楊 紅 唐貴菊 汪永泉 張世波 李亞玲

1.四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院臨床藥學(xué)系，四川 瀘州 646000；3.四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 瀘州 646000；4.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，四川 瀘州 646000

由于頻發(fā)的交通、建筑事故和突發(fā)的自然災(zāi)害以及人口老齡化現(xiàn)象等因素的影響，四肢骨折發(fā)生率趨勢逐年上升，四肢骨折已是骨科臨床的常見疾患。四肢骨折伴有腫脹、疼痛、畸形等臨床癥狀，給患者帶來身體和心理上的雙重負擔(dān)，如處理不及時或不恰當(dāng)會加劇患者疼痛、引發(fā)傷口感染、骨筋膜室綜合征等嚴重并發(fā)癥[1]。因此，及時、正確、快速地緩解四肢骨折后肢體腫脹疼痛，對減少患者痛苦、提高生活質(zhì)量、促進四肢骨折及早愈合、減少住院時間和費用都有著非常重要的意義，已成為四肢骨折臨床治療的重中之重。

四肢骨折肢體軟組織損傷帶來的腫脹、疼痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以“RICE原則”(即休息制動(Rest)、間斷冰敷(Ice)、加壓包扎(Compression)、抬高患肢(Elevation))為指導(dǎo)，配合口服非甾體抗炎藥(布洛芬、塞來昔布)、靜脈注射脫水劑(甘露醇、七葉皂普鈉)等西藥進行脫水、抗炎、消腫、止痛的對癥處理，該法起效快、效果佳，但長期使用非甾體抗炎藥會增加患者對該類藥物的依賴性[2-3]，引起胃腸道系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)、甚至影響四肢骨折愈合；脫水劑又有較多的禁忌癥，部分患者還會出現(xiàn)靜脈炎、過敏性休克、電解質(zhì)紊亂、多臟器損害等嚴重不良反應(yīng)[4-5]。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療四肢骨折后肢體腫脹疼痛方面有著豐富的臨床經(jīng)驗和多種多樣的治療方式，不僅療效顯著且衛(wèi)生經(jīng)濟。尤其是中藥外治法治療四肢骨折早期并發(fā)癥療效確切、價格低廉、操作簡便、副作用少，已受到廣泛關(guān)注。筆者就四肢骨折后腫痛的發(fā)病機制、中藥外治法的理論基礎(chǔ)及優(yōu)勢、中藥外治法治療四肢骨折后肢體腫脹疼痛的臨床應(yīng)用進行如下綜述，以期為后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)，同時為醫(yī)生臨床治療該病提供指導(dǎo)。

1 四肢骨折后腫痛的發(fā)病機制

1.1 西醫(yī)概述 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，四肢骨折后會引起毛細血管、淋巴管破裂，血液、淋巴液進入肌肉間隙造成腫脹，機體因自我保護的應(yīng)激反應(yīng)釋放多種炎性因子，使得血管擴張、通透性增加，從而使更多的血管內(nèi)液滲透到肌肉間隙之中，局部組織腫脹加劇。局部創(chuàng)傷腫脹后，疼痛主要產(chǎn)生于炎癥因子的釋放和腫脹組織的高內(nèi)壓壓迫，而在疼痛的作用下會引起肌肉痙攣，影響靜脈、淋巴的正?；亓鳎M一步增加血管通透性，加劇肢體腫脹，當(dāng)腫脹和疼痛惡性循環(huán)時，可出現(xiàn)張力性水泡、軟組織壞死、深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等嚴重后果[6-7]。

1.2 中醫(yī)概述 傳統(tǒng)中醫(yī)認為，骨傷而經(jīng)脈受損，血離經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，津滲于外，匯于皮膚腠理之間，氣滯血瘀，瘀血阻滯，瘀聚則脹，氣血不通，不通則痛?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“形傷腫，氣傷痛，氣血俱損故為腫為痛?！薄夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“跌打損傷之證，專從血論，須先辨或有瘀血停積，或為亡血過地?！薄捌げ黄贫鴥?nèi)損者，多有瘀血；破肉傷困，每致亡血過多。”《雜病源流犀燭》言:“跌撲閃挫，卒然身受，氣血俱傷也?！薄镀諠健ふ蹅T》記載:“若因傷折，血動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹?！惫什±頌闅鉁?。

2 中藥外治法的理論基礎(chǔ)及優(yōu)勢

2.1 中藥外治法的理論基礎(chǔ) 中藥外治法是祖國醫(yī)學(xué)的精髓，可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》。相比口服全身給藥，中藥外治法采用具有療效的藥物刺激穴位、皮膚、經(jīng)絡(luò)等部位以達到防治疾患目的，經(jīng)過長久地發(fā)展已成為獨具特色的中醫(yī)治療手段。外治之法在祖國醫(yī)學(xué)中的地位極其重要，有“外科之法，最重外治”之說。清代“外治之宗”吳尚先在《理瀹駢文》中指出：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳，醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻”?？梢娭嗅t(yī)的外治之理亦是內(nèi)治之理，其病因病機、辨證用藥皆相同，僅給藥方法、吸收途徑存異。外治作用機制十分復(fù)雜，大致可分為局部(直接治療患處)作用與整體(調(diào)節(jié)全身氣機)作用兩個方面，外部病癥則主要依賴局部直接治療的調(diào)節(jié)作用，內(nèi)部病癥則主要通過全身經(jīng)絡(luò)、氣血的調(diào)節(jié)作用。

2.2 中藥外治法治療四肢骨折后肢體腫脹疼痛的優(yōu)勢 ①直達病灶、療效確切：治療藥物精準地作用于患處，避免了肝臟首過效應(yīng)和胃腸道因素對藥物藥效的干擾，確保局部患處藥物濃度高、藥效發(fā)揮充分，故而療效更為確切。②方法多樣，操作簡便，易于接受：與口服給藥相比，中藥外治有多種治療方法(敷貼法、搽擦法、薰洗法、濕敷法、熱熨法等)，能減少給藥次數(shù)，在治療不宜或不愿口服者、久病體虛或脾虛不運者時，并無過多禁忌可擇宜施用，提高患者依從性。③節(jié)省資源，減少開支：與內(nèi)服劑量大、藥物多的特點相比，中藥外治法因直達病所，故所需藥物劑量較小，更節(jié)省中藥資源。④安全穩(wěn)妥，毒副作用?。和庵畏ú坏杀苊饪诜幬飳Ω文I及脾胃等臟器的毒害作用，還能長時間維持恒定的血液濃度，避免谷峰現(xiàn)象；另外，外治用藥量遠小于口服劑量，且在治療過程中發(fā)現(xiàn)副作用，可隨時中斷治療，故更為安全可靠。

3中藥外治法治療四肢骨折后肢體腫脹疼痛的臨床應(yīng)用

3.1 臨床應(yīng)用劑型 中藥外治法治療四肢骨折腫脹疼痛的臨床劑型除膏劑、藥膏、洗劑等傳統(tǒng)劑型外，近年來凝膠劑、噴霧劑、氣霧劑等新劑型也開始應(yīng)用于臨床。活血散凝膠劑治療急性軟組織損傷引起的疼痛、壓痛、腫脹、瘀斑及功能障礙等癥狀的療效高達96.7%，但有少數(shù)患例發(fā)生輕微的不良反應(yīng)[8]。在傷科紅藥噴霧劑聯(lián)合七葉皂普鈉治療踝關(guān)節(jié)四肢骨折術(shù)前腫脹疼痛研究中，治療組的優(yōu)良率遠高于對照組，縮短了手術(shù)前的等待時間，為患者提供了更安全的手術(shù)環(huán)境和更大的治愈機會[9]。外敷腫痛擦劑治療四肢骨折軟組織腫脹、疼痛，能有效減輕炎癥反應(yīng)，效果優(yōu)于云南白藥氣霧劑，且無明顯毒副作用[10]?？梢姡聞┬童熜黠@，且副作用少，結(jié)合其使用方便、操作簡單的優(yōu)點，值得臨床推廣。

3.2 臨床應(yīng)用方法

3.2.1 貼敷療法 貼敷療法是根據(jù)中醫(yī)基本理論的指導(dǎo)，將擬定的治療藥物制作為各種中草藥制劑(如：藥膏、膏藥、散劑、藥包等)，在保證局部患處安全的前提下將中草藥制劑施于皮膚局部患處、穴位或特定部位從而發(fā)揮治療效果的治療方法。貼敷療法將藥物直接作用于局部患處，使得藥物可以直達病灶，能迅速充分地發(fā)揮藥效，以緩解癥狀。《中醫(yī)傷科學(xué)講義》記載的雙柏散、《外科精義》卷下記載的黃金散以及《中藥大辭典》記載的芒硝外敷治療四肢骨折腫痛消腫止痛快，不良反應(yīng)少，療效更優(yōu)于甘露醇[11-15]。此外，采用消腫止痛、活血化瘀的自擬中藥貼敷治療四肢骨折腫痛也取得良好的療效，腫脹疼痛緩解迅速[16]。若將藥物施于穴位等特殊部位(如神闕穴[17])，藥力能通過皮毛腠理而由表入里，循經(jīng)絡(luò)達到臟腑，起到調(diào)節(jié)臟腑、治療病癥的功效?？梢姡兴庂N敷治療四肢骨折腫脹能充分發(fā)揮藥物藥力，起效快，治療效果好，值得臨床推廣。

3.2.2 濕敷療法 濕敷療法首見于《肘后備急方》，多將藥物藥力溶于液體中，制成藥液。通常用水將藥物煎湯用于治療突發(fā)急性癥狀或是將藥物用酒精浸泡以將藥力溶于酒中，待使用時再用安全干凈的紗布蘸取藥液敷于患處。傷科黃藥濕敷治療45例下肢四肢骨折早期腫脹患者短期治療總有效率高達95.6%[18]。在四黃懸液濕敷治療四肢骨折早期肢體腫痛的研究中[19]，患者1周后的腫脹緩解程度及VAS評分均優(yōu)于對照組，且在進一步研究中[20]，治療組的腫脹緩解速率更優(yōu)，且整個治療過程無不良反應(yīng)?？梢姖穹蟑煼▽⑺幬锼幜θ苡谝后w，敷于局部患處，藥效發(fā)揮充分。為提升中藥濕敷療效，有研究考慮冷濕敷和熱濕敷。冷濕敷是借助低溫刺激(如冰袋、冷凍藥液)使血管劇烈收縮，血流量、血管的通透性下降，從而使局部組織的炎性滲出減少,腫痛得到緩解，因有時間限制，故應(yīng)用受限[21-22]。熱濕敷是借助透熱作用，以加強藥物吸收速率和效率，溫經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀。焦璐[23]采用中藥熱濕敷療法治療四肢骨折腫痛患者，治療組腫脹消退時間為5d左右，優(yōu)于對照組(8d左右)。表明將藥物藥力溶于藥液，以液體形式敷于患處療效顯著，吸收速率快，吸收率高。若治療及時，應(yīng)先冷敷抑制腫痛加劇，后熱敷，借助熱力加快藥力吸收，以縮短治療周期。

3.2.3 熏蒸療法 中藥熏蒸療法以“內(nèi)病外治、由表透里、舒筋通絡(luò)”的特點在外治法中占有重要的位置[24]。其將物理熱力與藥物藥力結(jié)合在蒸發(fā)出來的藥物蒸汽中。藥物蒸汽作用于患處皮膚，藥物藥力通過皮膚滲透至腠理，通暢局部和周身的血液循環(huán)及淋巴循環(huán)[25]。中藥熏蒸療法不僅因為直接作用于局部患處，經(jīng)透皮吸收而療效顯著，還能通過熏蒸藥物蒸汽吸收的熱力減輕局部痙攣性疼痛、緩解關(guān)節(jié)僵硬。因此，熏蒸治療的療效常以組織腫脹、疼痛程度和關(guān)節(jié)活動改善情況為觀察指標[26-27]。在兩項臨床治療研究中，熏蒸組的治療有效率均達到96%以上，患者的腫脹疼痛均得到有效的緩解，關(guān)節(jié)活動度改善情況也得到提高[28-29]?？梢?，中藥熏蒸療法的治療總有效率較高。治療過程配合物理熱力的作用，有效改善了患者的治療舒適性體驗，值得臨床推廣。

3.2.4 熏洗療法 熏洗療法是一種使用藥物煎湯成的藥液在皮膚患處進行淋洗的治療方法，其一般包含有簡單的熏蒸過程。在藥液溫度較高，人體難以承受時多采用熏蒸的治療方法，當(dāng)藥液溫度降低或到達常溫，再直接使用濾渣藥液洗滌患處。所以，熏洗療法也是借助物理熱力和藥物藥力的雙重療效，以達溫養(yǎng)經(jīng)脈、疏通絡(luò)脈、疏松腠理和活血止痛的目的[30]。海桐皮湯在熏洗療法中應(yīng)用廣泛[31-33]，臨床治療有效率在90%以上。在余王芬[34]的臨床研究中，中藥熏洗治療76例患者有效率為100%。另一項采用外洗消腫方熏洗治療研究中，治療組在治療后的任何時間段的患者的腫脹消退情況和疼痛VAS評分都優(yōu)于對照組[35]。可見，中藥熏洗治療四肢骨折腫脹的臨床療效確切。熏洗療法治療四肢骨折腫脹的高有效率，除了用藥本身外，也在于熱力作用。通過藥與熱的協(xié)同作用，藥物直達病所，活血化瘀，緩解痙攣，消除腫脹。熱力疏松腠理，提升藥物的吸收速度和吸收率，增強藥物藥效，而先蒸后洗的治療過程也進一步增加了藥力吸收。

3.2.5 熱奄包療法 中藥熱奄包療法(袋裝好的中藥物理加熱)同樣是借助物理熱力與中藥藥力的協(xié)同作用于身體某一部位(多為患處和特殊穴位)以達到治療疾患的一種外治療法。晁靜[36]和殷凡彪[37]以及楊福林[38]研究中藥熱奄包治療四肢骨折后腫脹疼痛療效的臨床研究結(jié)果顯示，采用中藥熱奄包療法治療的患者的治療有效率均在90%上，明顯高于未采用中藥熱奄包療法治療的有效率，并且在相同的治療時期，中藥熱奄包療法治療的患者的腫脹消退情況與疼痛緩解程度更優(yōu)，表明采用中藥熱奄包治療能夠提前使患者的腫痛完全消退，為后續(xù)治療爭取更多的時間。而喻勤軍等[39]的中藥熱奄包療法臨床研究中的治療組僅4%的無效率，其統(tǒng)計的治療組的腫脹消退時間(8.13±0.20)d優(yōu)于對照組的腫脹消退時間(10.23±0.15)d。中藥熱奄包療法的物理熱力不僅有緩解痙攣的作用，最主要的是能夠使皮膚的通透性增加，提升藥物藥力的吸收，藥力吸收的提升也將發(fā)揮更有效的治療效果，因此腫脹消退快、疼痛緩解迅速，有效率高。

3.2.6 熱熨療法 熱熨療法是將藥物與能夠吸收熱力的物體一起加熱，然后裝入備用的布袋中，待適宜的溫度時使用藥袋熨附在患者局部患處或特殊穴位，在此過程中配合來回旋轉(zhuǎn)運動(避開傷口)的一種外治方法。其相關(guān)描述見于《素問·血氣形態(tài)篇》、《史記·扁鵲倉公列傳》、《千金要方》以及《本草綱目》等。以溫養(yǎng)經(jīng)絡(luò)、活血止痛的藥物，配合熱力作用于局部，同時發(fā)揮溫?zé)嶂εc藥物功效的雙重作用。有臨床研究表明，熱熨療法治療閉合性四肢骨折腫脹患者的顯效率可觀，高達90%以上，治療7d后，患者腫脹消退效果好、腫脹消退率高、腫脹消退時間明顯縮短[40-43]。中藥熱熨療法治療四肢骨折腫脹療效良好。一方面，藥物中的熱力使皮膚受熱而通透性增加，促進更多藥力和熱力滲透之腠理。另一方面，通過摩擦運動，也使得氣血運行改善。

3.2.7 涂搽療法 涂搽療法是使用中藥制成的洗劑或酊劑、油劑、軟膏等中藥制劑，涂搽于患處的一種外治法。既可避開傷口，直接涂搽于患處周邊,也可以在涂搽過程中配合理筋、推擦等手法。常見的四肢骨折早期消腫止痛擦搽藥主要是酒劑和酊劑。骨傷藥酒治療四肢骨折早期腫痛，有助于腫脹消退，緩解疼痛。治療四肢骨折患者采用骨傷酒治療極為常見，何寶豐等[44]采用骨傷藥酒治療200例四肢骨折患者，在消除腫脹、緩解疼痛方面顯效良好。之于酊劑，消瘀止痛酊常用于治療四肢骨折患者腫痛癥狀，且治療效果明顯，且疼痛緩解情況在2d的治療時間內(nèi)顯現(xiàn)出良好效果[45-46]。張會凡等[47]研究消腫止痛酊冷敷治療150例四肢骨折早期腫脹疼痛患者的療效，消腫總有效率達99.33%，止痛總有效率達95.33%?？梢?中藥涂搽療法通過按摩刺激局部患處，使藥力直達病灶，促進血管擴張及靜脈回流,以達到消除腫脹、緩解疼痛的良效。

4 總結(jié)展望

四肢骨折腫痛屬于“氣滯血瘀”，中醫(yī)多以活血止痛藥物配合外治法進行治療，藥物主要是經(jīng)皮、孔竅吸收，與皮膚直接接觸，無首過效應(yīng)，藥物濃度高，不良反應(yīng)少。敷貼療法最為簡便，不借助外力，能保證良好療效。涂搽療法操作也比較簡單，但為了促進藥物吸收，增強療效，多配合特殊的手法，專業(yè)要求較高。熏洗、熱熨、熏蒸等療法因單次治療藥物吸收時間短，故多借助熱力改善氣血運行，疏松腠理，增強短時間內(nèi)藥力吸收，確保療效。濕敷療法、熏洗療法、熏蒸療法雖在用藥或治療部位存在差異，但在治療模式上卻有異曲同工之妙，都是將藥力溶于媒介并協(xié)同熱力進行治療。熱奄包療法和熱熨療法也有熱力協(xié)同作用，但重心在熱力對藥力的激發(fā)作用，以使藥物藥效能被充分吸收。因不同的外治療法多配以不同的治療藥物，故臨床治療時，應(yīng)根據(jù)骨折情況選擇可行的外治療法，之后盡可能的根據(jù)患者意愿進行治療。

目前，單一的中藥外治治療四肢骨折腫痛癥狀已取得良好的治療顯效率，且在腫脹消退和疼痛緩解時間上有一定的優(yōu)勢，但進一步的發(fā)展需要從技術(shù)和評價體系上進行完善。技術(shù)上，除卻協(xié)同物理外力提升治療療效，最關(guān)鍵的技術(shù)在于透皮機制的研究，作為有效的輔助手段，皮膚藥代動力學(xué)理論需要更透徹地研究。因此，在新的相關(guān)研究成果出來之前，聯(lián)合療法成為一種行之有效的治療策略。體系上，中藥外治可謂百花齊放，也因此缺少可觀地參考評價體系，要推動中藥外治的發(fā)展，必須形成完善的評價體系。