廖彩捷， 周岱翰

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

《臨證指南醫(yī)案》是一部記載清代名醫(yī)葉天士臨床醫(yī)案的專著，其中為“噎膈反胃”設(shè)專篇論述，首次明確指出“脘管窄隘，不能食物”為噎膈[1]?！秲?nèi)經(jīng)》最早提出“膈證”，宋代首次使用“噎膈”之名，噎膈指飲食梗噎不順，甚至格拒不入或食入即吐；《金匱要略》最早描述了反胃為“朝食暮吐，暮食朝吐”；若發(fā)展至嘔吐與小便不通并見，則稱為關(guān)格。從葉氏醫(yī)案可以看出噎膈、反胃、關(guān)格三者名雖不同，病出一體，病癥相通。中醫(yī)噎膈反胃的癥狀包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的食管癌、賁門癌、部分胃癌、胃食管反流病、食道炎、食管憩室、賁門痙攣、慢性胃炎等?，F(xiàn)代中醫(yī)腫瘤學(xué)認(rèn)為食管癌、賁門癌、胃癌歸屬于“噎膈”、“膈證”、“反胃”或“翻胃”的范疇[2]，此類腫瘤發(fā)病率較高，以中老年人多見，當(dāng)腫瘤晚期出現(xiàn)嘔吐同時伴有尿少、尿閉時，則屬中醫(yī)“關(guān)格”的范疇，治療十分棘手。

《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》一共記錄了33 則醫(yī)案，病人年齡33 ～78 歲，較能集中反映葉天士治療噎膈反胃的學(xué)術(shù)思想。關(guān)于噎膈反胃的病因，醫(yī)案中提及最多的是“年高”、“老年”、“久積勞倦”、“積勞久虛”，其次是“悒郁”、“郁怒之傷”、“因渴飲冷”、“酒熱郁傷”，由此可知年老體衰、情志郁結(jié)、飲食不當(dāng)是導(dǎo)致本病的主要因素，葉天士認(rèn)為“陽氣結(jié)于上，陰液衰于下”是噎膈反胃的基本病機(jī)，實證以氣結(jié)痰聚、瘀血阻滯為主，虛證以中陽不足、陰液虧少為主，主要涉及胃、肝、肺。本文以方藥為切入點和整理主線，探析葉天士對噎膈反胃的用藥規(guī)律及辨治特色，以期為食道、賁門及部分胃腫瘤的臨床治療提供參考。

1 用藥探析

《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》記載了38 個方劑，涉及65 味藥，每個方劑4 ～9 味藥，中位數(shù)6 味。使用頻率≥5次的中藥從高至低依次是半夏（21 次）、姜汁（19 次）、茯苓（17 次）、川連（12次）、人參（12次）、枳實（9次）、淡干姜（6次）、竹瀝（6 次）、杏仁（6 次）、郁金（5 次）、淡豆豉（5次）、桃仁（5 次），此12 味是葉天士治療噎膈反胃最常用的藥材。各案處方的首味藥多數(shù)是君藥或是針對主要病機(jī)的主要藥物，統(tǒng)計如下：半夏9案、人參8案、川連6案，總占比超六成，可知此三味是葉天士辨治噎膈反胃的核心藥物。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中，半夏為下品，辛平，主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。川連為中品，味苦，寒，主治熱氣、目痛、眥傷、泣出，腸澼，腹痛下利，婦人陰中腫痛，久服令人不忘。人參為上品，味甘，微寒，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目、開心、益智，久服輕身，延年[3]。上三味藥物的性味為辛苦甘，寒溫兼有，苦以降之，辛以通之，甘以益潤，一定程度上反映了葉氏對噎膈反胃的病機(jī)及治法的基本認(rèn)識。

1.1 半夏 半夏是全篇使用頻率最高的藥物，配伍最為豐富。當(dāng)半夏、川連、人參相互配伍時多作為方中主藥使用。半夏與川連配伍使用最多（12案），且醫(yī)案中每逢川連必有半夏，半夏善消痰涎、開胃、止嘔，川連善入中焦清胃火。王士雄言：“以黃連之苦寒，降諸逆沖上之火，以半夏之辛開，通格拒搏結(jié)之氣。”二藥相合，辛開苦降，寒溫并用，通暢氣機(jī)，滌熱除痰，這一類方所治噎膈反胃多因中上二焦痰濕聚集，熱氣上沖，痰隨氣逆，故見嘔惡吞酸、痰涎涌逆的情況。半夏配伍人參（9案），大有仿《金匱要略》干姜人參半夏丸、大半夏湯之義，用半夏降沖逆，人參扶胃氣，使祛邪不傷正，尤其適合體虛嘔逆者。川連、半夏、人參同用亦較常見（6案），例如大半夏湯加黃連姜汁，體現(xiàn)寒溫并用、攻補兼施的治則。此外，醫(yī)案中夏姜配伍亦十分常用，生姜（汁）專功止嘔，半夏配伍生姜（汁）（12 案）是本篇的高頻藥對，有溫中化痰、降逆止嘔之功，被歷代醫(yī)家視為治嘔逆的基本組合；若嘔吐痰水、水飲較甚者，再加茯苓。干姜溫中土，半夏配伍干姜（5案）重在溫中散寒、祛痰化飲，葉天士用其治療“吐冷膩痰涎”或脘冷痛等中陽不足，水飲內(nèi)停之證，此證以中陽虛突出，嘔逆往往不急劇。值得注意的是，半夏并非通治噎膈反胃之品，消渴不已、津液枯者不可用。

1.2 人參 人參為補虛要藥，以其為主藥諸方所治病癥多屬脾胃虛弱、年老久病者，如“形瘦氣逆”、“未老形衰”、“老年難以恢復(fù)”等，葉氏用人參配茯苓最多（8案），人參大補元氣，茯苓滲濕健脾，二藥合奏健脾益胃之功；若脾胃陽虛，則以人參配姜；若吐逆津傷者，則以人參配麥冬?！杜R證指南醫(yī)案》同時也指出人參須慎用，因噎膈反胃者，多有瘀血、頑痰、逆氣阻膈胃氣，其已成者，若用消瘀去痰降氣之藥，或能使其通利，但若此時用人參，雖或一時精氣稍旺，卻可能使病根加深，病不能愈。

1.3 姜 姜雖然不作為君藥，但其使用非常廣泛，葉氏對姜的靈活運用反映了其對經(jīng)方用藥的體察細(xì)微?！督饏T要略》記載：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”、“病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹胸中憒憒然無奈者，生姜半夏湯主之。”、“干嘔，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之?！币陨先齻€方均由姜夏二味所組成，仲景分別采用了三種不同制法的姜：生姜、生姜汁、干姜，其作用有降、散、溫的區(qū)別。葉天士繼承了仲景用姜之妙并加以發(fā)揮運用，《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》使用了姜汁（19 案）、淡干姜（6案）、干姜（3 案）、生姜（1 案），諸方中干姜多為臣，生姜多為佐使。生姜被孫思邈喻為“嘔家圣藥”，在《傷寒雜病論》中多選用生姜，僅有2 處使用生姜汁，而《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》中生姜汁的使用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過生姜。《金匱要略心典》記載：“生姜用汁，則降逆之力少而散結(jié)之力多，乃正治飲氣相搏，欲出不出者之良法也。”《高注金匱要略》言：“生姜辛溫而性善走，取汁用之，則過嗓即發(fā)，是所以溫上焦之似喘似嘔也”，由此推測葉天士認(rèn)為生姜汁具有輕靈上行之性，過喉即發(fā)，能最大程度發(fā)揮出辛散之力，通暢中上二焦氣機(jī)，十分切合噎膈反胃的病機(jī)病位。《神農(nóng)本草經(jīng)》將生姜、干姜列為中品，兩者同用（6案）重在加強溫中止嘔之功。干姜配附子（5案）稱為“仲景附子配伍法”，是辛熱法的代表組合之一，若患者屬于老年積勞傷陽之大癥，葉氏便將生姜汁、干姜、附子并用以通三焦之陽。干姜配川連（3 案），大苦大寒配合大辛大熱，一開一降，大力推動中州氣機(jī)運行，主治寒熱錯雜之脾胃嘈雜證。以上用藥配伍皆體現(xiàn)了葉天士師古而不泥古，繼承了前人理論基礎(chǔ)又有個人獨特的見解。

2 常見證型及治法

根據(jù)醫(yī)案描述，結(jié)合以方測證，葉天士治療噎膈反胃醫(yī)案主要包括五個證型。（1）陽結(jié)陰虧證，治以通陽開痞、和胃益陰；若陰枯津虧，則治以滋陰清燥。（2）陽虛陰濁凝滯證，治以溫中散寒、化痰祛濁。（3）氣結(jié)痰阻證，治以利氣豁痰散結(jié)；若夾有瘀血，佐以活血祛瘀。（4）肝郁氣逆證，治以疏肝和胃、降氣止嘔。（5）酒熱郁傷導(dǎo)致肺胃氣不降，則以苦辛寒開肺降胃治之。葉天士認(rèn)為陰枯陽結(jié)是關(guān)鍵病機(jī)，故應(yīng)慎用辛熱法，香燥消澀之藥亦不宜久用。

3 辨治特色

通過精讀醫(yī)案及用藥分析，葉天士辨治噎膈反胃的特色總結(jié)歸納如下：

3.1 善用經(jīng)方化哉 在選方上，《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》有5診僅載方名，其主要出自《傷寒雜病論》：大半夏湯（3次），附子瀉心湯（1次），吳萸理中湯（1 次）。在治法方面，當(dāng)患者“胃中無陽，濁陰腐壅”，葉氏認(rèn)為應(yīng)“仿仲景陽明辛熱宣通例”。在配伍方面，尤其是半夏、附子、姜的靈活運用多仿仲景之意，例如半夏與附子同用，此配伍最早見于《金匱要略》的附子粳米湯，仲景認(rèn)為兩藥相輔相成，可治療陽虛陰盛、飲阻氣逆證，并非絕對配伍禁忌。葉天士在治療某例老年關(guān)格，不食不便，氣沖涌涎時，在進(jìn)退黃連湯的基礎(chǔ)上易桂枝換附子配半夏，其用意與附子粳米湯相同，主逐腹中陰寒飲逆也。還有采用“仲景附子配伍法”（附子-干姜）辛熱通陽等諸多配伍。程門雪評價葉氏：“天士為善用經(jīng)方之法者，歷來諸家之用經(jīng)方，當(dāng)以此翁為最善于化哉?！薄杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》多方面體現(xiàn)了葉天士對經(jīng)方的推崇和靈活化裁。

3.2 以辛開苦降甘潤法為主 從高頻藥物可以看出葉天士十分重視辛開苦降法，《內(nèi)經(jīng)》曰：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，后世醫(yī)家認(rèn)為辛開苦降法乃斡旋中州氣機(jī)的不二法門，善利氣機(jī)以豁痰散結(jié)，但苦辛易化燥，一般需要依據(jù)具體病癥與他法復(fù)合而用?！杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》提到患者病情往往在秋季加重，《醫(yī)學(xué)心悟》言：“噎膈，燥癥也”，臨床常見“交早咽燥”、“消渴不已”、“大便艱澀”、脈澀等燥證表現(xiàn)，主要表現(xiàn)在肺、胃、大腸，葉天士選用麥冬、麻仁、鮮生地、甜水梨、桑葉、石膏、生甘草等甘涼滋潤之品以制燥。葉天士認(rèn)為若津虧氣滯，先宜理氣后用潤劑；若氣滯痰凝，應(yīng)以辛通苦降為主，佐以利痰清膈?？偠灾~氏對噎膈反胃的總治法可概括為辛開苦降甘潤法，其基本內(nèi)涵是通降溫陽、利氣豁痰、滋陰清燥，正邪兼顧，切中病機(jī)。

3.3 重視藥汁的運用 醫(yī)案中使用了姜汁、鮮生地汁、枳實汁、梨汁、郁金汁、韭白汁等10 余種藥汁，可更好地發(fā)揮某些天然藥性，尤其是甘涼藥物鮮汁的應(yīng)用在一定程度上對溫病學(xué)派的用藥及治法產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。若將自然藥汁熬膏服用，能增添其滋補之力，例如醫(yī)案：“王（五三），老年血氣漸衰，必得數(shù)日大便通爽，然后脘中納食無阻。此胃汁漸枯，已少胃氣下行之旨，噎癥萌矣，病乃操持太過，身中三陽，燔燥爍津所致。故藥餌未能全功。議用丹溪法。麥冬汁、鮮生地汁、柏子仁汁、甜杏仁汁、黑芝麻汁、杜蘇子汁、松子仁漿，水浸布紙，絞汁濾清，燉自然膏。”此案例以涼潤藥物為主，通過絞汁燉膏不僅潤燥生津，而且滋陰補虛，對以陰枯津虧為主的體虛病人尤為合適，同時提示葉氏“滋陰”或“存陰”的思想一定程度上受朱丹溪滋陰學(xué)說的影響。

3.4 重視情志與飲食 情志悒郁是噎膈反胃的重要致病因素之一，葉天士多次囑咐患者“怡情善調(diào)”、“必須身心安逸，方可卻病，徒藥無益耳”，情志舒暢方可氣機(jī)條達(dá)。飲食上，葉氏囑咐患者食不可過飽，不宜“面飯酒肉重濁之物”，較前人更強調(diào)情志與飲食對該病的影響。現(xiàn)代研究提示食管癌、賁門癌、部分胃癌、胃食管反流病均與飲食密切相關(guān)；也有研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等精神心理狀態(tài)不僅是食管動力障礙的重要因素，而且與胃食管反流病、賁門失弛緩癥等多種胃腸道疾病息息相關(guān)，而胃食管反流癥狀與食管及賁門腫瘤的發(fā)生呈正相關(guān)[4-10]。

4 預(yù)后

《臨證指南醫(yī)案》全書提到四種情況可發(fā)展為噎膈：一為痰郁；二為水土不服，加上瘧傷耗氣血；三為平素多郁怒；四為瘡瘍?nèi)站弥職庋谋M，中宮營液枯涸。葉天士認(rèn)為噎膈反胃的病情容易反復(fù)，較為難治，對其轉(zhuǎn)歸提出了三種預(yù)判：一為老年人得之則為大癥、重癥；二為“二便仍通猶可望安”；三為病延至關(guān)格，僅可延年。這與現(xiàn)代食管癌、賁門癌、部分胃癌的轉(zhuǎn)歸大致相同。

5 小結(jié)

《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》所記載醫(yī)案雖精簡，但囊括了葉天士對其病因病機(jī)、辨證分型、治則治法、遣方用藥、預(yù)后轉(zhuǎn)歸的全面認(rèn)識。葉氏認(rèn)為噎膈反胃以年老、過勞、情志等內(nèi)因致病為主，病機(jī)關(guān)鍵是“陰枯而陽結(jié)”，以通降溫陽、利氣豁痰、滋陰清燥為主要治法，善用經(jīng)方化哉，重視運用藥汁，強調(diào)情志與飲食因素也是治療的關(guān)鍵。葉氏認(rèn)為此病較難治，容易反復(fù)，若發(fā)展至關(guān)格則預(yù)后較差。這不僅豐富和完善了前人對此病的認(rèn)識，而且其臨證經(jīng)驗對現(xiàn)代食管、賁門及部分胃腫瘤的治療仍有十分重要的指導(dǎo)意義，值得我們繼續(xù)深入挖掘?qū)W習(xí)。