛，脈不通，真邪相攻，亂而相引，故中壽而盡也?！贝藶橄忍觳蛔?，五臟皆脆，肺氣常泄，肺魄不藏，使道不長，又卑基墻，精氣衰少，血氣虛弱，易五臟虛衰，神氣散去而死。如又加外邪入侵，則更易絕命而夭。此多因先天正氣本衰，抗邪能力更弱而“死”。

2.3 邪盛亦正衰

若邪氣亢勝，正氣不敵而衰退，使邪氣深入而交爭，亦多致“死”。如《素問·評熱論篇》中言：“病名陰陽交，交者死也……不能食者，精無俾也……汗出而脈尚躁盛者死……狂言者是失志，失志者死。今見三死，不見一生，雖愈必死也?！标庩柦唬幗哧柨?，正邪交爭而病深，如見汗出脈躁盛則為邪盛，不能食則為胃氣絕，狂言失志則為神傷，相加故“死”。

若邪正交爭在經(jīng)，如《素問·熱論篇》說：“兩感于寒者……水漿不入，不知人，六日死?！北砝飪山?jīng)俱感于寒，邪氣亢勝，加之水谷不入，胃氣漸絕，神亂而不識人，正氣衰絕而“死”。

若邪正交爭在臟，如《素問·刺熱篇》述五臟熱病之狀及十干所應(yīng)之死時，邪熱內(nèi)逆入臟，與臟氣相搏，神為熱擾，憚蕩不安，“死”于所不勝之時。又有《靈樞·五色》言：“大氣入于臟腑者，不病而卒死矣……赤色出兩顴，大如拇指者，病雖小愈，必卒死。黑色出于庭，大如母指，必不病而卒死?！毙皻馊肱K，臟精不藏，上泛于面則危矣。又見《靈樞·寒熱》云：寒熱毒氣入臟現(xiàn)于脈而生鼠瘺，邪正交爭，如見目中赤脈上下貫瞳子，便“死”。所以如此者，因《靈樞·大惑論》言目是察神之所，“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……目者，五臟六腑之精也，營衛(wèi)魂魄之所常營也，神氣之所生也。故神勞則魂魄散，志意亂。”如此則是神散正衰而“死”。

由上亦可見得，邪盛正衰之“死”與神離、胃氣絕密切相關(guān)。

3 臟氣竭絕

《內(nèi)經(jīng)》約有63處“死”癥與此病機有關(guān)?！端貑枴づK氣法時論篇》曰：“五行者，金木水火土也，更貴更賤，以知死生，以決成敗，而定五臟之氣，間甚之時，死生之期也?！笨梢?，五臟是在五行生克制化理論體系下形成的5個具有不同功能特點的氣化單位，根據(jù)五行關(guān)系以決五臟成敗死生。[4]《素問·五臟別論篇》有言：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。”故五臟以補益精氣為主，卻又不可被邪實壅滯。而“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣”(《素問·六節(jié)藏象論篇》)，故五臟的補益多是依賴于脾胃運化的水谷精微滋養(yǎng)。其上五臟的特點共同決定了臟氣竭絕之“死”系于五臟生克敗亂和臟之精氣耗竭、邪氣壅實。

3.1 五臟生克敗亂

五行生克有序，故決定了五臟之病會按照一定次序相互傳化。按《素問·玉機真臟論篇》所談，病傳之序有逆?zhèn)鳌⒂许槀?、有不以次相傳。逆?zhèn)髡撸迮K“受氣于其所生”，子病傳母，是氣之逆行，“死于其所不勝”；順傳者，五臟“各傳其所勝”，為所不勝之臟克害，一臟不再傷，故五臟傳變則死。不論順傳逆?zhèn)?，均死于所不勝之時，《素問·標本病傳論篇》《靈樞·病傳》都對此有詳細論述。不以次相傳者，五臟病“卒發(fā)者，不必治于傳，或其傳化有不以次。不以次入者，憂恐悲喜怒，令不得以其次”，暴感于邪、真元脫竭、情志過極等情況下不以次傳[5]。

3.2 五臟精竭邪實

《素問·玉機真臟論篇》有論五臟之“五實死”“五虛死”“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此謂五實。脈細、皮寒、氣少、泄利前后、飲食不入，此謂五虛……漿粥入胃，泄注止，則虛者活；身汗得后利，則實者活”。所謂“邪氣盛則實，精氣奪則虛”(《素問·通評虛實論篇》)，邪氣壅實滯于五臟則精不藏而“死”；精氣溢瀉，五臟空虛衰敗而“死”。如想虛者活，關(guān)鍵是脾胃之氣能固守中焦，想要實者活，關(guān)鍵是使邪有出路。

4 脾胃氣絕

《內(nèi)經(jīng)》約有57處“死”癥與此病機有關(guān)?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸捌⒄咄烈?，治中央，常以四時長四臟……脾臟者，常著胃土之精也，土者生萬物而法天地……脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液?！庇钟小捌⒚}者土也，孤臟以灌四傍者也”(《素問·玉機真臟論篇》)。而“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以養(yǎng)五臟氣”(《素問·五臟別論篇》)。故脾胃同居中焦，受納運化水谷，化生氣血，充身養(yǎng)臟，滋神化形。如若脾胃氣絕便會臟敗神衰，形體敗壞而“死”。正是因為脾胃功能的特殊性，所以在論臟腑之外，又反復(fù)強調(diào)了其在人身的重要作用?！秲?nèi)經(jīng)》多在脈、色、腹?jié)M等方面突出論述脾胃氣的重要性。

4.1 真臟脈

診脈之時，若探得真臟脈則證明患者病重而危，疾病難愈易死。何為真臟脈？《素問·陰陽別論篇》言：“脈有陰陽……所謂陰者，真臟也，見則為敗，敗必死也。所謂陽者，胃脘之陽也。別于陽者，知病處也；別于陰者，知死生之期?！薄端貑枴て饺藲庀笳撈费裕骸叭艘运葹楸?，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。所謂無胃氣者，但得真臟脈，不得胃氣也。”所以脈無胃氣，便見真臟脈。在《素問》“平人氣象論”“玉機真臟論”中詳論了真臟脈之脈象。五臟之脈：肝脈弦，心脈鉤，肺脈毛，腎脈石，脾脈代，各應(yīng)春、夏、秋、冬，脾分主四時，故四時之常脈為春胃微弦、夏胃微鉤、秋胃微毛、冬胃微石。胃少為病，若失胃之柔和之意，則“死”[5]。

4.2 死色

《素問·五臟生成篇》云：“凡相五色之奇脈，面黃目青，面黃目赤，面黃目白，面黃目黑者，皆不死也。面青目赤，面赤目白，面青目黑，面黑目白，面赤目青，皆死也?！蔽迮K以胃氣為本，故五色亦以黃色為本，不見黃色則“死”。

4.3 腹?jié)M

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰“：陽勝則身熱，腠理閉，喘粗為之俯仰，汗不出而熱，齒干以煩冤，腹?jié)M死，能冬不能夏。陰勝則身寒汗出，身常清，數(shù)栗而寒，寒則厥，厥則腹?jié)M死，能夏不能冬?！睆堉韭斪ⅲ骸案?jié)M，中焦之氣絕矣。[6]”脾主升清，胃主降濁，脾胃氣絕則水谷精微不能輸布，濁氣不能通降，壅塞中焦，正氣竭絕，邪氣獨留于身，故“死”。此外，在《素問·標本病傳論篇》中提到需先治急治“中滿”“小大不利”者，亦是恐會引起脾胃氣絕“腹?jié)M”而“死”[5]。由此可知，《內(nèi)經(jīng)》尤重脾胃功能，需時時固護脾胃之氣，謹防脾胃敗壞。

5 神氣衰亡

《內(nèi)經(jīng)》約有52處“死”癥與此病機有關(guān)。神是生命的主宰，生于五臟，養(yǎng)于氣血。神氣衰亡說明五臟虛衰、氣血衰敗[7-8]。故《內(nèi)經(jīng)》論神亡致“死”的機理多與五臟聯(lián)系起來.如《素問·痹論篇》有言:“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡?！彼裕八馈卑Y病機多從“五神藏”來論述。

《素問·三部九候論篇》曰：“故神臟五，形臟四，合為九臟。五臟已敗，其色必夭，夭必死矣。”神臟五，即“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”(《素問·宣明五氣篇》)，合稱“五神臟”。臟傷則神離，五臟之真色畢露而“死”，“是故五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣”(《靈樞·本神》)。臟傷神離可見以下幾類。

5.1 邪氣傷神臟

《素問·痹論篇》曰：“痹，其時有死者……其故何也？岐伯曰：其入臟者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已?！蓖醣ⅲ骸叭肱K者死，以神去也。[5]”

5.2 針刺傷神臟

《素問·診要經(jīng)終論篇》曰：“凡刺胸腹者，必避五臟。中心者，環(huán)死；中脾者，五日死；中腎者，七日死；中肺者，五日死?！蓖醣ⅲ骸拔迮K者，所以藏精神魂魄意志，損之則五神去，神去則死至，不可不慎也。[5]”

5.3 情志傷神臟

《靈樞·本神》詳論了人之情志過極：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失……脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉……肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精……肺喜樂無極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存人，皮革焦……腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言”，五臟所藏之精耗傷則傷形，甚則毛悴色夭，現(xiàn)五臟之死色而神離，“死”于其所不勝之季。

6 經(jīng)氣敗絕

《內(nèi)經(jīng)》約有49處“死”癥與此病機有關(guān)?！拔钢鰵庋?，經(jīng)隧也。經(jīng)隧者，五臟六腑之大絡(luò)也(《靈樞·玉版》)?！瘪R蒔注曰：“胃之有血氣，本于谷氣所化，而后血氣行于十二經(jīng)之隧也。是經(jīng)隧者，誠為五臟六腑之大脈絡(luò)耳。[3]”由此知，經(jīng)脈為五臟六腑之外延，分為手足三陰三陽，內(nèi)注血氣，故經(jīng)脈之成敗即是氣血之成敗。“診要經(jīng)終論”“終始”“經(jīng)脈”篇詳論了十二經(jīng)脈之終候，因經(jīng)脈內(nèi)連五臟六腑，外接筋脈肉皮骨及九竅，經(jīng)氣絕氣血衰敗，血不能濡養(yǎng)，癥見筋脈肉皮骨枯槁不榮，官竅不利；血氣相離則癥見腠理不固、絕汗外泄。血氣不養(yǎng)，神散不藏，故多見情志異常、面色敗壞而“死”，故亦要固護脾胃，保氣血生化之源而守經(jīng)隧。

綜上所述，《內(nèi)經(jīng)》約414處“死”字，從陰陽離決、邪盛正衰、臟氣竭絕、脾胃氣絕、神氣衰亡、經(jīng)氣敗絕6個方面，對其所致的緊急、危重難愈或預(yù)后較差的病癥作出了病證機理的討論。上述病機除可單一致“死”以外，也可相加復(fù)合致“死”， 如“兩感于寒”而“死”“陰陽交三死”便是由于邪盛正衰、脾胃氣絕、神氣衰亡相合而致，臨床應(yīng)靈活辨治?！秲?nèi)經(jīng)》亦是反復(fù)強調(diào)脾胃之氣的重要性，除將“脾胃氣絕”單列出來作為“死”癥的重要病機之外，在邪盛正衰、臟氣竭絕、經(jīng)氣敗絕諸病機中均有體現(xiàn)，故而“脾胃氣絕”是“死”癥的核心病機，突出了《內(nèi)經(jīng)》注重脾胃的診治思想。臨床對于危重病人的救治中更要慎察脾胃之氣的盛衰變化，時時固守，謹防敗壞。因此明“死”之機理，方能在辨病治病、判斷預(yù)后、養(yǎng)生康復(fù)等過程中把握關(guān)鍵、爭取主動，這對于臨床醫(yī)生具有重要的指導(dǎo)意義。