（鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114100）

肱骨近端骨折是臨床上常見(jiàn)的上肢骨折，尤其多見(jiàn)于骨折疏松的老年人。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)因其對(duì)骨折周?chē)M織和血管的損傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)骨折愈合不良、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差等不良后果，因而逐漸被鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)所取代[1]。本研究旨在探討鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年12月于鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療86例肱骨近端骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組，每組43例。觀察組患者中男性27例，女性16例；年齡37～72歲，平均年齡（57.42±9.74）歲；骨折原因：交通事故傷21例，高空墜落傷13例，重物壓砸傷7例，其他傷2例；Neer分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型19例，Ⅳ型9例；開(kāi)放性骨折17例，閉合性骨折26例。對(duì)照組患者中男性25例，女性18例；年齡41～73歲，平均年齡（56.64±10.23）歲；骨折原因：交通事故傷18例，高空墜落傷14例，重物壓砸傷8例，其他傷3例；Neer分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型21例，Ⅳ型8例；開(kāi)放性骨折16例，閉合性骨折27例。兩組患者在性別、年齡、骨折原因、骨折類(lèi)型及骨折程度等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)過(guò)X線或者CT檢查確診為肱骨近端骨折，且無(wú)明確手術(shù)禁忌證；②患者及家屬知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折周?chē)窠?jīng)嚴(yán)重?fù)p傷者；②伴有嚴(yán)重顱腦損傷或出現(xiàn)意識(shí)障礙者；③伴有其他腦血管病，患側(cè)肢體活動(dòng)障礙者。

1.3 方法 觀察組患者采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后取仰臥位于手術(shù)臺(tái)上，先采用閉合手法復(fù)位對(duì)骨折的肱骨進(jìn)行復(fù)位，經(jīng)X線確認(rèn)復(fù)位效果滿(mǎn)意后在三角肌和胸大肌間隙處作一切口，置入合適的鎖定鋼板，利用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，再次通過(guò)X線確定骨折復(fù)位情況和固定效果滿(mǎn)意后擰入螺釘固定鋼板，沖洗術(shù)區(qū)后放置引流管，縫合皮膚及皮下組織。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后在三角肌和胸大肌切開(kāi)皮膚，鈍性分離皮下組織和肌肉，剝離骨膜，充分顯露骨折部位，并清除骨折縫隙中的組織和血塊，在直視下復(fù)位滿(mǎn)意后用克氏針臨時(shí)固定，在X線下確認(rèn)復(fù)位滿(mǎn)意后置入并固定鋼板，沖洗術(shù)區(qū)后放置引流管，縫合皮膚及皮下組織。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間。②隨訪1年后通過(guò)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估兩組患者的臨床療效。90分及以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括骨折端再移位、螺釘穿出關(guān)節(jié)面、骨折延期愈合、股骨頭壞死、感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間等計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

2.2 兩組術(shù)后隨訪1年的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 觀察組優(yōu)15例，良22例，可4例，差2例，總優(yōu)良率為86.05%；對(duì)照組優(yōu)11例，良18例，可9例，差5例，總優(yōu)良率為67.44%。觀察組患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.195，P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后隨訪1年的并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組發(fā)生骨折端再移位1例，螺釘穿出關(guān)節(jié)面1例，骨折延期愈合2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%；對(duì)照組患者股骨頭壞死2例，骨折延期愈合4例，感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.93%。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.618，P＜0.05）。

3 討 論

肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，此處的損傷常伴有肩袖損傷和大結(jié)節(jié)骨折，嚴(yán)重可出現(xiàn)外科頸內(nèi)側(cè)的缺損、塌陷，或肱骨頭塌陷、劈裂等，臨床治療難度往往較高，尤其是骨質(zhì)疏松的老年人，術(shù)后易出現(xiàn)再次骨折或骨碎裂的情況[2]。肱骨近端骨折的手術(shù)質(zhì)量與固定方式和材料的選擇、患者本身和術(shù)者手術(shù)操作水平等因素均密切相關(guān)[3]。任何一環(huán)節(jié)處理不當(dāng)，就會(huì)造成術(shù)后肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)攣縮、內(nèi)固定松動(dòng)或骨折不愈合等，嚴(yán)重影響患者的日常生活。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上常用的治療肱骨近端骨折的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)有：①鋼板體積小且符合人體解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后能夠在一定程度上減少肩峰撞擊的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，鋼板與骨面貼合緊密，對(duì)骨折端損傷較??；②手術(shù)切口小，對(duì)骨折周?chē)M織、神經(jīng)、血管和骨膜的損傷小，有利于術(shù)后骨折的愈合；③增加了鋼板與骨質(zhì)間的間隙，有利骨折端的血液供應(yīng)，促進(jìn)骨折快速愈合；④縫合孔的設(shè)計(jì)有利于術(shù)中克氏針的臨時(shí)固定和縫合固定腱骨結(jié)合處的粉碎骨塊，降低了術(shù)后肩袖提拉出現(xiàn)粉碎骨塊遠(yuǎn)期再移位的風(fēng)險(xiǎn)；⑤通過(guò)內(nèi)外螺紋鎖定使鋼板和螺釘形成一個(gè)整體，固定效果更加確切，有效減少了術(shù)后螺釘松動(dòng)退出導(dǎo)致的鋼板松動(dòng)脫落；⑥術(shù)后患者能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4-5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且觀察組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

骨折延期愈合是肱骨近端骨折術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，本研究86例患者中共有6例（6.98%）患者出現(xiàn)骨折延期愈合。其原因與骨折本身和術(shù)中操作不當(dāng)損傷骨折端周?chē)难汗?yīng)有直接的關(guān)系[6]。無(wú)菌性肱骨頭壞死也是肱骨近端骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其是Ⅳ型肱骨近端骨折。相關(guān)研究報(bào)道，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折術(shù)后無(wú)菌性肱骨頭壞死的發(fā)生率為7.9%[7]。本研究中鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療的患者中未發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死病例，但傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的患者中出現(xiàn)2例肱骨頭壞死。原因可能是患者骨折端粉碎嚴(yán)重且移位明顯，骨折復(fù)位難度較大；同時(shí)，Ⅳ型骨折骨膜和血液供應(yīng)遭受到嚴(yán)重破壞，術(shù)后血液循環(huán)難以恢復(fù)，增加了肱骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。傳統(tǒng)的鋼板固定是通過(guò)螺釘與鋼板之間的壓力來(lái)固定骨折斷端，骨折粉碎或者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重會(huì)使內(nèi)固定失去支撐，術(shù)后螺釘松動(dòng)和骨量的丟失會(huì)加速肱骨頭的壞死[8]。另外，術(shù)后螺釘穿出關(guān)節(jié)面也較為常見(jiàn)，其原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性螺釘穿出關(guān)節(jié)面與螺釘長(zhǎng)度選擇不恰當(dāng)、術(shù)中操作欠佳和術(shù)中透視不嚴(yán)格等因素有關(guān)[9]；繼發(fā)性螺釘穿出關(guān)節(jié)面的誘發(fā)因素尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為肱骨頭術(shù)后塌陷和復(fù)位丟失是螺釘穿出關(guān)節(jié)面的繼發(fā)性因素[10]。

為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前有必要通過(guò)X線和三維CT對(duì)患者的骨折情況進(jìn)行充分了解，同時(shí)仔細(xì)評(píng)估患者的骨質(zhì)疏松程度。術(shù)中操作要仔細(xì)準(zhǔn)確，盡量減少對(duì)骨折周?chē)窠?jīng)、血管和骨膜的二次損傷，值得注意的是在術(shù)中不必過(guò)度追求骨折的解剖復(fù)位。對(duì)于骨質(zhì)缺損和肱骨頭塌陷嚴(yán)重的患者，可使用人工骨或者自體骨填充，以保證術(shù)中對(duì)骨折的支持固定。術(shù)后指導(dǎo)患者早期進(jìn)行正確的功能鍛煉，促進(jìn)骨折的愈合和肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折患者的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中損傷小、能有效保護(hù)骨折處的血液供應(yīng)，有助于加速骨折愈合，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高患者的肩關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。