駱婧 寧金斌 趙紅維 蘇寧 康文雯

[摘要]目的：探討脈沖染料激光（PDL）聯(lián)合CO2點陣激光治療燒傷后增生性瘢痕的臨床療效。方法：選取2018年6月-2019年8月筆者醫(yī)院收治的96例燒傷后增生性瘢痕患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組48例。對照組采用CO2點陣激光治療，觀察組采用脈沖染料激光聯(lián)合CO2點陣激光治療，比較兩組患者治療6個月后的總有效率，治療前后瘢痕厚度、瘢痕面積、溫哥華瘢痕量表（VSS）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、瘙癢數(shù)字評分（NRS），以及治療期間不良反應發(fā)生率。結(jié)果：治療后，觀察組患者的總有效率明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組患者的瘢痕厚度、瘢痕面積、疼痛VAS評分、瘙癢NRS、VSS各項評分和總分均低于對照組（P<0.05）;且兩組患者在治療期間的不良反應發(fā)生率比較無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論：CO2點陣激光聯(lián)合PDL治療燒傷后增生性瘢痕可早期抑制血管過度增生，改善瘢痕大小、皮膚外觀和疼痛瘙癢癥狀，提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞]CO2點陣激光;脈沖染料激光;增生性瘢痕;療效;不良反應;瘙癢

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標志碼]A? [文章編號]1008-6455（2020）12-0043-04

Evaluation on Curative Effect of Pulsed Dye Laser Combined with CO2 Fractional Laser on Hypertrophic Scar after Burn

LUO Jing，NING Jin-bin，ZHAO Hong-wei，SU Ning，KANG Wen-wen

（Department of Burn and Plastic Surgery， Air Force Military Medical University Second Affiliated Hospital Tangdu Hospital，Xi'an 710038， Shaanxi，China）

Abstract：Objective To explore clinical curative effect of pulsed dye laser （PDL） combined with CO2 fractional laser on hypertrophic scar after burn. Methods? A total of 96 patients with hypertrophic scars after burn who were admitted to the hospital from June 2018 to August 2019 were enrolled as study objects. They were randomly divided into observation group and control group， 48 cases in each group. The control group was treated with CO2 fractional laser， while observation group was treated with PDL combined with CO2 fractional laser. The total response rate after 6 months of treatment， scar thickness， scar area， scores of Vancouver Scar Scale （VSS）， pain visual analogue scale （VAS） and numeric rating scale （NRS） before and after treatment，? and incidence of adverse reactions during treatment were compared between the two groups. Results After treatment， total response rate in observation group was significantly higher than that in control group （P<0.05）. The scar thickness， scar area， scores of pain VAS， pruritus NRS and VSS， and their total scores in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. There was no significant difference in incidence of adverse reactions during treatment period between the two groups （P>0.05）. Conclusion CO2 fractional laser combined with PDL in treatment of hypertrophic scars after burn can early inhibit vascular hyperplasy， improve scar size， skin appearance and symptoms such as pain and itching， and improve clinical curative effect.

Key words：CO2 fractional laser; pulsed dye laser; hypertrophic scar; curative effect; adverse reaction; pruritus

人體皮膚受損累及真皮深層時，周圍組織過度生長，愈合后真皮層膠原纖維排列紊亂，形成高于周圍正常皮膚，質(zhì)地堅硬、表面暗紅的瘢痕即為增生性瘢痕[1]。增生性瘢痕的發(fā)病原因包括外傷、燒傷、手術(shù)及炎癥等，不僅會影響患者的外觀容貌，增加患者心理壓力而出現(xiàn)不自信等，還可導致瘢痕部位功能障礙，嚴重影響患者正常工作，使生活質(zhì)量降低[2]。臨床上對于增生性瘢痕的治療方法較多，既往常用的方法主要有手術(shù)切除、冷凍及皮下注射激素藥物治療等，但臨床療效一般，且存在恢復慢、不良反應多、易復發(fā)等不足[3]。CO2點陣激光是一種新型增生性瘢痕治療技術(shù)，可對瘢痕部位的真皮損傷進行重塑和再生修復，已被研究證實對增生性瘢痕有較好療效[4];脈沖染料激光（Pulsedye lase， PDL）是微靜脈畸形、血管瘤等血管病變的標準治療方法，PDL能通過液體激光的選擇性光作用促進受損皮膚膠原蛋白的分解代謝和重塑，改善皮膚狀態(tài)，有學者報道其亦可用于增生性瘢痕等非血管病變的治療[5]。本研究探討PDL聯(lián)合CO2點陣激光治療燒傷后增生性瘢痕的臨床療效，以期為臨床上增生性瘢痕的治療提供一些理論參考，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2018年6月-2019年8月筆者醫(yī)院收治的96例燒傷后增生性瘢痕患者為研究對象。本研究在筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過情況下實施，所有患者均知情且自愿參與。納入標準：①符合2008年《現(xiàn)代瘢痕學》中增生性瘢痕的診斷標準[6];②有明確燒傷史、年齡18～60歲者;③未接受其他瘢痕治療者;④燒傷后2～6個月者。排除標準：①依從性差、妊娠及哺乳期女性;②光敏性皮膚患者;③患有皮膚腫瘤、皮膚出血性疾病、皮膚感染者;④瘢痕體質(zhì)患者;⑤存在精神疾病和意識障礙者。采用隨機數(shù)字表法將96例患者分為觀察組（48例）和對照組（48例），分別記錄兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、病程和瘢痕部位，兩組基線資料數(shù)據(jù)比較無顯著性差異（P>0.05），見表1。

1.2 方法：對照組：采用CO2點陣激光治療，具體操作方法為：瘢痕部位經(jīng)熱敷后，使用利多卡因乳膏進行表面麻醉30min，清水洗凈表面麻醉劑后用酒精擦拭消毒。首次將CO2點陣激光治療儀能量調(diào)整為35mJ，以皮膚出現(xiàn)1個中等均勻紅斑為宜，如無顯著色素沉著，之后可將能量增加至42mJ，控制不超過60mJ，點陣覆蓋率0.72%～2.89%，激光波長10 600nm，重復治療2～3次。治療過程中依據(jù)瘢痕的形狀選擇合適的掃描圖形，用激光發(fā)射器按照一定順序?qū)︸：鄄课贿M行掃描。結(jié)束后對患者瘢痕部位立即進行30min冰敷處理，48h內(nèi)間斷冰敷，直至疼痛及紅腫消失。治療4次，每次治療間隔4周。

觀察組：采用脈沖染料激光聯(lián)合CO2點陣激光治療，具體操作方法為：首先采用PDL治療，激光治療前操作同對照組，治療時采用美國Candela公司的PDL治療儀進行治療，操作參數(shù)：波長595nm，能量密度為5～8J/cm2，光斑尺寸為7mm，脈沖寬度為0.45～2.0ms，先從小劑量參數(shù)開始，若瘢痕部位照射后無明顯反應可每次增加0.5J/cm2能量密度，以治療部位出現(xiàn)紫癜為適度。結(jié)束后冰敷操作同對照組，治療2次后開始采用CO2點陣激光治療2次，治療方法同對照組，每次激光治療間隔4周。

治療后囑患者保持治療部位清潔、濕潤，對滲出物及藥物形成的結(jié)痂，待其自行脫痂;瘢痕部位禁水1周，注意防曬，忌吸煙、飲酒以及食用辛辣等刺激性食物，隨訪觀察至治療后6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判定標準[7]：顯效：色素沉著與瘢痕充血變淡或完全消失，皮膚色澤恢復正常，瘢痕皮損部位至少80%變平整及軟化，無明顯增生;有效：色素沉著與瘢痕充血有所緩解，皮膚色澤趨于正常，瘢痕皮損部位60%～80%變平整及軟化，無明顯增生;無效：瘢痕皮損30%以下變平軟化，上述臨床癥狀無明顯改變或出現(xiàn)新生瘢痕。總有效率以顯效+有效計。

1.3.2 瘢痕厚度、面積以及疼痛、瘙癢程度：分別記錄患者治療前和治療后的瘢痕厚度和瘢痕面積，并分別于治療前后采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale， VAS）[8]對患者疼痛情況進行評分，疼痛評分標準為：0分為無痛，10分為劇痛，評分越高，表示疼痛感越強;瘙癢程度采用數(shù)字評分法（NRS）[9]進行打分評價，評分標準為：0分為無瘙癢，10分為瘙癢劇烈，評分越高，表示瘙癢感越強。

1.3.3 瘢痕改善情況：采用溫哥華瘢痕標度法（Vancouwer scar scale，VSS）評分[10]對兩組患者治療前和治療后增生性瘢痕的色澤、血管分布、柔軟度和厚度改變進行評估，各項指標評分為0～5分，0分代表無，嚴重程度隨分值遞增，5分代表程度最重。評分越高，表示瘢痕情況越嚴重。

1.3.4 不良反應發(fā)生情況：記錄兩組患者在治療期間可能出現(xiàn)的起皰、表皮分離、感染、色素沉著、持續(xù)紅斑等不良反應，計算不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 18.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗;計量資料采用“x?±s”表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：治療后，觀察組患者的總有效率明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者治療前后瘢痕厚度、面積以及疼痛、瘙癢程度比較：治療后，兩組患者的瘢痕厚度、瘢痕面積、疼痛VAS評分及瘙癢NRS評分均低于治療前（P<0.05）;且觀察組患者的瘢痕厚度、瘢痕面積、疼痛VAS評分及瘙癢NRS均低于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者治療前后瘢痕改善情況比較：治療后，兩組患者的VSS各項評分和總分均低于治療前（P<0.05）;且觀察組患者治療后VSS各項評分和總分均低于對照組（P<0.05），見表4。典型病例見圖1。

2.4 不良反應情況比較：治療期間，兩組患者的不良反應發(fā)生率比較，無顯著性差異（P>0.05），見表5。

3? 討論

燒傷后增生性瘢痕是由于深度燒傷后形成的瘢痕在皮膚創(chuàng)傷面愈合后繼續(xù)增殖發(fā)展而成，患者主要表現(xiàn)為瘢痕部位皮膚紅斑或硬性病變，還會經(jīng)常出現(xiàn)皮膚局部瘙癢和疼痛的癥狀[11]。燒傷后增生性瘢痕由于深部膠原纖維增生重塑，且排列紊亂，常突出于皮膚表面，形狀可呈波瀾形或纏繞成繩索狀，嚴重影響皮膚表面的美觀，降低患者的生活質(zhì)量。因此，采取積極有效的治療措施對于治療增生性瘢痕和改善患者心理健康和生活質(zhì)量具有重要作用。研究表明，CO2點陣激光在治療皺紋、增生性瘢痕方面具有明確的療效[12];PDL則是治療表面充血明顯、呈紅色的增生性瘢痕早期較為公認的治療方法，可通過選擇性光熱作用促進皮膚瘢痕區(qū)膠原蛋白分解代謝和重塑，改善皮膚狀態(tài)[13]。本研究將CO2點陣激光與PDL聯(lián)合應用治療燒傷后增生性瘢痕，改善瘢痕效果明顯，療效確切。

與正常瘢痕相比，增生性瘢痕在早期其瘢痕組織中血管的內(nèi)皮細胞處于激活狀態(tài)，血管密度及血管內(nèi)皮細胞數(shù)量較高，其組織內(nèi)部微血管出現(xiàn)過度生長。而過度生長的微血管則是瘢痕出現(xiàn)增生的轉(zhuǎn)折點，隨后可導致過度的成纖維細胞增生，以及以微血管為核心的膠原沉積，形成增生性瘢痕[14]。因此，若能在增生性瘢痕早期抑制血管過度生長，減少增生性瘢痕的形成，可明顯提高增生性瘢痕的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，兩組患者的瘢痕厚度、瘢痕面積、疼痛VAS評分、瘙癢NRS評分和VSS評分均相比治療前得到明顯降低，且觀察組的以上指標結(jié)果較對照組更低，結(jié)果表明兩組患者瘢痕厚度、面積以及疼痛瘙癢的癥狀均得到了明顯改善，且觀察組療效更優(yōu)于對照組，且瘢痕改善情況和疼痛瘙癢癥狀的改善效果更加明顯。對照組采用的CO2點陣激光是近年來使用較多的一種激光技術(shù)，可通過點陣式激光能量產(chǎn)生的光熱作用穿透至瘢痕真皮層，促進皮膚的真皮層和表皮層全部進行修復與再生，進一步促進成纖維細胞的凋亡、減少膠原合成，抑制成纖維細胞的過度增生并促進膠原降解，達到減少瘢痕厚度和面積，改善疼痛及瘙癢的效果[15]。觀察組將CO2點陣激光與PDL聯(lián)合應用，其中的PDL是以選擇性光熱作用為基本原理，能夠在增生性瘢痕早期通過產(chǎn)生的激光能量作用于皮膚瘢痕部位，組織內(nèi)部的氧合血紅蛋白吸收激光能量后會導致瘢痕內(nèi)擴張血管凝固、閉塞，抑制增生性瘢痕的增長，并改善皮膚外觀[16];同時，PDL產(chǎn)生的激光能量可刺激受損皮膚組織中膠原蛋白，促使其增生與重塑。觀察組通過早期先使用PDL抑制了瘢痕部位皮膚組織的血管過度生長，改善了皮膚外觀，并且在后期使用CO2點陣激光，大大減少了瘢痕的面積與厚度，使瘢痕部位的色澤、柔軟度、瘙癢及疼痛等各方面均得到顯著改善，提高了治療效果[17]。

本文安全性分析顯示，觀察組患者在治療期間發(fā)生的不良反應均為輕度，治療過程中產(chǎn)生的輕微疼痛大多在治療后消失，治療過程中因能量較高產(chǎn)生的起皰現(xiàn)象可通過降低能量進行緩解和避免，治療結(jié)束后可逐漸消退。本研究僅針對病程6個月以內(nèi)的新鮮瘢痕進行治療，對于陳舊性瘢痕的療效未能進行探討，有待于后續(xù)研究中作進一步觀察與探討。

綜上所述，CO2點陣激光聯(lián)合PDL治療燒傷后增生性瘢痕可早期抑制血管過度增生，改善瘢痕大小、皮膚外觀和疼痛瘙癢癥狀，提高臨床治療效果。

[參考文獻]

[1]侯智慧，谷明娟.超脈沖CO2點陣激光治療面部燒傷后增生性瘢痕臨床效果觀察[J].中國醫(yī)療美容，2018，8（6）：64-67.

[2]蔡鶯蓮，賈亞利，劉玨，等.脈沖染料激光在燒傷后增生性瘢痕治療中的應用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2019，24（4）：754-756.

[3]Guo L，Xu K，Yan H，et al.MicroRNA expression signature and the therapeutic effect of the microRNA21 antagomir in hypertrophic scarring[J].Mol Med Rep，2017，15（3）：1211-1221.

[4]王永志，張榜，胡艷閣，等.超脈沖二氧化碳點陣激光聯(lián)合中藥外敷治療燒傷后增生性瘢痕的效果觀察[J].中國醫(yī)療美容，2019，9（8）：86-89.

[5]白轉(zhuǎn)麗，王瑞，舒茂國.脈沖染料激光聯(lián)合CO2點陣激光治療術(shù)后瘢痕的臨床觀察[J].中國激光醫(yī)學雜志，2018，27（2）：98-99.

[6]蔡景龍.現(xiàn)代瘢痕學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：104-105.

[7]沈燕娜，吳忠孝，張麗，等.595nm脈沖染料激光聯(lián)合得寶松對增生性瘢痕療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，27（4）：330-331.

[8]沈銳，陳平，杜學亮，等.1 565nm非剝脫點陣激光治療瘢痕疙瘩與增生性瘢痕[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2017，17（5）：609-612.

[9]劉艷華，湯愛榮，蔡冰，等.超脈沖二氧化碳點陣激光聯(lián)合激光輔助曲安奈德導入治療腋臭術(shù)后瘢痕[J].廣東醫(yī)學，2017，38（16）：2540-2541.

[10]Jennifer Z，Natalia Z，Joel F.A systematic review of the effectiveness of laser therapy for hypertrophic burn scars[J].Clin Plast Surg，2017，44（4）：767-779.

[11]吳琛.曲尼司特治療燒傷患者增生性瘢痕的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2019，12（17）：66-68.

[12]Cai JH，Deng H P，Shen ZA，et al.Effects of scar excision combined with negative-pressure on repair of hypertrophic scar in burn children[J]. Zhonghua Shaoshang Zazhi，2017，33（7）：410-414.

[13]丁宏輝.脈沖染料激光與超脈沖點陣二氧化碳激光治療燒傷后增生性瘢痕的臨床對比研究[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2019，19（69）：68-71.

[14]梁艷，陳曉昱，黃玉成.超脈沖CO2點陣激光治療增生性瘢痕的效果及不良反應觀察[J].中國醫(yī)療美容，2019，9（7）：61-65.

[15]馬建斌.超脈沖CO2點陣激光對燒傷后增生性瘢痕的治療效果研究[J].國際生物醫(yī)學工程雜志，2018，41（4）：296-300.

[16]鄒平志，劉斌，姜任武.595nm脈沖染料激光聯(lián)合CO2點陣激光修復錯位表淺性瘢痕的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（1）：63-64.

[17]劉淳，李艷玲，魏樂偉，等.CO2點陣激光聯(lián)合595nm脈沖染料激光治療剖宮產(chǎn)皮膚瘢痕的療效觀察[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2019，25（1）：53-56.

[收稿日期]2020-01-03

本文引用格式：駱婧，寧金斌，趙紅維，等.脈沖染料激光聯(lián)合CO2點陣激光治療燒傷后增生性瘢痕療效評價[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（12）：43-46.