李海霞， 李佩文， 齊原

1.北京三溪堂中醫(yī)腫瘤研究中心，北京 100023；2.北京中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029

老年人群是腫瘤的高發(fā)群體，由于老年人臟器功能漸趨退化，其發(fā)病特點、治療效果等方面均與其他年齡段腫瘤患者有著明顯的區(qū)別，如病情進展相對緩慢，對治療耐受性降低，并發(fā)癥較多等。中醫(yī)藥治療老年腫瘤具有重要的作用，尤其是在改善癥狀，提高生存質(zhì)量上，具有獨特的優(yōu)勢。李佩文教授為中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床首席專家，全國中醫(yī)師帶徒指導教師。李佩文教授從醫(yī)五十余年，在中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤工作方面積累了豐富的經(jīng)驗。筆者師從李佩文教授，受益匪淺，本文就李佩文教授治療老年腫瘤的用藥經(jīng)驗進行分析。

1 用藥經(jīng)驗

李佩文教授認為，老年腫瘤和年老體衰，營衛(wèi)氣血不足，臟腑功能衰退，經(jīng)絡失養(yǎng)等有關。由于老年人機體臟腑陰陽氣血失調(diào)，外來致病因素與機體內(nèi)部所產(chǎn)生的病理因素如痰、濕、瘀等相搏結(jié)，積聚成瘤。年高之人，元氣衰敗，陰陽氣血虧虛，是形成腫瘤的基礎；而七情失調(diào)，飲食不節(jié)等因素長期影響，導致臟腑陰陽失調(diào)，產(chǎn)生痰結(jié)、濕聚、氣阻、血瘀、郁熱等病理因素，為腫瘤的生長創(chuàng)造了條件[1]。而隨著腫瘤的進展，正氣更加虧虛，正虛邪實夾雜，病情復雜，攻補兩難。故治療老年腫瘤，應以扶正祛邪、辨證施治為基本原則，并根據(jù)老年人的身體特點，采用合適的方藥。

1.1 先天后天兼顧，注重健脾補腎

腫瘤患者以年邁者居多，年邁者體質(zhì)偏虛，惡性腫瘤又屬于慢性消耗性疾病，古人有“久病必虛”之說，加之手術(shù)、放療、化療等腫瘤治療手段的影響，目前多用的靶向藥物也多有一定的毒副反應，使病人虛上加虛。經(jīng)觀察高齡者的氣陰兩虛及脾腎兩虛者為多，脾腎為先后天之本，故李佩文教授在軟堅散結(jié)、活血化瘀應用的同時，格外關注顧護脾腎。

脾為后天之本，主統(tǒng)血，為氣血生化之源。《素問·玉機真臟論》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”[2]；脾與胃相表里，“得胃氣則生，失胃氣則亡”，腫瘤治療的放化療常大傷胃氣而引起乏力、厭食、惡心、嘔吐等副反應，大傷氣血生化之源。正如《靈樞·本神》亦云：“脾虛則四肢不用，五臟不安”[3]?？梢娖⑽敢粋?，諸癥蜂起。金·李東垣《脾胃論》曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！盵4]元氣是健康之本，元氣源于先天精氣，依靠后天胃氣的滋養(yǎng)；脾胃乃“氣血陰陽之根蒂”，是元氣之本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則百病由生。

腎為先天之本，元氣之根，腎藏精，主骨生髓主納氣。明·張介賓《景岳全書求本論》稱：“脾為后天之本，腎為五臟之化源”?！夺t(yī)宗必讀》曰：“脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治”。腎藏先天之精內(nèi)蘊元陰元陽，脾主運化為氣血生化之源，與腎將水谷精微化為氣血津液。正如清·傅山《傅青主女科》曰：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”，清·程文囿《醫(yī)述·虛勞》亦云：“腎氣虛者，脾氣必弱；脾氣弱者，腎氣必虛”，可見脾腎關系十分密切，不可分割。結(jié)合老年腫瘤患者的病因病機特點，健脾補腎具有重要的意義。

在兼顧先天及后天的用藥中，有諸多健脾補腎的方劑，在辨證論治的基礎上，可靈活運用以達到以后天補先天的目的，《素問·陰陽應象大論》針對形神不足之虛損提出“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”，提示以后天之氣味充養(yǎng)形神，養(yǎng)血填精，關注氣血生化之源的重要性。例如：腫瘤患者在化療中多見有厭食、納呆、乏力、腹脹、完谷不化、大便稀溏、腰膝酸軟等脾腎虧虛表現(xiàn)，可用香砂六君子湯加干姜、菟絲子等。久病體衰，火不生土，出現(xiàn)骨不生髓，血象下降等表現(xiàn)，可酌用右歸丸加干姜等；晚期腫瘤患者常伴有骨轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，表現(xiàn)為畏寒、乏力、少氣懶言、肢冷骨痛等癥，可酌用溫補脾腎的四神丸。

1.2 兼顧合并病

年邁之人在世日久，受毒邪侵害及不良生活方式的影響多于年輕人。年邁者合并癥多，除常見的腦萎縮、骨關節(jié)病外，多合并有1 ～3 種心腦血管疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病，這些患者多是多種藥物同時應用，這就難免與腫瘤科用藥發(fā)生矛盾，如西醫(yī)防治血栓藥物常用阿司匹林，中醫(yī)腫瘤科又常用活血化瘀藥如三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花等，容易引起出血。故用藥須避免重復過度，細心謹慎，以免加重病情。再如晚期腫瘤腹水兼有高血壓的患者，西醫(yī)治療常采取利尿劑，但容易造成水電解質(zhì)紊亂，這種情況又來中醫(yī)腫瘤科就診，很有可能又給用峻下利水之藥如大戟、芫花、甘遂等，會加重低鈉等體液成分的紊亂。診療時當先詳察病史及用藥，取平和之品，如常采用土茯苓、石葦加桂枝溫陽利水，并囑咐患者及時復查水電解質(zhì)情況。

1.3 慎用苦寒有毒之品

老年腫瘤病人體質(zhì)多虛弱，常見消瘦、乏力之象，中醫(yī)治療當秉承扶正祛邪的治療原則，除扶助正氣外，多用軟堅散結(jié)、活血化瘀之品。隨著現(xiàn)代藥理學發(fā)展，多種中藥被發(fā)現(xiàn)具有抗腫瘤的作用，其中不乏苦寒、有毒之品，有清熱解毒作用，如：山豆根、紅豆杉、龍葵、七葉一枝花等，這些藥物體外實驗提示有抑制癌細胞的功能，但對于年邁體弱之人若用之不當，常引起乏力不適。故運用此類藥物時，須注意如下幾點：一是以中醫(yī)辨證論治為指導，顧全整體，劑量不適宜過多過大，正如《素問·五常政大論》中稱：“大毒治病十去其六……無使過之傷其正也”。二是以中醫(yī)理論為基礎多探討中醫(yī)的傳統(tǒng)軟堅散結(jié)藥，如：鱉甲、龜板、海藻、昆布等。三是學習古人在利用有毒之品的同時加入解毒利濕之品，如：甘草、綠豆等。例如：消腫潰堅的仙方活命飲，以及清熱解毒的四妙勇安湯，散寒通絡的陽和湯中都會有甘草，腫瘤科常用的鱉甲煎丸會有虻蟲、蜣螂蟲、鼠婦等多種有毒之品，但同時應用有瞿麥、石葦利水祛濕之品，有利于毒性的排出，又如軟堅散結(jié)消痰的茯苓丸，以有毒性的半夏為君，又以健脾滲濕的茯苓為臣，以免毒性藥在體內(nèi)蓄積。

2 病例舉隅

2.1 病例1

龔某，女，83 歲，北京人。2001 年2 月23 日初診。患者2001年1月因“腰痛、消瘦2個月”于北京大學腫瘤醫(yī)院就診，行CT 提示：右腎不規(guī)則腫物大小8.5 cm × 3.5 cm，侵犯腎上腺，伴有第三、第五腰椎破壞；腫瘤標記物CEA 30 ng/ml。臨床診斷考慮為腎癌骨轉(zhuǎn)移（透明細胞癌可能性大），因高齡等因素未取病理，建議腰痛處放療。癥見：腰痛，下肢不適，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅黯苔薄白，脈細尺沉。中醫(yī)診斷：腎積，腎虛血瘀；西醫(yī)診斷：腎腫物伴腰椎破壞（腎癌骨轉(zhuǎn)移可能）。治以滋補肝腎、活絡散結(jié)為法，處方：熟地黃10 g，山藥20 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，丹皮10 g，土茯苓40 g，狗脊15 g，木瓜15 g，牛膝15 g，羌活10 g，獨活10 g，三七10 g，雞血藤15 g，澤蘭10 g，蘇木10 g，生薏苡仁30 g，半邊蓮15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚兩次溫服。

2001年4月二診：患者期間配合放療后腰部疼痛得緩，現(xiàn)尿頻、下肢稍腫，舌淡紅黯薄白苔，脈沉細。治以補腎利濕、活絡散結(jié)為法，處方：豬苓10 g，土茯苓20 g，牛膝15 g，瞿麥10 g，赤芍10 g，白芍30 g，炙甘草5 g，桑螵蛸20 g，沙苑子15 g，覆盆子15 g，升麻10 g，川楝子10 g，徐長卿10 g，劉寄奴10 g，黃柏10 g，桑椹15 g，桑寄生10 g，半邊蓮10 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚兩次溫服。藥后疼痛、尿頻、下肢水腫明顯改善，患者后定期門診調(diào)方，隨訪半年，病情穩(wěn)定。

按語：腫瘤患者特別是腎癌常有骨轉(zhuǎn)移，約有50%發(fā)生腰痛，患者原發(fā)灶在腎，后出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，因年邁，疼痛嚴重，建議做局部放射治療，放射治療是放射線對腫瘤的殺滅作用，姑息放療可達到緩解疼痛、改善患者生存質(zhì)量的目的，放療屬于中醫(yī)的“熱毒”，在放療期間，防止熱毒傷陰。腎主骨，一方面患者的原發(fā)病灶在腎，另一方面患者有骨轉(zhuǎn)移，故用藥當兼顧補腎，隨證加入滋陰補腎之品。故首診以六味地黃丸加減，方中熟地黃以滋陰補腎、填精補髓，山茱萸滋肝益腎、固精斂汗，丹皮以清熱涼血、活血化瘀，以土茯苓易茯苓，增加祛濕解毒之功，狗脊補腎舒筋，木瓜祛濕活絡，牛膝補腎活血，羌活、獨活祛風除濕，三七、雞血藤、澤蘭、蘇木活血化瘀，生薏苡仁健脾除濕，半邊蓮清熱解毒。二診時患者放療后腰部疼痛得緩，無明顯因放療引起的津液受損癥狀，表明中醫(yī)藥治療配合放射治療具有增效減毒的作用[5]?；颊叱霈F(xiàn)主要為尿頻及下肢水腫，治以補腎利濕、活絡散結(jié)為法，方中豬苓、瞿麥、土茯苓利濕行水，牛膝補腎活血兼以引藥下行，赤芍、徐長卿、劉寄奴活血化瘀，白芍柔肝緩急，桑螵蛸、沙苑子、覆盆子固腎縮泉，桑寄生、桑椹子補益肝腎，黃柏、半邊蓮清熱解毒，升麻升陽解毒，川楝子疏肝止痛，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，攻補兼施，行澀同用，收到較好療效。

2.2 病例2

徐某，女，87歲，北京人，2018年8月1日初診。患者2018 年5 月因腹部不適在中日友好醫(yī)院就診，5月31日PET-CT提示：胃竇局部增厚，葡萄糖代謝增高，考慮惡性病變，伴腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。6 月6 日胃鏡示：胃竇小彎見隆起型腫物，表面粗糙糜爛；病理示：（胃竇）傾向低分化腺癌。多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。于2018年6月15日、7月17 日行白蛋白紫杉醇+五氟尿嘧啶一線方案化療2周期，化療后復查腫瘤標記物AFP 17.89 ng/ml。

癥見：口腔潰瘍、飲食可，二便調(diào)。舌暗紅苔薄黃，脈弦細。中醫(yī)診斷：胃積，胃熱津虧證；西醫(yī)診斷：胃低分化腺癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移化療后（T4aNXM0，Ⅲb期）。治以健脾滋陰、解毒祛瘀為法，處方：玄參20 g，麥冬15 g，生地黃20 g，黨參30 g，人參葉12 g，赤芍10 g，雞內(nèi)金10 g，焦三仙10 g，佛手10 g，八月札25 g，藤梨根10 g，野菊花10 g，玫瑰花10 g。14 劑，水煎服，日1劑，早晚兩次溫服。

2018 年8 月29 日診：2018 年8 月20 日改行奧沙利鉑+替吉奧二線方案化療，現(xiàn)口腔潰瘍已愈，近日出現(xiàn)蕁麻疹，納眠可，小便調(diào)，大便偶溏。舌暗紅苔薄黃，脈弦緊，治以清肺涼血、固澀祛濕為法，處方：荊芥20 g，山梔10 g，苦參10 g，牛蒡子15 g，土茯苓30 g，白鮮皮20 g，地膚子10 g，蓮子肉30 g，旋覆花10 g，野菊花10 g，知母10 g，丹參10 g，石榴皮30 g，芡實30 g，炒白術(shù)30 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚兩次溫服。

2018 年9 月19 日診：現(xiàn)為第四次化療剛結(jié)束，口腔潰瘍及腹瀉身癢均好轉(zhuǎn)，近日復查AFP 10.41 ng/ml，余無特殊不適，舌淡紫苔黃膩，脈弦細，治以健脾利濕、活絡散結(jié)為法，處方：黨參20 g，生黃芪15 g，人參葉12 g，山茱萸15 g，土茯苓20 g，地膚子15 g，白鮮皮10 g，雞內(nèi)金10 g，焦三仙10 g，佛手10 g，藤梨根15 g，炙鱉甲15 g，炙龜甲15 g，牛膝10 g，黃柏10 g，蒼術(shù)20 g，生薏苡仁30 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚兩次溫服。患者自述諸癥得緩，繼續(xù)化療，順利完成6周期化療，后以替吉奧口服維持治療，每月前來就診調(diào)整方藥。隨訪至2020 年3 月，患者還按時服用中藥，情況穩(wěn)定。

按語：高齡患者基礎病較多，治療中應顧全整體，首診患者因化療期間出現(xiàn)熱毒反應如口腔潰瘍，治療當中以增液湯來養(yǎng)陰潤燥，防止津液虧損。方中生地黃滋陰涼血，以增加清熱解毒功能，防止熱入營血的發(fā)生，達到養(yǎng)陰益腎的作用，經(jīng)研究證明生地具有降血壓、降血糖、增強免疫功能等作用[6]。玄參、麥冬配合生地黃以增加滋陰之力，復加黨參益氣扶正，人參葉益氣生津，赤芍活血化瘀，雞內(nèi)金、焦三仙消食健脾，佛手、八月札、玫瑰花行氣通滯，藤梨根、野菊花清熱解毒。二診時患者出現(xiàn)蕁麻疹，因肺主皮毛，故治以清肺涼血，兼固澀祛濕，方中荊芥宣肺祛風，牛蒡子清熱疏風，白鮮皮、地膚子祛風止癢，山梔、苦參、野菊花、知母清熱解毒，土茯苓祛濕解毒，炒白術(shù)、芡實健脾祛濕，蓮子肉、石榴皮固澀止泄，旋覆花降氣化痰，丹參活血祛瘀。三診時患者癥狀均有好轉(zhuǎn)，仍在化療中，治療以補中益氣為主，黨參、生黃芪補中益氣，人參葉益氣養(yǎng)陰，山茱萸、炙鱉甲、炙龜甲補益肝腎，土茯苓祛濕解毒，地膚子、白鮮皮祛風止癢，雞內(nèi)金、焦三仙、佛手健運脾胃，藤梨根清熱解毒，牛膝活血化瘀，黃柏清熱燥濕，蒼術(shù)、生薏苡仁健脾祛濕。值得一提的是，藤梨根有清熱解毒作用，是胃癌常用的抗癌中草藥，但該藥苦寒，用量不宜過大，宜隨證配伍健脾、溫補之劑等以緩和藥性，如生薏苡仁、干姜等。

3 總結(jié)

老年腫瘤的發(fā)展相對緩慢，故對晚期階段的攻擊性治療要權(quán)衡利弊，更要關注患者的生活質(zhì)量。老年人用藥與年輕人有諸多不同，如胃液分泌減少，胃排空時間延長，生物利用度下降，腎小球的過濾明顯遲緩，故藥物毒性也會變大[7]。用藥中慎用有毒之品，不可冒然大劑量使用以毒攻毒藥物，造成加重胃腸負擔、肝腎功能損害等弊端[8]。關注現(xiàn)代醫(yī)學的相關檢查，關注老年人腫瘤的病理學特點，并謹慎采取消瘤措施，例如：前列腺癌發(fā)生率較高，老年男性要定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)，治療當時時顧護正氣。老年人體檢時經(jīng)常發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)，如肺內(nèi)、子宮內(nèi)、甲狀腺內(nèi)、乳腺內(nèi)等均常有小結(jié)節(jié)的發(fā)生，其良性成分占了很大比例，應以定期復查為主，不到必要時不可冒然采取攻擊性治療，以顧護全身機能，保留元氣為主[9]。在老年腫瘤患者的治療當中以扶正固本藥品為主，更易見到療效，而不像年輕人那樣容易“上火”，出現(xiàn)“虛不受補”的現(xiàn)象。