杜夢(mèng)楠， 易丹

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381

化療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中治療惡性腫瘤的一種重要手段，但具有明顯的毒副反應(yīng)。而化療相關(guān)性腹瀉（chemotherapy induced diarrhea，CID）發(fā) 病 率高，可造成病人水液電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者可引起血性腹瀉、腎功能受損、低血容量性休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且容易造成患者恐懼心理，影響治療進(jìn)程。有研究發(fā)現(xiàn)CID的發(fā)生多由氟尿嘧啶類和伊立替康導(dǎo)致[1]，使用相關(guān)化療藥物后腸黏膜受損傷，干擾腸細(xì)胞的分裂，引起腸壁細(xì)胞的壞死和腸道的炎癥，減少腸道的吸收面積[2]；化療藥物造成腸道免疫功能損傷引起機(jī)會(huì)性感染；化療藥物的代謝產(chǎn)物在腸道內(nèi)蓄積，影響小腸隱窩細(xì)胞的分裂并促使其凋亡，最終導(dǎo)致腸道內(nèi)吸收和分泌細(xì)胞數(shù)量的不均衡而致CID[3]。CID 的臨床表現(xiàn)主要包括以下幾點(diǎn)：（1）無痛性腹瀉或伴輕微腹痛；（2）噴射性水泄樣便；（3）腹瀉次數(shù)一天可達(dá)7 ～10次，甚至更多，持續(xù)時(shí)間為5～7 天，甚者可延伸至2 ～3 月；（4）CID 可出現(xiàn)在化療當(dāng)天或者化療后[4]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于CID 的治療多以對(duì)癥治療為主，主要使用腸蠕動(dòng)抑制劑、腸黏膜保護(hù)劑、微生態(tài)制劑及收斂止瀉藥物等[5]，效果往往不盡人意。

中醫(yī)對(duì)于CID并沒有明確的定義，但是根據(jù)其發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)，此病可歸屬于“泄瀉”范疇。關(guān)于泄瀉的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制中醫(yī)古籍早有論述，《內(nèi)經(jīng)》指出：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”、“暴泄下注，皆屬于熱”及“濕盛則濡泄”，提示泄瀉的發(fā)病不離外邪及內(nèi)濕。后代醫(yī)家根據(jù)內(nèi)經(jīng)進(jìn)一步闡述，漢代張仲景在其《金匱要略》中提出：“五臟氣絕于內(nèi)者，利不禁，下甚者，手足不仁”，指出臟腑重癥，可出現(xiàn)下利不止，手足不仁，陰陽離決等危象，并倡導(dǎo)“溫里宜四逆湯”以回陽救逆。明代醫(yī)家李中梓對(duì)泄瀉治法進(jìn)行歸納總結(jié)，提出“治瀉九法”，具體內(nèi)容為淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。綜上所述，CID為本虛標(biāo)實(shí)之病，腫瘤患者自身正氣已虛，復(fù)加化療藥物毒性消筏，脾胃虛弱為本，水濕下注為標(biāo)，或?yàn)楦斡魵鉁?、或?yàn)闈駸峄ゲ⒒驗(yàn)楹疂窭⒌?，根?jù)其不同臨床表現(xiàn)，中醫(yī)辨證亦需進(jìn)行動(dòng)態(tài)變化，靈活把握，如初期以寒濕為主，則重視驅(qū)寒除濕；后疾病入里化熱，當(dāng)以清熱除濕為主；后期邪實(shí)漸去，正氣虧虛，宜扶正為主，亦不忘祛邪外出。李氏之“治瀉九法”對(duì)于泄瀉的治療具有明確的指導(dǎo)意義，筆者就其內(nèi)容與CID的關(guān)系進(jìn)行探討，并希冀為CID的中醫(yī)辨治選方提供思路。

1 淡滲法

淡滲法即用藥味甘淡之治法，多用性平或者微涼的藥物，以達(dá)到“利小便以實(shí)大便”的目的，意為《內(nèi)經(jīng)》所云：“在下者，引而竭之”[6]。臨床辨證CID 患者如見濕邪困阻，腹瀉來勢(shì)急迫，水泄偏于大腸，大腸失于傳導(dǎo)功能，清濁不分，洞泄而下，當(dāng)以用淡滲之法以小便通利，進(jìn)而分泄水濕，藥物多用茯苓、車前子、薏苡仁之品，正如李氏之“一曰淡滲，使?jié)駨男”愣?，如農(nóng)人治澇，導(dǎo)其下流，雖處卑隘，不憂巨浸”[7]。淡滲之法適用于病邪初起，正氣尚強(qiáng)階段，可酌情配以健脾之法，以達(dá)到相輔相成的目的。李剛[8]將36 例經(jīng)放、化療后出現(xiàn)腹瀉的患者隨機(jī)分為治療組21例和對(duì)照組15例，治療組辨證施治用參苓白術(shù)散治療，對(duì)照組用氟哌酸等常規(guī)及對(duì)癥治療，結(jié)果提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，表現(xiàn)為治療組的癥狀、體征情況亦優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查后治療組患者腸黏膜情況多恢復(fù)正常，充血、黏膜水腫等現(xiàn)象減少。參苓白術(shù)散作為淡滲法的代表方劑在治療CID中具有一定療效。臨床使用淡滲法時(shí)，需明辨病情階段，此法適用于病邪初期，而體內(nèi)正氣、陰液未虧之時(shí)，如過用利小便易損傷氣陰，變生他證。

2 升提法

《內(nèi)經(jīng)》指出：“清陽出上竅”，“清陽發(fā)腠理”，“清陽實(shí)四肢”，今清陽不在上而在下，故注瀉難平，即“清氣在下，則生飧泄”。李氏在此基礎(chǔ)上提出：“氣屬于陽，性本上升，胃氣注迫，輒爾下陷，升、柴、羌、葛之類，鼓舞胃氣上騰，則注下自止。又如地上淖澤，風(fēng)之即干，故風(fēng)藥多燥，且濕為土病，風(fēng)為木藥，木可勝土，風(fēng)亦勝濕，所謂下者舉之是也”，由此可知李氏之升提法含義有三：一為升提中陽，二為升提脾陽，三為疏肝運(yùn)脾。外邪侵犯或內(nèi)邪叢生，清氣（陽）當(dāng)升不升，而反下陷，水谷精微攜人體糟粕混入大腸而致泄瀉的發(fā)生[9]。CID 的發(fā)生亦可存在清陽不升之病因病機(jī)，治療上應(yīng)根據(jù)升提法的內(nèi)涵而采取升舉清陽、燥濕益胃法，或加用少量風(fēng)藥，如葛根、羌活、防風(fēng)等。另外，在CID患者中，本身已存在正氣虛損的情況，尤其以“中氣不足”為主，中焦陽氣充沛，運(yùn)化有力，氣血充盛，自然五臟六腑生理機(jī)能旺盛，代謝功能正常，則升降有序。所以升提法里除了辛溫發(fā)散藥物外，常常使用甘溫補(bǔ)益之品[10]。

3 清涼法

《素問·至真要大論》云“暴泄下注，皆屬于熱”，李氏九法中的第三法之清涼法所對(duì)應(yīng)病機(jī)即源于此。在使用清涼法時(shí)李氏提及：“苦寒諸劑，用滌燔蒸，猶當(dāng)溽暑伊郁之時(shí)，而商飚颯然倏動(dòng)，則炎熇如失矣，所謂熱者清之是也”[11]，CID患者若見泄下急驟，腹痛，排泄物臭穢難聞，肛門灼熱，或伴心煩意亂，口苦口干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，可選用清涼法，但需要注意的是泄瀉本致陰液不足，且濕為陰邪，每易傷陽，苦寒之品若用之不當(dāng)則更傷本虛之陽氣，臨證可參照《內(nèi)經(jīng)》“平以咸寒，佐以甘苦”之原則，以利其效[7]。翟鑫[12]使用茵陳五苓散加味觀察其對(duì)于濕熱型CID 患者，將60 例CID 患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組予茵陳五苓散加味，對(duì)照組予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（培菲康）口服，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組有效率高于對(duì)照組（93.3%vs 70%，P＜0.05），五苓散加味可以有效減少大便次數(shù)，促進(jìn)大便成形。

4 疏利法

疏利法作為李氏治療泄瀉的獨(dú)到方法，在論述泄瀉病因時(shí)提及：“痰凝氣滯，食積水停，皆令人瀉”，對(duì)于此種泄瀉應(yīng)以“隨證驅(qū)逐，勿使稽留”。此治法屬于“通因通用”的范疇。CID 患者多為本虛標(biāo)實(shí)，加之腫瘤實(shí)邪阻滯氣血運(yùn)行，釀生痰、濕、瘀、食積等邪，中焦脾虛不運(yùn)，肝失疏泄，肝郁脾虛，氣機(jī)郁滯，從而引起泄瀉的發(fā)生。李氏之疏利法分別言之，疏即疏解肝郁之氣，利即通利有形實(shí)邪，機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行不利，有形實(shí)邪阻滯。當(dāng)在疏散行氣的基礎(chǔ)上驅(qū)逐有形實(shí)邪，或?yàn)殪钐怠⒒驗(yàn)榛?、或?yàn)槭杞狻⒒驗(yàn)橄?，此法亦符合仲景《金匱要略》之“隨其所得而攻之”的治療原則。朱子奇等[13]將42例CID腹瀉患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組22 例，對(duì)照組20 例，治療組予“柴苓湯（小柴胡湯+茯苓、豬苓等）”加減治療，對(duì)照組予雙歧桿菌三聯(lián)活茵膠囊，觀察2 周后發(fā)現(xiàn)治療組整體有效率為95.5%，高于對(duì)照組，且卡氏評(píng)分較前升高。CID患者多為素體本虛，在此基礎(chǔ)上如進(jìn)食不慎或情志不暢，臟腑功能失調(diào)，實(shí)邪內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，泄瀉暴作，當(dāng)選用疏利之法，注意應(yīng)中病即止，不可枉投過用。

5 甘緩法

甘緩法為李氏九法中的第五法。醫(yī)者容易將其誤解為在久泄時(shí)使用，實(shí)則不然，甘緩法為泄瀉暴注時(shí)使用甘味藥物以緩其急，正如李中梓指出：“瀉利不已，急而趨下，愈趨愈下，瀉利何止？甘能緩中，善禁急速，且稼穡做甘，甘為土味，所謂急者緩中是也”，由此看出甘緩法有兩層含義：一為甘味藥可緩急，二為甘味藥入脾經(jīng)，脾為后天之本，甘味可補(bǔ)脾，脾旺則厚土安，則泄瀉易愈。甘為泛指，包括的具體方藥有甘溫、甘涼、甘淡、甘酸、甘平之種種不同。甘溫能益氣養(yǎng)血。強(qiáng)本緩急；甘涼能益氣生津，清熱緩急；甘淡能滲濕健脾，守中緩急；甘酸能平肝斂陰，抑陽緩急；甘平能安中固腎，培元緩急。對(duì)于CID患者，在本身正氣虧損時(shí)，加之化療藥物毒性作為外邪，容易導(dǎo)致泄瀉來之急迫，當(dāng)務(wù)之急為緩其急勢(shì)。李琳[14]對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后化療后遲發(fā)性腹瀉45 例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組采用常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用痛瀉要方，意在甘酸益脾、斂肝緩急，并配合針灸治療，結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，治療組在臨床療效方面顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。當(dāng)腫瘤患者出現(xiàn)化療相關(guān)性腹瀉時(shí)，需要靈活辨證，對(duì)其急迫之勢(shì)要及時(shí)使用甘緩之法，防止病情進(jìn)一步加重。

6 酸收法

酸收法主要用于泄瀉日久，瀉利不已，即“瀉下有日，則氣散而不收，無能統(tǒng)攝，注泄何時(shí)而已？酸之一味，能助收肅之權(quán)，經(jīng)云散者收之是也”。李氏認(rèn)為泄瀉日久，氣隨之散而不收，不能正常行使其收肅之功能，通過使用具有酸味的藥物以收斂機(jī)體已失之氣、精，且酸性藥物還可化津，尤其適合久瀉之氣陰兩傷之病人。CID患者久瀉不止，容易出現(xiàn)氣隨津脫而氣陰兩傷，此時(shí)運(yùn)用酸收之法切中病機(jī)，酸可斂肅，并可生津，多用五味子、訶子、烏梅等藥物。有報(bào)道將153例CID患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組口服封髓烏梅湯（烏梅、細(xì)辛、肉桂、黃連、當(dāng)歸等）治療，對(duì)照組口服鹽酸洛哌丁胺，結(jié)果顯示在第一周期治療組有效率高于對(duì)照組（98.47% vs 76.62%），且在第二周期再次出現(xiàn)CID 的情況治療組少于對(duì)照組（64.47% vs 90.91%）[15]，提示酸收法值得在CID的治療中做進(jìn)一步研究和臨床應(yīng)用。

7 燥脾法

脾為后天之本，主運(yùn)化，且脾為陰土，喜燥惡濕，脾虛濕邪內(nèi)生，濕邪困脾，泄瀉乃成。李氏在論述燥脾法時(shí)指出：“土德無慚，水邪不泛，故瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛，倉(cāng)稟得職，水谷善分，虛而不培，濕淫轉(zhuǎn)甚，經(jīng)云虛者補(bǔ)之是也”[11]，故燥脾法重在燥濕健脾，使脾運(yùn)得健，則濕自除，泄瀉易消。筆者認(rèn)為CID患者多為脾臟本虛，加之濕邪阻滯，治療上不應(yīng)該拘泥于“燥脾”，應(yīng)當(dāng)佐以補(bǔ)脾之品。脾氣虛弱，濕邪內(nèi)生可選用異功散、四君子湯加減等，濕邪困脾，脾失健運(yùn)可選用二陳平胃散等，健脾與運(yùn)脾相結(jié)合，更有利于CID患者的恢復(fù)。

8 溫腎法

腎為先天之主，內(nèi)含真陰真陽，真陽為“少火”，即《內(nèi)經(jīng)》所云“少火生氣”，脾陽有賴于腎陽的溫煦，人體正常的水液代謝也有賴于腎氣的蒸騰氣化，基于此理論，李氏提出：“腎主二便，封藏之本，況雖屬水，真陽寓焉！少火生氣，火為土母，此火一衰，何以運(yùn)行三焦，熟腐五谷乎？故積虛者必?cái)y寒，脾虛者必補(bǔ)母”[11]，由此得知此法主要用于治療真陽不足，火衰則氣化不行，久瀉不止。李利亞等[16]觀察四神丸加味對(duì)脾腎陽虛型CID 患者腹瀉的療效和全身證候改善情況，通過將39 例CID 患者分為治療組（20 例）與對(duì)照組（19例），治療組口服四神丸加味，每日1 劑，分早、晚兩次服用，而對(duì)照組口服培菲康膠囊，每日3 次，每次2 粒，兩組均以7 日為1 個(gè)療程，結(jié)果顯示治療組治愈率為75%，總有效率為100%；而對(duì)照組治愈率為26.3%，總有效率為68.4%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

9 固澀法

固澀法為李氏治瀉九法之收功之法，使用時(shí)應(yīng)慎之又慎，正如李氏在書中所云：“注泄日久，幽門道滑，雖投溫補(bǔ)，未克奏功，須行澀劑，則變化不愆，揆度合節(jié)，所謂滑者澀之是也”，可以看出，李氏對(duì)于固澀法的使用是十分謹(jǐn)慎的，僅在泄瀉日久，前方投以溫補(bǔ)之法而未奏功，此時(shí)氣津大傷，方可使用固澀以峻斂。有研究人員將48例應(yīng)用5-氟脲嘧啶引起慢性頑固性腹瀉的腫瘤患者采用隨機(jī)對(duì)照交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法分組，實(shí)驗(yàn)組25例給予真人養(yǎng)臟湯治療；對(duì)照組23例給予蒙脫石散治療，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的有效率分別為92%和73.9%，且實(shí)驗(yàn)組患者食欲不振、腹痛、腹脹等伴隨癥狀的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組[17]。但是需要指出的是，對(duì)于CID患者使用固澀法時(shí)，應(yīng)仔細(xì)辨證，謹(jǐn)慎用藥，切忌不可過早使用固澀之法，以免閉門留寇而釀他癥。

10 小結(jié)

李氏之治瀉九法貫穿泄瀉治療的始終。CID亦屬“泄瀉”范疇，與李氏所論及發(fā)病機(jī)理及治療理念存在相通之處。對(duì)于CID 患者，自身正氣已虛，加之藥物毒性侵襲，實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)，中焦脾胃虛而不運(yùn)，氣機(jī)不利，血行不暢，或?yàn)轲?、或?yàn)樘?、或?yàn)槭撤e、或?yàn)闊岫?，臨床辨證應(yīng)根據(jù)CID患者具體癥狀及表現(xiàn)，對(duì)于治瀉九法中具體方法的選擇靈活把握，勿局限于某一固定方法。針對(duì)CID患者容易出現(xiàn)虛實(shí)兼加、寒熱錯(cuò)雜等癥候，可聯(lián)合使用九法中的幾種治療方法，如在清涼法的基礎(chǔ)上聯(lián)合疏利，使邪有出路，亦或是疾病后期，使用酸收法與固澀法，挽狂瀾之既倒。李氏之“治瀉九法”對(duì)于CID具有明確的指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步系統(tǒng)研究，以形成優(yōu)化的辨治方案。