沈燕慧 黃熙理

（漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000）

宮頸疾病是指宮頸區(qū)域的病變，包括炎癥、癌前病變、腫瘤及損傷等，臨床以陰道不規(guī)則出血、白帶增多、外陰癢痛、排尿異常、小腹及腰骶部疼痛為主要表現(xiàn)，是婦科常見病、多發(fā)病。宮頸疾病的危害表現(xiàn)為影響夫妻生活、引發(fā)多種并發(fā)癥，如盆腔炎癥、不孕、流產(chǎn)、宮頸癌等。隨著女性生活方式的改變以及危險因素的增多，宮頸疾病的患病率逐年上升[1]。有調(diào)查研究顯示，宮頸疾病的患病率達43.39%，且漸呈年輕化發(fā)展態(tài)勢[2]。宮頸組織結(jié)構(gòu)復雜，宮頸疾病病因繁雜，宮頸病變情況多變，若不能早發(fā)現(xiàn)、早治療，很可能進一步發(fā)展為癌變，嚴重影響女性的健康安全[3]。黃熙理教授對于宮頸疾病的診治，始終貫徹中醫(yī)“治未病”思想，即攝生防病、病后防變、瘥后防復發(fā)。黃熙理教授強調(diào)，早治防變意義重大，因為在疾病初期，病位較淺，病情多輕，病邪傷正輕淺，正氣抗邪和康復能力均較強，因此早期治療有利于早日痊愈。宮頸疾病若未及時有效地控制，可能發(fā)展為宮頸癌，從炎癥到癌前病變，從癌前病變到宮頸癌，有著較長時間的發(fā)展過程，可能是數(shù)年，甚至是更長的時間，在這一過程中，早診斷、早治療可終止病變的進一步發(fā)展。宮頸疾病的早期診斷將直接影響臨床治療效果。黃熙理教授治療宮頸疾病總結(jié)為“一查三辨”，即查因辨病、辨因治療、辨病治療、辨證論治。

1 一查三辨

1.1 查因辨病 宮頸疾病的臨床診斷主要分3個步驟：首先是宮頸液基細胞學篩查（TCT），其次是陰道鏡，最后是病理學檢查[4]。需要注意的是，在進行宮頸TCT檢測的同時，完善病原學檢查，查找病因，如宮頸人乳頭瘤病毒（HPV）、白帶常規(guī)加細菌、解脲支原體、沙眼衣原體、淋球菌等，排除婦科常見病原體。病理學檢查要求醫(yī)務人員根據(jù)病變的程度對宮頸疾病進行分類，包括炎癥、輕度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生或原位癌、宮頸癌等，且應按照最高級別診斷。

1.2 辨因治療 中醫(yī)治療宮頸疾病重視病原體導致的宮頸細胞異常，提倡辨因治療，根據(jù)病原體進行針對性規(guī)范治療。宮頸是女性生殖系統(tǒng)的重要部位，其解剖位置特殊，連接、貫通陰道與宮腔，尤其是宮頸陰道部，因各種微生物的入侵，可直接導致陰道炎、宮頸炎，進而導致陰道菌群失衡。臨床研究顯示，炎癥在宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[5]。早有研究證實，宮頸HPV的15種高危型與宮頸癌及宮頸早期損傷有直接的關(guān)系，也是宮頸癌和高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變的主要原因之一，特別是感染時間超過2年以上者罹患宮頸癌的風險大幅增加[6]。因此，針對性治療、消除病原體是治療宮頸疾病的主要原則。黃熙理教授認為，對于病原體感染反復發(fā)作，或多種病原體交叉反復感染的患者，不應持續(xù)、反復地使用抗生素、抗病毒藥、抗真菌藥等，中醫(yī)藥對宮頸感染性疾病的治療具有一定的療效，由于西醫(yī)療法存在療效、耐藥性、患者耐受性及經(jīng)濟條件等方面的限制，可辨證論治使用中成藥進行治療。黃熙理教授常采用中成藥陰道灌洗上藥，如保婦康栓。保婦康栓的主要成分是莪術(shù)油、冰片等，具有行氣破瘀、生肌鎮(zhèn)痛的功效。臨床資料顯示，保婦康栓治療HPV是有效的，且無論其單一或聯(lián)合用藥的療效均高于西藥[7]。

1.3 辨病治療 對于宮頸疾病的治療，黃熙理教授強調(diào)根據(jù)分類分別處理，在嚴格把握手術(shù)指征的基礎(chǔ)上，有原則地盡量避免手術(shù)治療。宮頸局部手術(shù)后宮頸組織脆性增強、宮頸粘連、宮頸管畸形等會給未生育或有生育要求的女性帶來較大的影響，甚至可能導致不孕。病理學是臨床診斷的金標準，但TCT是檢測的第一道關(guān)口。黃熙理教授指出，在對患者行宮頸篩查時，除行TCT外，同樣應重視DNA定量分析，由此發(fā)現(xiàn)異常倍體細胞。在腫瘤細胞的增殖分裂過程中，DNA為二倍體與四倍體時屬正常細胞，大于或等于五倍體時則為異倍體細胞[8]。對于宮頸篩查發(fā)現(xiàn)異常，但尚無需手術(shù)處理的宮頸疾病患者，查因辨病、辨因治療，針對病原體治療，控制陰道炎癥，可有效緩解或改善宮頸病變。

1.4 辨證論治 宮頸疾病根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同分屬“帶下病”、“婦人腹痛”、“陰癢”、“癥瘕”等范疇。該疾病病因范圍較廣，病因復雜，寒熱濕邪、情志因素、生活因素、體質(zhì)等因素均可致病[9]。其病因病機主要是攝生不慎，房事不潔所致濕熱毒邪，蘊結(jié)胞宮胞絡(luò)；或房勞多產(chǎn)、七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)、臟腑功能失衡所致腎、肝、脾功能失常。黃熙理教授指出，治療宮頸疾病應重視辨證論治、內(nèi)外同治，提倡外治法與中藥內(nèi)服相結(jié)合[10]。宮頸疾病局部外治非常重要，但內(nèi)外同治則達事半功倍之效，中醫(yī)強調(diào)“司外揣內(nèi)”，“有諸內(nèi)者，必形諸外”，所以視其外部現(xiàn)象可測知內(nèi)在變化。如見患者帶下異常，可知其乃濕邪為患，再辨內(nèi)外之別：脾腎肝三臟功能失調(diào)產(chǎn)生內(nèi)濕；外濕則多因久居濕地，或涉水淋雨，或攝生不潔，或不潔性交等，以致感受濕熱毒蟲邪[11-12]。除濕是治療的主要原則，依據(jù)帶下的量、色、質(zhì)、氣味的特點來辨清臟腑虛、實、內(nèi)濕、外濕，通過辨證論治，中藥內(nèi)服，帶下異常涉及范圍廣，結(jié)合病原體治療，濕熱毒蟲之邪得除，帶下可止[13]。愈后仍應辨證論治，續(xù)予中藥鞏固，扶正御邪，即瘥后防復發(fā)。同時，做好全面的健康宣教工作，提高患者對宮頸疾病的認識，增強其自我照護的能力，這也是瘥后防復發(fā)的重要內(nèi)容。

2 典型病例

患者41歲，以“體檢宮頸細胞學提示少量DNA倍體異常細胞”為主訴于2019年9月16日初診?；颊?個月余前在體檢時行宮頸細胞學檢查：可見少量DNA倍體異常細胞，宮頸HPV：16型陽性。當時門診建議行陰道鏡檢查，患者拒絕，未治療。該患者平素無明顯帶下增多，無同房后陰道出血，無腹痛腰酸。末次月經(jīng)2019年8月31日，辰下月經(jīng)周期第17天，胸悶心煩，帶下量偏多，色淡黃，無異味，無陰癢，腰酸，小腹酸痛，無肛門墜脹，無心慌心悸，口干無口苦，納可，寐差，二便調(diào)。舌紅苔黃脈弦。月經(jīng)史：14歲初潮，7/30 d，量中等，色暗紅，夾血塊，無痛經(jīng)，無經(jīng)前乳脹。婚育史：25歲結(jié)婚，1-0-0-1，順產(chǎn)1胎，工具避孕。婦檢：陰道分泌物多，宮頸輕糜。輔助檢查：2019年7月12日經(jīng)陰道彩超檢查示子宮前壁肌壁間肌瘤凸向?qū)m腔，子宮前壁小囊腫，患有腺肌癥的可能，宮頸潴留性囊腫。2019年7月15日宮頸細胞學檢查可見少量DNA倍體異常細胞（1～2個）。2019年7月18日宮頸HPV：高危型16型陽性。2019年7月11日白帶常規(guī)：膿球+++，滴蟲、霉菌、線索細胞未檢出。當前就診時完善解脲支原體、沙眼衣原體檢查，并復查白帶常規(guī)：膿球+++，滴蟲、霉菌、線索細胞未檢出。診斷：中醫(yī)：帶下病、濕熱下注；西醫(yī)：①慢性宮頸炎；②宮頸HPV感染。治療方法：清熱解毒，利濕止帶。方藥：敗醬湯加減（黃熙理教授經(jīng)驗方）：敗醬草15 g、丹參15 g、赤芍15 g、當歸10 g、丹皮10 g、川楝子10 g、延胡索10 g、制香附10 g、首烏藤15 g、蛇舌草15 g、淡豆豉15 g、炒梔子10 g，每日1劑，加開水200 mL，分2次飯后溫服。配合予保婦康栓，每次1粒，每日1次，陰道上藥；坐浴方（本院協(xié)定方），每次1包，每日1次，加溫開水2000 mL，過濾后淋洗外陰。2019年9月18日復診：月經(jīng)周期第19天，經(jīng)上處理后帶下量減，解脲支原體結(jié)果回報提示陽性，加用鹽酸多西環(huán)素口服，陰道上藥改氯霉素，每次1片，每日1次，連續(xù)用藥7 d。2019年10月18日復查白帶常規(guī)，膿球+++，解脲支原體轉(zhuǎn)陰，停用鹽酸多西環(huán)素、維生素，陰道上藥改保婦康栓續(xù)用，經(jīng)期停用。2019年11月8日復查HPV：高危型16型已轉(zhuǎn)陰。2019年11月13日復查宮頸細胞學：未見DNA倍體異常細胞，未見上皮內(nèi)病變或惡性病變。

該病例深刻體現(xiàn)了黃熙理教授治療宮頸疾病一查三辨的學術(shù)思想，首先是辨病治療，患者宮頸細胞學檢出異常倍體細胞，但尚未達到必需手術(shù)處理的程度，再經(jīng)查因辨病，始發(fā)現(xiàn)合并HPV16型、解脲支原體等病原體感染，存在陰道炎癥，最后是辨因治療與辨證論治并行，使用抗支原體藥物及中藥口服；同時外治法與內(nèi)治法相結(jié)合，從而取得良好的治療效果。