吳鵬 彭京梁 劉榮朋 王仁恒

[摘要]目的：總結(jié)應(yīng)用負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（Negative pressure wound therapy，NPWT）聯(lián)合皮瓣分期修復(fù)臀股部多發(fā)Ⅳ期壓瘡的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。方法：2010年1月-2019年6月，對(duì)35例患者分布于骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)區(qū)、股骨粗隆區(qū)的壓瘡創(chuàng)面共82處，在應(yīng)用NPWT基礎(chǔ)上，依據(jù)創(chuàng)面深度、部位及手術(shù)時(shí)機(jī)不同，采用任意皮瓣、帶蒂筋膜瓣或島狀肌皮瓣進(jìn)行分期手術(shù)修復(fù)。結(jié)果：35例患者術(shù)后皮瓣全部成活。平均住院時(shí)間（28.3±7.8）d;平均術(shù)中失血量（220.3±50.8）毫升/次;平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（2.0±0.4）h。術(shù)后隨訪0.5～2年，其中32例患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，2例患者在其他部位出現(xiàn)壓瘡，1例坐骨結(jié)節(jié)區(qū)壓瘡患者原位復(fù)發(fā)。結(jié)論：NPWT聯(lián)合多種皮瓣分期修復(fù)多發(fā)壓瘡創(chuàng)面，使手術(shù)方式簡(jiǎn)化，單次手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)創(chuàng)傷減小，保障了較高的手術(shù)成功率，增加了患者的手術(shù)耐受性及治療信心。

[關(guān)鍵詞]壓瘡;負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù);臀部;外科皮瓣;創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）12-0087-04

Application of Negative Pressure Wound Therapy Combined with Skin Flap in Staged Repair of Multiple Grade Ⅳ Pressure Ulcers in Buttock and Thigh

WU Peng1，2，PENG Jing-liang2，LIU Rong-peng2，WANG Ren-heng2

（1.Department of Plastic Repair Surgery，the First Affiliated Hospital of Shandong First Medical University，Jinan 250014，Shandong，China;2.Department of Burn and Plastic Surgery，Linyi People's Hospital，Linyi 276000，Shandong，China）

Abstract： Objective? To summarize the experience of negative pressure wound therapy （NPWT） combined with skin flap in staged repair of multiple grade Ⅳ pressure ulcers in buttock and thigh. Methods? From January 2010 to June 2019， a total of 82 pressure sore wounds in 35 patients were located in the sacral， ischium tuberosity and femoral trochanter. Based on the application of NPWT and depending on the depth， location and surgical timing of the wounds， random flap， pedicled fascial flap or island myocutaneous flap were used for surgical repair by stages. Results? All the flap of 35 patients survived .The average length of stay was （28.3±7.8）d. The average intraoperative blood loss was （220.3±50.8）ml/time and the average operation time was （2.0±0.4）h. In the postoperative follow-up of 0.5-2 years， 32 patients had no recurrence， 2 patients had pressure ulcers at other sites， and one patient had in-situ recurrence of pressure ulcers at the ischial nodule area. Conclusion? NPWT combined with multiple skin flaps was used to repair multiple pressure ulcer wounds by stages， which simplified the operation method， shortened the time of a single operation and reduced the surgical trauma， ensured a higher surgical success rate， and increased the patient's surgical tolerance and treatment confidence.

Key words： pressure ulcers; negative pressure wound therapy; buttock; surgical flap; wound repair

壓瘡（Pressure sores）常見于脊髓損傷、腦血管意外等病因所導(dǎo)致的截癱、昏迷或長(zhǎng)期臥床患者，由于骨隆起處皮膚、血管、神經(jīng)因長(zhǎng)時(shí)間過度受壓，局部血運(yùn)障礙致使皮膚全層壞死[1]。以臀股部位的骶尾、股骨大粗隆、坐骨結(jié)節(jié)等處最為常見。歐洲壓瘡專業(yè)委員會(huì)（European pressure ulcer advisory panel，EPUAP）對(duì)壓瘡的診斷依據(jù)損傷深度分為四期[2-3]。其中Ⅳ期壓瘡常常深達(dá)骨質(zhì)且合并感染，多需要手術(shù)治療。多發(fā)性壓瘡由于部位多，創(chuàng)面深淺不一，鄰近可利用的健康組織較少，對(duì)于臨床醫(yī)生來講仍是修復(fù)難題。以往的手術(shù)方法主張?jiān)趶氐浊鍎?chuàng)基礎(chǔ)上根據(jù)血管位置設(shè)計(jì)舌形、雙葉、三葉旋轉(zhuǎn)皮瓣一期修復(fù)創(chuàng)面[4]，手術(shù)創(chuàng)傷較大、失血多、風(fēng)險(xiǎn)較高。近年來負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（Negative pressure wound therapy，NPWT）在臨床上的推廣應(yīng)用[5]為多發(fā)性瘡的修復(fù)提供了新的思路。修一平等[6]報(bào)道與常規(guī)皮瓣移植術(shù)相比，NPWT聯(lián)合皮瓣修復(fù)對(duì)控制骶尾部創(chuàng)面感染、改善創(chuàng)面血運(yùn)、縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、促進(jìn)愈合有顯著作用。筆者科室2010年1月-2019年6月，嘗試在應(yīng)用NPWT基礎(chǔ)上，對(duì)臀股部多發(fā)壓瘡依據(jù)創(chuàng)面深度及手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)用多種皮瓣進(jìn)行分期手術(shù)修復(fù)，取得了滿意療效，報(bào)道如下：

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組病例共35例，男性22例，女性13例;年齡22～70歲，平均為38.6歲;疾病分類：脊髓損傷16例，腦血管疾病11例，其他疾病8例;壓瘡形成時(shí)間為2個(gè)月～18年，所有病例壓瘡均為Ⅳ期，每位患者均為2處以上創(chuàng)面;創(chuàng)面分布于骶尾部32處，坐骨結(jié)節(jié)區(qū)28處，股骨粗隆區(qū)22處;創(chuàng)面大小3cm×4cm～15cm×20cm。潰瘍創(chuàng)面多見外口較小，潛行腔隙較大，常深及筋膜、韌帶及骨質(zhì)，伴壞死組織，肉芽組織水腫伴有膿性分泌物。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)多為革蘭氏陰性桿菌 。

1.2 NPWT材料：一次性使用聚氨酯（PU）海綿墊（上海以諾醫(yī)療科技有限公司），大小10.0cm×10.0cm×0.9cm、10.0cm×20.0cm×0.9cm、30.0cm×20.0cm×0.9cm，聚氯乙烯（PVC）吸盤及引流管;半透性黏貼薄膜。負(fù)壓源：RNPT-Ⅰ型可調(diào)節(jié)負(fù)壓治療儀（上海以諾醫(yī)療科技有限公司），間歇負(fù)壓模式，壓力60～120mmHg（0.008～0.016MPa）。

1.3 治療方法

1.3.1 圍手術(shù)期處理：包括積極改善全身情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，控制血糖水平為6～8mmol/L;根據(jù)患者全身炎癥反應(yīng)狀況決定是否應(yīng)用抗菌藥物;創(chuàng)面每日換藥，及時(shí)清除分泌物及溶解脫落的壞死組織;腸道準(zhǔn)備等。

1.3.2 一期手術(shù)：所有創(chuàng)面予以清創(chuàng)處理，對(duì)于直徑小于4cm且未累計(jì)骨質(zhì)的創(chuàng)面，可予以應(yīng)用任意皮瓣或筋膜皮瓣一期修復(fù)，對(duì)面未能獲得修復(fù)的復(fù)雜創(chuàng)面，以負(fù)壓材料封閉，術(shù)后用RNPT-Ⅰ型負(fù)壓治療儀，間歇負(fù)壓模式行NPWT治療壓力80～120mmHg（0.011～0.016MPa）。

1.3.3 二期手術(shù)：于一期術(shù)后1周再次手術(shù)，對(duì)于復(fù)雜創(chuàng)面選擇鄰近的帶蒂島狀皮瓣（或肌皮瓣）轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面（見表1）。骶尾部創(chuàng)面選擇臀上動(dòng)脈穿支皮瓣或腰臀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù);坐骨結(jié)節(jié)處創(chuàng)面選擇臀下動(dòng)脈穿支皮瓣或股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù);股骨粗隆區(qū)創(chuàng)面選擇闊筋膜張肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。供瓣區(qū)可直接縫合或植皮封閉。注意創(chuàng)腔內(nèi)放置直徑為3mm硅膠管外接負(fù)壓引流。術(shù)區(qū)再次以負(fù)壓材料封閉，帶蒂皮瓣遠(yuǎn)端留觀察窗，蒂部留缺口，防止負(fù)壓材料壓迫致皮瓣血運(yùn)障礙，術(shù)后仍予以間歇負(fù)壓NPWT治療。

1.3.4 術(shù)后處理：①術(shù)后翻身時(shí)應(yīng)注意保護(hù)術(shù)區(qū)，避免皮瓣受壓，注意觀察皮瓣血運(yùn);②根據(jù)患者狀況繼續(xù)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療;③負(fù)壓材料一般維持1周左右拆除或更換，直至創(chuàng)面愈合;創(chuàng)腔內(nèi)引流管在引流液變清并且少于5ml/d時(shí)予以拔除。

1.3.5 觀察指標(biāo)：患者平均住院時(shí)間、人均分期手術(shù)次數(shù)、單次手術(shù)失血量、單次手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、愈合質(zhì)量、術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。愈合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括傷口是否一期愈合，有無皮瓣壞死、傷口愈合不良等并發(fā)癥。

2? 結(jié)果

35例患者術(shù)后皮瓣全部成活，無血供障礙，切口無明顯感染、滲液?；颊叻制谑中g(shù)次數(shù)2～5次，平均3次/例，住院時(shí)間20～35d，平均（28.3±7.8）d;所有病例術(shù)中均未輸血，術(shù)中失血量：100～400毫升/次，平均（220.3±50.8）毫升/次;手術(shù)時(shí)長(zhǎng)1.5～3.5h，平均（2.0±0.4）h;術(shù)后隨訪0.5～2年，其中32例患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，2例患者在其他部位出現(xiàn)壓瘡，1例坐骨結(jié)節(jié)區(qū)壓瘡患者由于術(shù)區(qū)受壓而原位復(fù)發(fā)。

3? 典型病例

3.1 病例1：男，47歲，墜落傷致胸12～腰1椎體骨折伴脊髓損傷截癱6年，骶尾部右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)及大轉(zhuǎn)子處受壓潰爛1年余入院，所有創(chuàng)面均為Ⅳ期壓瘡。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，腹部臍平面以下軀體及雙下肢感覺喪失，肌力0級(jí)，生理反射消失。骶尾部壓瘡范圍20cm×10cm，軟組織全層壞死，部分骶骨外露，右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)褥瘡8cm×8cm，大轉(zhuǎn)子處壓瘡10cm×10cm。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)有大腸埃希菌生長(zhǎng)，對(duì)多種抗生素敏感。第一期手術(shù)予以潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)、坐骨結(jié)節(jié)處創(chuàng)面行鄰近筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，大轉(zhuǎn)子處創(chuàng)面行中厚皮片移植，骶尾部創(chuàng)面壞死組織較多，僅行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)區(qū)均以負(fù)壓材料封閉，術(shù)后繼續(xù)行NPWT;于1周后行二期手術(shù)，見坐骨結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)子區(qū)皮瓣及植皮均成活良好，創(chuàng)面已修復(fù)，骶尾部創(chuàng)面肉芽組織較新鮮，創(chuàng)周無明顯腔隙，遂行腰臀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù);術(shù)區(qū)繼續(xù)以負(fù)壓材料封閉，行NPWT約1周后去除負(fù)壓，見術(shù)區(qū)大部愈合，創(chuàng)緣仍有少許滲出，繼續(xù)換藥治療約半月痊愈出院。見圖1。

3.2 病例2：男，55歲，車禍傷致脊髓損傷截癱10年，骶尾部及雙側(cè)大轉(zhuǎn)子處受壓潰爛1年余入院，所有創(chuàng)面均為Ⅳ期壓瘡。骶尾部褥瘡范圍12cm×10cm，軟組織全層壞死，部分骶骨外露，壞死組織結(jié)痂，右側(cè)大轉(zhuǎn)子創(chuàng)面8cm×6cm，左側(cè)4cm×3cm。第一期手術(shù)予以潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)、雙側(cè)大轉(zhuǎn)子處創(chuàng)面行鄰近筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，骶尾部創(chuàng)面行清創(chuàng)術(shù)，左右術(shù)區(qū)均以負(fù)壓材料封閉，術(shù)后繼續(xù)行NPWT;于1周后行二期手術(shù)，見雙側(cè)轉(zhuǎn)子區(qū)皮瓣成活良好，創(chuàng)面已修復(fù)，骶尾部創(chuàng)面肉芽組織較新鮮，遂行腰臀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù);術(shù)區(qū)繼續(xù)以負(fù)壓材料封閉，行NPWT約1周后去除負(fù)壓，見術(shù)區(qū)大部愈合，創(chuàng)緣仍有少許滲出，繼續(xù)換藥治療約1個(gè)月痊愈。見圖2。

4? 討論

4.1 多發(fā)性壓瘡的特點(diǎn)與修復(fù)難點(diǎn)：以往修復(fù)臀股部多發(fā)壓瘡的手術(shù)原則多為徹底清創(chuàng)后，應(yīng)用雙葉、三葉皮瓣或肌皮瓣一期修復(fù)[4]，此手術(shù)方法由于清創(chuàng)與修復(fù)手術(shù)同時(shí)完成，并且同時(shí)切取多個(gè)皮瓣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血多，對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求較高，術(shù)后易發(fā)生皮瓣血供障礙、繼發(fā)性竇道等并發(fā)癥，一旦手術(shù)失敗，將面臨顯著增加再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的困境[5]。由于不同部位的創(chuàng)面深淺不一，組織的生機(jī)有所差別，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)及修復(fù)方式的要求也不盡相同，不宜勉強(qiáng)一次封閉所有創(chuàng)面。本研究表明將NPWT與皮瓣修復(fù)手術(shù)的有機(jī)結(jié)合為解決此問題提供了行之有效的方法。