夏冬琴， 肖彩芝， 王維， 楊揚(yáng)

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，重慶 400030

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，惡性腫瘤患者在追求生存期延長(zhǎng)的同時(shí)對(duì)生存質(zhì)量越來(lái)越重視。腫瘤的發(fā)展過程中或手術(shù)、放化療等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段治療過程中出現(xiàn)一些并發(fā)癥和不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響腫瘤患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。艾灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重要的外治法之一，具有扶正固本、溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、散結(jié)消瘀等功效，在腫瘤的治療過程中尤其在改善腫瘤患者癥狀、治療并發(fā)癥及減輕放化療不良反應(yīng)中療效顯著，臨床運(yùn)用廣泛。本文就艾灸在惡性腫瘤中的治療，從中醫(yī)病因病機(jī)、艾灸經(jīng)穴選擇、灸法種類選擇及相關(guān)臨床研究四方面綜述如下。

1 癌因性疲乏

癌因性疲乏是一種由腫瘤本身或腫瘤治療引起的主觀感覺，表現(xiàn)為疲勞、虛弱、注意力不集中、情緒低落等。中醫(yī)將其歸為“虛勞”范疇。人體正氣虛弱是腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素，正虛致邪實(shí)內(nèi)生，邪實(shí)進(jìn)一步加重正虛，故主要病機(jī)為正氣虧虛，氣血陰陽(yáng)虛損，臟腑虧虛，兼有瘀、毒、痰等實(shí)邪致病[1]。楊麗惠等[2]提出癌因性疲乏以“大病宜灸”理論指導(dǎo)的新治療思路，具體包括灸法宜早介入；選穴宜精少，施灸壯數(shù)多；針對(duì)氣虛、陽(yáng)虛型可選擇艾灸扶陽(yáng)；重視溫補(bǔ)脾腎二臟，灸關(guān)元、命門二穴。癌因性疲乏臨床多選擇任脈、督脈和胃經(jīng)穴位，使用頻次前5位的穴位依次為關(guān)元、足三里、氣海、中脘、神闕，其中關(guān)元、氣海、神闕為補(bǔ)氣補(bǔ)虛之要穴，足三里、中脘健脾和胃，補(bǔ)益后天之本，常用灸法包括艾條灸、溫灸器灸和艾炷灸[3]。孫春[4]將60 例癌因性疲乏患者隨機(jī)分為艾灸組和對(duì)照組各30 例，對(duì)照組予常規(guī)治療，艾灸組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用艾灸治療，選穴：氣海、關(guān)元、足三里，加腎俞補(bǔ)腎益精，三陰交健脾利濕。每日1 次，每次20 分鐘左右，每周灸6次，連續(xù)3周。結(jié)果艾灸組治療后簡(jiǎn)明疲勞量表評(píng)分明顯下降、疲乏程度明顯下降，血漿皮質(zhì)醇升高，血漿促腎上腺激素降低，Karnofsky 功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值明顯提升，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示艾灸治療癌因性疲乏可能通過某些機(jī)制調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸實(shí)現(xiàn)。吳輝淵等[5]將120 例確診為Ⅲ、Ⅳ期肺癌伴癌因性疲乏患者隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組各60 例，對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)，研究組加用熱敏灸干預(yù)，選穴：神闕、氣海，加涌泉、肺俞，補(bǔ)益肺腎之氣。每日1 次，連續(xù)3周。結(jié)果研究組總有效率81.7%，對(duì)照組46.7%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01），研究組Piper 疲乏量表總分及各維度得分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2 漿膜腔積液

惡性漿膜腔積液是腫瘤常見并發(fā)癥之一。惡性胸腔積液、惡性心包積液、惡性腹腔積液分別屬中醫(yī)學(xué)“懸飲”、“支飲”、“臌脹”范疇。外邪侵襲或中陽(yáng)不足，使水液輸布障礙，停聚成飲，形成陽(yáng)虛陰盛之象。《金匱要略》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！敝赋鰧?duì)于飲證的治療宜溫陽(yáng)利水，瀉水逐飲。艾灸具有溫通氣血、祛寒逐濕的功效，用于消水飲較為適宜。對(duì)于漿膜腔積液目前尚無(wú)有關(guān)灸法種類選擇、經(jīng)穴分析的文獻(xiàn)報(bào)告。張巧麗等[6]對(duì)21例惡性腫瘤伴心包積液患者行隔藥艾灸虛里穴聯(lián)合心包置管引流和心包腔藥物灌注，療程4周。虛里穴可使艾灸直達(dá)病所，使心氣強(qiáng)盛。結(jié)果心包積液的總有效率達(dá)80.9%。崔娜妮[7]將150 例癌性胸腹水患者隨機(jī)分成3 組，治療組、對(duì)照組1 和對(duì)照組2，各50 例。對(duì)照組1 常規(guī)西醫(yī)治療，對(duì)照組2 常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合逐水散外敷，治療組西醫(yī)治療聯(lián)合逐水散外敷聯(lián)合艾灸。惡性胸水選穴神闕、肺俞、足三里，惡性腹水選穴神闕、中脘、關(guān)元、足三里。結(jié)果治療組、對(duì)照組2 和對(duì)照組1 的胸腹水緩解率分別是44.90%、20.00%和8.16%，總有效率分別為81.63%、80.00%和48.98%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

臌脹多本虛標(biāo)實(shí)，多種因素致肝、脾、腎三臟受損，氣化失司，氣結(jié)、血瘀、水停腹內(nèi)而成。局部艾灸可補(bǔ)虛培本、行氣利水。臨床上神闕穴最為常用，因其與諸經(jīng)百脈相通，溫煦臟腑、疏通氣機(jī)，通調(diào)水道。徐林等[8]將60 例卵巢惡性腫瘤伴腹腔積液患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各30 例，對(duì)照組予紫杉醇脂質(zhì)體聯(lián)合順鉑化療，觀察組在此基礎(chǔ)上予艾灸聯(lián)合溫陽(yáng)利水方口服，艾灸選穴神闕，命門、關(guān)元、氣海升陽(yáng)補(bǔ)氣，脾俞、腎俞溫補(bǔ)脾腎，中極、水分疏利水道，子宮穴活血化瘀，中脘理氣祛濕。每日1 次，每次30分鐘，持續(xù)12周。結(jié)果腹腔積液量?jī)山M均減少（P＜0.01），與對(duì)照組相比，觀察組下降更明顯（P＜0.05）。腹腔積液病情控制率和總體有效率，觀察組分別為96.7%、86.7%，對(duì)照組分別為80.0%、56.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 免疫功能低下

惡性腫瘤可直接侵犯免疫器官，也可釋放免疫抑制因子降低宿主免疫力，表現(xiàn)為NK細(xì)胞活性降低，T細(xì)胞活化障礙等?；熕幬?、放射線等均可抑制機(jī)體的免疫狀態(tài)。免疫功能低下臨床表現(xiàn)為乏力、怕冷、食欲不振、易感冒等，實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)NK 細(xì)胞、CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+比值、抗體及補(bǔ)體的下降。免疫功能低下屬中醫(yī)的“正虛”，艾灸能激發(fā)人體正氣，增強(qiáng)免疫功能。艾灸選穴以任脈、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)穴位為主。補(bǔ)益元?dú)?、補(bǔ)虛的穴位較為常用，如足三里、氣海、關(guān)元等。魏偉珍等[9]觀察溫和灸、隔姜灸、溫針灸對(duì)腫瘤患者免疫功能的影響，結(jié)果溫針灸組CD3+和CD4+水平均高于其他兩組（P＜0.05）。提示溫針灸在提高免疫功能方面更有優(yōu)勢(shì)。郝智慧[10]將61例腫瘤化療患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，對(duì)照組予常規(guī)化療，治療組在此基礎(chǔ)上加用溫和灸。主穴足三里、神闕，每日1 次，每次15 分鐘，每周6次，共觀察3個(gè)化療周期。結(jié)果對(duì)照組免疫指標(biāo)持續(xù)下降，觀察組逐漸上升。3 周期后治療組IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4 顯著高于治療前（P＜0.01），顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。提示艾灸可明顯改善化療引起的免疫抑制。張斌[11]將67例晚期非小細(xì)胞肺癌患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組予吉西他濱聯(lián)合順鉑化療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上予扶陽(yáng)強(qiáng)壯灸。選穴關(guān)元、氣海、足三里，加背俞穴肺俞、脾俞、腎俞，調(diào)和陰陽(yáng)，扶正祛邪，加膏肓補(bǔ)諸虛百損。選用隔附子餅灸，借助附子補(bǔ)火助陽(yáng)，加強(qiáng)艾灸扶助正氣、增強(qiáng)免疫的功效。持續(xù)4 個(gè)化療周期。結(jié)果試驗(yàn)組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組（P＜0.05），CD8+低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療總緩解率試驗(yàn)組50%，對(duì)照組33.33%，兩組近期療效比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示扶陽(yáng)灸的溫?zé)嵝?yīng)并沒有加速腫瘤的生長(zhǎng)，而且可促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞亞群水平，改善免疫功能。

4 骨髓抑制

放化療、靶向治療等引起的骨髓抑制主要表現(xiàn)為抑制造血干細(xì)胞的生長(zhǎng)，破壞其微環(huán)境，外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板的迅速減少。骨髓抑制屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”、“髓勞”等范疇，臨床上表現(xiàn)為倦怠、乏力、自汗、頭暈、耳鳴、心悸、腰膝酸軟等。腫瘤患者正氣不足，攻伐癌毒的同時(shí)，正氣愈加虛弱，損傷氣血?！澳I主骨，生髓”，化療藥毒直中骨髓，導(dǎo)致髓虧腎虛。因此，本病以氣血陰陽(yáng)虛損為主，可出現(xiàn)血瘀、痰濁，病性多虛多寒，病位在骨髓，與脾、腎二臟關(guān)系密切。治療以健脾益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血為主。艾灸選穴以膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)穴位為主，使用頻次前5 位的穴位依次為足三里、大椎、膈俞、脾俞、腎俞[12]。其中腎俞、脾俞、足三里先天與后天同補(bǔ)，促使氣血化生；膈俞為血會(huì)，有生血的作用；大椎退虛熱，減輕陰虛癥狀。許文欣[13]分別用清艾條灸、藥艾條灸、麥粒灸對(duì)腫瘤化療患者進(jìn)行干預(yù)，選穴關(guān)元、神闕和足三里，發(fā)現(xiàn)三種灸法均能降低白細(xì)胞抑制的發(fā)生率，其中麥粒灸療效更佳。江雙鳳等[14]將64 例乳腺癌行含蒽環(huán)類藥物化療的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組在化療后的第1～14服用補(bǔ)腎健脾方，治療組在此基礎(chǔ)上加用艾灸，選穴關(guān)元、氣海補(bǔ)益元?dú)?，足三里、中脘健脾和胃。結(jié)果出現(xiàn)粒細(xì)胞減少至恢復(fù)正常用時(shí)，治療組較對(duì)照組短；粒細(xì)胞集落刺激因子使用率，治療組低于對(duì)照組；脾腎兩虛癥狀改善情況，治療組顯效率46.9%，對(duì)照組21.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示艾灸聯(lián)合中藥較單純中藥能更好的防治乳腺癌化療后白細(xì)胞減少，改善臨床癥狀。肖獻(xiàn)輝等[15]將97 例小細(xì)胞肺癌患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組均采用依托泊苷聯(lián)合卡鉑化療，觀察組加用艾灸雙側(cè)足三里，每日1 次，每次20 分鐘左右，連續(xù)10 天。結(jié)果觀察組在化療后第7、10 天骨髓抑制的發(fā)生率分別為64.7%、68.6%，對(duì)照組為71.7%、80.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5 胃腸道反應(yīng)

惡心、嘔吐是腫瘤本身及治療后常見的胃腸道反應(yīng)，屬中醫(yī)學(xué)“反胃”、“嘔吐”范疇。胃氣主降，化療藥毒損傷胃氣或加重本身的氣虛、陽(yáng)虛、陰虛，使胃虛不降。痰飲、瘀毒、飲食、郁氣等邪氣犯胃，胃失和降，致胃氣上逆。本病多屬本虛標(biāo)實(shí)，以胃氣受損，胃失和降為主要病機(jī)。謝明煌[16]發(fā)現(xiàn)，艾灸用于化療后惡心、嘔吐以脾胃虛寒、氣虛及胃陰虧虛者較多，選穴以任脈、足陽(yáng)明胃經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)為主，使用頻次前5 位的穴位依次為足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、公孫，以上穴位具有健脾化濕、和胃降逆、調(diào)暢氣機(jī)的作用，神闕溫煦臟腑、疏通氣機(jī)。魏偉珍等[9]觀察隔姜灸、溫和灸、溫針灸對(duì)腫瘤患者化療后胃腸道反應(yīng)的影響，選穴氣海、關(guān)元和雙側(cè)足三里，結(jié)果隔姜灸組惡心、嘔吐、食欲評(píng)分均低于其他兩組（P＜0.05）。提示隔姜灸在減輕化療后胃腸道反應(yīng)方面更有優(yōu)勢(shì)。姚潔[17]將行鼻咽癌含鉑類化療的65 例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組予托烷司瓊止吐及其他常規(guī)處理，治療組在此基礎(chǔ)上加用隔姜灸，取穴中脘、神闕、足三里，化療的第1 天開始，每日1 次，共3 次，觀察化療1～5天胃腸道反應(yīng)。結(jié)果在惡心程度、惡心持續(xù)天數(shù)、嘔吐程度方面，治療組均低于對(duì)照組（P＜0.05）?；熎陂g托烷司瓊的使用量治療組少于對(duì)照組（P ＜0.05）。提示化療期間隔姜灸聯(lián)合西藥更有效地減輕胃腸道反應(yīng)，提高患者舒適度。

6 術(shù)后膀胱功能障礙

術(shù)后膀胱功能障礙屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇。術(shù)后脈絡(luò)受損，筋傷瘀滯，氣機(jī)不暢，加之術(shù)后氣血虧虛，膀胱氣化不利，水道不通，故見小便點(diǎn)滴不暢，甚至小便閉塞。治療宜益氣養(yǎng)血、升清降濁。對(duì)于術(shù)后膀胱功能障礙目前尚無(wú)經(jīng)穴分析的文獻(xiàn)報(bào)告。劉東華等[18]將90 例卵巢惡性腫瘤術(shù)后患者隨機(jī)分為3組，溫針灸組、單純艾灸組和常規(guī)組各30 例，選穴足三里、三陰交溫補(bǔ)脾胃，絕骨、血海補(bǔ)精髓、益氣血，陰陵泉健脾運(yùn)濕，復(fù)溜、水溝化氣利尿。治療7天拔除尿管。結(jié)果溫針灸組膀胱內(nèi)壓和尿流率值最高，殘余尿量數(shù)值最低，膀胱功能障礙發(fā)生率最低，與其他兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王蕾等[19]將67例盆腔惡性腫瘤術(shù)后出現(xiàn)尿潴留患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組予常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用艾灸。選穴足三里、三陰交，加氣海、關(guān)元升陽(yáng)補(bǔ)氣，中極疏利水道，每日1次，自術(shù)后第7天開始至排尿正常。結(jié)果總有效率觀察組為91.2%，對(duì)照組72.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示艾灸可有效促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。

7 上肢淋巴水腫

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后及放化療后常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為手術(shù)側(cè)上肢腫脹、疼痛、麻木、沉重感、活動(dòng)障礙及繼發(fā)感染等，屬中醫(yī)學(xué)“溢飲”范疇。腫瘤患者術(shù)后氣血兩虛，臟腑虛弱，手術(shù)引起脈絡(luò)受損，血行不暢，血瘀、氣滯、水濕內(nèi)停，溢于肌膚，屬本虛標(biāo)實(shí)。對(duì)于上肢淋巴水腫目前尚無(wú)有關(guān)灸法種類選擇、經(jīng)穴分析的文獻(xiàn)報(bào)告艾灸選穴如合谷、曲池、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、肩貞、臂臑、阿是穴等，取其溫通經(jīng)脈、通痹化瘀局部治療作用，可配合遠(yuǎn)端選穴，如關(guān)元、足三里、三陰交、陰陵泉、陽(yáng)陵泉，取其補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾利水、調(diào)達(dá)氣機(jī)的整體調(diào)節(jié)作用。莫張楊[20]將101 例乳腺癌改良根治術(shù)患者分成觀察組、對(duì)照組，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理及術(shù)后功能鍛煉，觀察組在此基礎(chǔ)上予隔姜灸干預(yù)。手術(shù)側(cè)上肢局部選穴，每天2 次，療程14 天，結(jié)果上肢淋巴水腫發(fā)生率觀察組8.16%，對(duì)照組23.07%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。楊名[21]將48例乳腺癌伴淋巴水腫患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組予氣壓循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療，試驗(yàn)組予溫和灸治療，選穴曲池、臂臑、肩貞、阿是穴等，每周2次，治療4周。結(jié)果兩組患肢臂圍、自覺腫脹感評(píng)分較治療前均下降（P＜0.05），試驗(yàn)組較對(duì)照組下降更明顯（P＜0.05）。提示溫和灸減輕上肢淋巴水腫更有優(yōu)勢(shì)。

8 小結(jié)

綜上所述，艾灸通過對(duì)局部皮膚的溫?zé)岽碳?，激發(fā)腧穴經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮補(bǔ)虛培本、溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、扶正祛邪等作用，在改善腫瘤患者癥狀、治療并發(fā)癥及減輕放化療不良反應(yīng)中療效確切，且操作簡(jiǎn)便，安全性高。艾灸的選穴多辨證選穴，例如腫瘤的發(fā)病和治療過程中均存在正虛，因此常選擇關(guān)元、氣海、神闕、足三里等。可配合局部選穴，例如上肢淋巴水腫常選擇手術(shù)側(cè)上肢局部選穴。同時(shí)可配合對(duì)癥選穴，如腹腔積液選中極、水分疏利水道。常用溫和灸、溫針灸、隔姜灸、隔藥灸、麥粒灸等，根據(jù)其發(fā)揮作用不同艾灸的方法也不同。例如隔姜灸將生姜溫胃止嘔作用聯(lián)合艾灸溫?zé)嵝?yīng)，通過穴位滲透，在改善胃腸道反應(yīng)更有優(yōu)勢(shì)。隔附子餅灸，借助附子補(bǔ)火助陽(yáng)的作用，多用于治療命門火衰而致的病癥。溫針灸可使艾絨燃燒的熱力通過針身傳入體內(nèi)，同時(shí)發(fā)揮針和灸的作用，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，溫經(jīng)散寒，消瘀散結(jié)的作用。麥粒灸刺激短暫而強(qiáng)烈，灸后持續(xù)的炎性刺激，可升高白細(xì)胞，提高免疫功能。隨著研究的深入，艾灸在腫瘤的治療中將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。同時(shí)，目前相關(guān)研究也暴露出研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，治療方案不規(guī)范、樣本量少等不足之處。今后我們需要更多的大樣本、多中心試驗(yàn)設(shè)計(jì)，使研究結(jié)果更具有科學(xué)性。此外，為確保艾灸治療有效和規(guī)范地實(shí)施，艾灸的種類選擇、介入時(shí)機(jī)、時(shí)間、用量、強(qiáng)度、療程等需深入研究。