林國清，向云亞

(廈門醫(yī)學(xué)院，福建 廈門 361023)

中醫(yī)治療疾病的方法歷來有內(nèi)治與外治的不同，內(nèi)治療法主要為內(nèi)服中藥，外治療法包括針刺、艾灸、推拿、拔罐、刮痧等?！耙呻y病”是指在診療過程中病因復(fù)雜、醫(yī)治難度較大的一類疾病，“疑難病”在病因病機(jī)上常表現(xiàn)為寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜。臨床中如果單純使用內(nèi)治療法或者外治療法效果不好時(shí)，不僅可以將內(nèi)治與外治療法合用，而且可以取其治法上的優(yōu)勢達(dá)到協(xié)同作用，更好地解決寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的問題。本文分享的4例常見疑難病案的治療過程與效果，不僅說明針?biāo)幗Y(jié)合的重要，而且體現(xiàn)出針?biāo)幵谥畏ㄉ系膮f(xié)同作用。

1 針?biāo)幗Y(jié)合治療肩周炎

肩周炎[1]又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，俗稱“凍肩”“五十肩”，是指肩關(guān)節(jié)周圍酸重疼痛、活動(dòng)功能障礙為主癥的一種常見病。本病部位在肩部的經(jīng)脈和經(jīng)筋，多因肝腎不足、營衛(wèi)不和，局部感受風(fēng)寒，或受累勞損，或習(xí)慣偏側(cè)而臥，使經(jīng)筋受到壓迫，導(dǎo)致氣血不通而發(fā)肩痛。如果不及時(shí)治療，長期局部氣血運(yùn)行不暢，可致患處腫脹黏連疼痛甚至關(guān)節(jié)僵直，肌肉萎縮，肩部活動(dòng)嚴(yán)重受限，影響患者的生活質(zhì)量。

案1： 患者，許某，女，63歲，2017年1月9日初診：患者2個(gè)月前不明原因出現(xiàn)右肩膀疼痛，右側(cè)手臂抬舉和背屈時(shí)疼痛加劇，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨傷科診治，行肩關(guān)節(jié)CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常。行胸部X片檢查雙肺正常，排除肺癌導(dǎo)致的肩臂痛。給予活血化瘀、散寒止痛中藥并配合針灸治療1周后，效果不佳，后又輾轉(zhuǎn)多處治療均不顯效。癥見：右側(cè)手臂疼痛抬舉與背屈時(shí)均有疼痛，納寐尚可，二便正常，舌苔薄白邊有齒印，脈弦細(xì)雙尺脈偏弱。中醫(yī)診斷肩痹，辨證屬寒凝氣滯、血瘀兼肝腎不足。西醫(yī)診斷肩周炎，急則治標(biāo)，先以散寒除痹、行氣散瘀之法。擬桂枝加葛根湯加羌活：桂枝15 g，白芍15 g，葛根30 g，羌活10 g，生姜3片，大棗6枚，甘草6 g，5劑水煎服，每日1劑，早晚分服。同時(shí)，先取25 mm針灸針，針刺患側(cè)同側(cè)的后溪穴，留針10 min，再取40 mm針灸針，針刺患側(cè)對(duì)側(cè)中平穴得氣后立即提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激3 min，取針后病人立刻感到右肩臂痛減輕。2017年1月14日復(fù)診：右肩疼痛明顯好轉(zhuǎn)，但背屈時(shí)仍感有少許疼痛。囑患者左側(cè)臥位暴露右肩膀，觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)肩貞穴處有顆粒狀病理產(chǎn)物且有肌肉緊繃感，給予局部消毒后，取40 mm針灸針在肩貞穴處行齊針療法，并與低頻電流加強(qiáng)刺激15 min后，再留針15 min。繼服上方3劑?；颊? d后特來門診告知，右側(cè)肩膀及手臂疼痛癥狀消失，右肩活動(dòng)正常。囑患者避風(fēng)寒，并改予補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨中藥治療1周以資鞏固，隨訪1年未再復(fù)發(fā)。

按：《傷寒雜病論》曰：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”。實(shí)驗(yàn)證明，桂枝葛根湯有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[2]。桂枝加葛根湯證病機(jī)為外感風(fēng)寒，太陽經(jīng)氣不舒，津液不能敷布，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，所以項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，但有汗出為表虛。采用桂枝湯減桂芍用量，加葛根取其解肌發(fā)表、生津舒筋之功。后溪穴為八脈交會(huì)穴，屬手太陽小腸經(jīng)腧穴，通督脈可疏通全身陽經(jīng)，故刺之。中平穴[3]為王文遠(yuǎn)平衡針之肩痛穴，該穴位具有消炎止痛的作用，主治肩關(guān)節(jié)軟組織損傷，故針刺之。右臂肩貞穴處出現(xiàn)顆粒狀病理產(chǎn)物并有肌肉緊繃感，可辨證屬氣血不通，故取毫針用齊針法，一是加強(qiáng)針感，二是便于電針低頻治療提高療效。本案給予桂枝加葛根湯解肌發(fā)表，針刺疏通經(jīng)脈，針?biāo)幒嫌弥畏▍f(xié)同加大患處氣血暢通，促進(jìn)了療效的提高。

2 針?biāo)幗Y(jié)合治療頑固性噯氣

噯氣[4]是指胃中氣體上出咽喉所發(fā)出的聲響，其聲長而緩，古稱為噫氣，病機(jī)屬于胃氣失和而上逆的一種表現(xiàn)，多見于飽食之后，是各種消化道疾病常見的癥狀之一。

案2： 柯某，女，58歲，2017年2月20日初診：患者20余年前不明原因出現(xiàn)噯氣，曾服用多種中西藥物，癥狀仍反復(fù)發(fā)作。在廈門某院檢查胃鏡示慢性淺表性胃炎，癥見患者1個(gè)月前不明原因噯氣加重，噯氣時(shí)常發(fā)出呃逆聲響，納可，寐差，口不渴，二便正常，舌質(zhì)淡紅舌體胖大有齒印，舌苔薄白微膩，脈細(xì)弦，右側(cè)關(guān)脈弱。中醫(yī)診斷噯氣，辨證屬脾胃虛弱、濁氣上逆，西醫(yī)診斷慢性淺表性胃炎，胃腸神經(jīng)官能癥，治宜健脾和胃、化濁降氣。擬苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓30 g，桂枝10 g，炒白術(shù)10 g，厚樸10 g，柴胡10 g，陳皮10 g，炙甘草5 g，5劑水煎服，每日1劑，早晚各服1次。外治取40 mm針灸針針刺中脘、天樞、關(guān)元、大橫、梁門、足三里、三陰交，同時(shí)選中脘、天樞、關(guān)元穴上做溫針灸，留針30 min。2017年2月25日患者復(fù)診：主訴噯氣癥狀明顯緩解，效不更方，繼服上方5劑，并按照初診方法繼續(xù)行溫針灸治療1次。2017年3月2日復(fù)診：自訴噯氣癥狀消失，食量增加，據(jù)脈癥給予香砂六君子丸鞏固治療。隨訪1年噯氣癥狀未復(fù)發(fā)。

按：《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。溫針灸是針刺與艾灸相結(jié)合的一種方法，又稱針柄灸。即在留針過程中，將艾絨搓團(tuán)捻裹于針柄上點(diǎn)燃，通過針體將熱力傳入穴位，每次燃燒棗核大艾團(tuán)1-3團(tuán)。本法具有溫通經(jīng)脈、行氣活血的作用，適用于寒盛濕重、經(jīng)絡(luò)壅滯證。臨床中常使用艾柱插入針柄中，療效相似。溫針灸取中脘、天樞、關(guān)元3個(gè)穴位具有溫中散寒、健脾和胃的作用。本案病機(jī)為虛實(shí)夾雜，虛者脾胃，實(shí)者濁氣上逆，苓桂術(shù)甘湯降濁氣為主，健脾胃為輔，溫針灸溫脾胃為主，降胃氣為輔，針?biāo)幗Y(jié)合，治法協(xié)同作用增加，故療效大增。

3 針?biāo)幗Y(jié)合治療三叉神經(jīng)痛

三叉神經(jīng)痛[5]是以三叉神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)放射性、燒灼樣抽掣疼痛為主癥的疾病，是臨床最典型的神經(jīng)痛。本病多發(fā)于40歲以上的女性，有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，屬于中醫(yī)學(xué)“面風(fēng)痛”范疇。

案3：林某，女，68歲，2017年3月12日初診：患者1年前不明原因出現(xiàn)左側(cè)面頰部陣發(fā)性抽痛，時(shí)重時(shí)輕，疼痛常在睡眠不足、疲勞或感冒時(shí)加重，痛甚時(shí)牽至耳及太陽穴附近，在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為“左側(cè)面部三叉神經(jīng)痛”，服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥后(具體用藥不詳)效果不佳。遂轉(zhuǎn)至福州某三甲醫(yī)院進(jìn)一步診治，醫(yī)生建議其手術(shù)，患者不愿意遂來門診求治。癥見左側(cè)面頰部陣發(fā)性抽痛，精神狀態(tài)差，納食尚可，寐差，口渴而苦，大便干結(jié)，小便黃。舌苔黃膩稍偏干，脈弦數(shù)，左關(guān)脈尤數(shù)大。西醫(yī)診斷三叉神經(jīng)痛，中醫(yī)診斷面風(fēng)痛，辨證屬肝膽火旺、風(fēng)陽上擾，治宜清肝瀉火、平肝潛陽息風(fēng)。擬龍膽瀉肝湯加味：龍膽草6 g，黃芩10 g，梔子10 g，川木通6 g，澤瀉10 g，車前子10 g，柴胡10 g，甘草6 g，當(dāng)歸10 g，生地 10 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，3劑水煎服，每日1劑，早晚分服，并行針刺治療。取穴：太沖、合谷、頰車、翳風(fēng)、率谷，均用瀉法，留針30 min。2017年3月16日復(fù)診：患者自述針刺后當(dāng)天晚上面部疼痛及睡眠明顯好轉(zhuǎn)，服藥后疼痛好轉(zhuǎn)。遂繼原方共4劑，針灸治療同上，并囑患者減服西藥。2017年3月20日復(fù)診：患者自訴疼痛基本消失，口苦減輕，大便較前通暢，睡眠明顯好轉(zhuǎn)。囑停西藥，中藥在上方基礎(chǔ)加茯苓15 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。針刺治療方法同上，并囑湯劑結(jié)束后繼續(xù)服用龍膽瀉肝丸2周以鞏固療效。電話隨訪1年，病情未復(fù)發(fā)。

按：本病病位在肝膽，癥狀表現(xiàn)以面痛、寐差為主，病機(jī)為肝膽實(shí)火上炎，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故用龍膽瀉肝湯加龍骨牡蠣。方中龍膽草大苦大寒，既能瀉肝膽實(shí)火，又能利肝經(jīng)濕熱，瀉火除濕，切中病機(jī)為君藥；黃芩、梔子苦寒瀉火、燥濕清熱，加強(qiáng)君藥瀉火除濕之力為臣藥；澤瀉、木通、車前子導(dǎo)濕熱從膀胱滲泄。方中苦燥滲利傷陰之品居多，故用當(dāng)歸、生地養(yǎng)血滋陰，使邪去而陰血不傷；用柴胡可疏暢肝膽之氣，并能引諸藥歸于肝膽之經(jīng)?；颊呙娌砍橥礊楦物L(fēng)內(nèi)動(dòng)，故重用龍骨和牡蠣平肝息風(fēng)，鎮(zhèn)靜安神；甘草調(diào)和諸藥，護(hù)胃安中?；颊叻?劑后疼痛明顯減輕，繼服4劑后癥狀基本消失。后以原方加茯苓，可防藥物過于苦寒損傷脾胃。該病的主癥為面痛，病位在肝膽。根據(jù)“四總穴歌訣”“顱腦太沖留”“面口合谷收”及《標(biāo)幽賦》“寒熱痹痛，開四關(guān)而已之”，故取太沖與合谷相配。太沖為肝經(jīng)的原穴，瀉太沖具有瀉肝火的作用。患者疼痛的部位為手足陽明經(jīng)及手足少陽經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行的部位，正所謂“經(jīng)絡(luò)所通，主治所及”，故分別選取足陽明胃經(jīng)的頰車穴，手少陽三焦經(jīng)的翳風(fēng)穴及足少陽膽經(jīng)的率谷穴，起到腧穴的鄰近主治作用。百會(huì)穴為督脈及足太陽經(jīng)交會(huì)穴，可益氣升陽、顧護(hù)正氣。該病辨證屬肝膽火旺，風(fēng)陽上擾，治擬清瀉肝火、平肝潛陽，針?biāo)幹畏▍f(xié)同，療效滿意。

4 針?biāo)幗Y(jié)合治療過敏性鼻炎

過敏性鼻炎[6]又稱“變態(tài)反應(yīng)性鼻炎”，是由多種特異性致敏原引起的鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性鼻癢、流清涕、打噴嚏。

案4：官某某，女，35歲，2017年4月6號(hào)初診：患者2年前因感冒未徹底治愈，爾后出現(xiàn)發(fā)作性打噴嚏、流清涕癥狀，晨起或遇異味(如香水、香煙)時(shí)上訴癥狀加重。患者在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院耳鼻喉科診斷為過敏性鼻炎，并給予雷諾考特噴鼻，口服開瑞坦后癥狀可以緩解。此次因清明掃墓疲勞又感風(fēng)寒，癥狀再次發(fā)作，自行噴藥服藥后癥狀不能緩解，故來門診就診。癥見反復(fù)打噴嚏伴鼻塞流清涕，面色萎黃，神疲乏力，背微惡寒，月經(jīng)期量色質(zhì)均正常，納寐可，二便通暢，苔薄白舌質(zhì)淡紅，舌體胖大有齒痕，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷過敏性鼻炎，中醫(yī)診斷鼻鼽，辨證屬太陽中風(fēng)表虛證。擬用桂枝加厚樸杏仁湯加味：桂枝15 g，白芍15 g，厚樸10 g，杏仁10 g，生甘草9 g，生姜3片，紅棗6枚，蒼耳子10 g，蟬蛻6 g，辛夷花6 g，白芷10 g，4劑水煎服，每日1劑，早晚各1次。配合針刺和熱熨治療，囑病人平躺取鼻炎穴透迎香穴，配合頭臨泣與通天穴，留針30 min。針刺時(shí)將加熱后的生物陶瓷燙熨袋枕于后腦勺處。2017年4月13日復(fù)診：病人自述效果明顯，打噴嚏次數(shù)明顯減少。續(xù)上方囑連續(xù)服用7劑。針刺和熱熨治療同上，1周3次?；颊?周后復(fù)診，噴嚏癥狀基本好轉(zhuǎn)，再給予原方續(xù)服2周，針刺和熱熨治療同上1周3次。隨訪病人1年未見復(fù)發(fā)。

按：《傷寒論》12條：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”“喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳”。根據(jù)患者病癥辨證屬太陽中風(fēng)表虛證，以桂枝湯加厚樸杏仁湯加味，方中桂枝為君藥，助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡(luò)，解肌發(fā)表而祛在表之風(fēng)邪；芍藥為臣，益陰斂營，斂固外泄之營陰；生姜辛溫，可助桂枝辛散表邪；大棗甘平，既能益氣補(bǔ)中且可滋脾生津；厚樸與杏仁相配，一升一降，共奏升清降濁功效；蟬蛻有祛風(fēng)止癢作用，辛夷花和蒼耳子為鼻科引經(jīng)藥，且可以通鼻竅、化鼻濁；改炙甘草為生甘草，用于調(diào)和諸藥，牽制熱性。針刺治療選取主穴為“鼻炎”穴，出自王文遠(yuǎn)的“平衡針法”“鼻炎”穴的定位為顴骨下緣的中點(diǎn)，有消炎、調(diào)節(jié)神經(jīng)、抗過敏的作用，是治療過敏性鼻炎的特定穴。采用透刺療法取鼻炎透迎香，可有效緩解病人過敏性鼻炎的癥狀。頭臨泣為足少陽、太陽與陽維脈的交會(huì)穴，主治鼻塞、鼻淵等，通天穴為足太陽膀胱經(jīng)的穴位，具有治療鼻塞、鼻淵的作用。熱熨療法主要是將加熱后的生物陶瓷燙熨袋枕于風(fēng)府及雙側(cè)風(fēng)池穴，有祛風(fēng)寒、溫通足太陽膀胱經(jīng)及督脈的功效，該法簡便有效可以配合針灸使用。過敏性鼻炎常表現(xiàn)為表虛感風(fēng)，營衛(wèi)不和，清陽不升。本案取桂枝加厚樸杏仁湯解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，升清降濁，針刺給予瀉法通暢鼻竅，加之燙熨溫補(bǔ)治法更為巧妙，值得推廣。

5 結(jié)語

在針?biāo)幗Y(jié)合治法協(xié)同治療疑難疾病的過程中體會(huì)有四：一是注意辨證與辨病相結(jié)合，如肩周炎反復(fù)疼痛應(yīng)及時(shí)運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查排除肺癌引起的肩膀疼痛；二是注意運(yùn)用中醫(yī)思維方法貫穿理法方藥的全過程。如過敏性鼻炎癥狀雖然表現(xiàn)在鼻，但是中醫(yī)認(rèn)為病機(jī)在肺衛(wèi)，所以治療中不離補(bǔ)肺氣和調(diào)營衛(wèi)；三要注意針?biāo)幗Y(jié)合的基礎(chǔ)是辨證，方從法出，法隨證立，如三叉神經(jīng)痛辨證為肝火，用龍膽瀉肝湯瀉肝火，用針刺瀉太沖穴也是瀉肝火，針?biāo)幗Y(jié)合功效疊加，故療效顯著。再如噯氣病機(jī)為脾胃虛弱、濁氣上逆，方用苓桂術(shù)甘湯加味，配合溫針灸均起到治法協(xié)同、作用相加的效果；四要注意針?biāo)幍幕パa(bǔ)作用，如肩周炎患者既有肝腎不足又有風(fēng)寒痹阻經(jīng)脈，急性發(fā)作時(shí)用針刺配合物理治療再配合桂枝加葛根湯以疏散風(fēng)寒、舒筋活絡(luò)，緩解期用中藥補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，針?biāo)幗Y(jié)合以達(dá)到互補(bǔ)作用。

針?biāo)幗Y(jié)合，一主治外，一主治內(nèi)，或一主祛邪，一主固本，各自取法精專而取效可觀，相互補(bǔ)充而少有相互沖突之虞。醫(yī)患兩方都希望盡快縮短療程，針?biāo)幗Y(jié)合比單純針灸或單純中藥治療的療程要短。再者針?biāo)幗Y(jié)合需要用的中藥療程縮短，那么服用中藥的副作用更小，依從性更好，值得探索嘗試。