張亞玲， 鄭玉玲

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，是發(fā)生于食管上皮組織的惡性腫瘤。其發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯，中晚期出現(xiàn)進行性吞咽困難、胸骨后疼痛等[1]，甚至出現(xiàn)食管完全梗阻、進食及藥物困難。目前對食管癌的治療多采取中西醫(yī)結(jié)合的方法，中醫(yī)藥結(jié)合手術(shù)、放化療及免疫療法等，可以有效緩解臨床癥狀及提高患者生活質(zhì)量[2]，其中中醫(yī)外治法，直接作用于食管局部病灶，利于病變部位的吸收和治療。針對中晚期食管完全梗阻、胸骨后疼痛的情況，中醫(yī)外治法療效顯著，副作用小。臨床上應(yīng)用外治法治療食管癌主要包括針刺、藥物貼敷、灌腸法、灸法、其他治療及綜合療法等。筆者通過檢索、查閱近年來運用中醫(yī)外治法治療食管癌的相關(guān)研究并進行綜述，以期為診治食管癌提供新思路。

1 病因病機

歷代醫(yī)家認(rèn)為食管癌隸屬中醫(yī)“噎膈”范疇，多因飲食不慎致外邪直中，與情志及久病年老有關(guān)，表現(xiàn)為吞咽食物哽咽不順?！端貑枴り庩杽e論》云：“三陽結(jié)，謂之膈”，認(rèn)為本病與津液及情志有關(guān)。《太平圣惠方》曰：“寒溫失宜，食飲乖度，或恚怒氣逆，思慮傷心，致使陰陽不和，胸膈痞塞，故名膈氣也?！贝_切描述本病發(fā)生的病因，認(rèn)為本病的發(fā)生與飲食、七情有關(guān)?！毒霸廊珪ひ酢访枋觥耙跻蛔C，必以憂愁思慮，積勞積郁，或酒色過度，損傷而成?！辈⑻岢觥吧倌晟僖姶俗C，而惟中衰耗傷者多有之”。認(rèn)為此病與情志因素、酒色過度及年老虛衰皆有關(guān)。李用粹《證治匯補·噎隔》記載“有氣滯者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食積者，雖有五種，總歸七情之變”。林麗珠認(rèn)為食管癌病位在食道，屬胃氣所主，常涉及肝、脾、腎；氣郁、痰阻、血瘀為標(biāo)實，津虧血燥為本虛。食管癌病變臟腑關(guān)鍵在胃，又與肝、脾、腎有密切關(guān)系，因三臟與胃、食道皆有經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，若脾失健運，可聚濕生痰，阻于食道。胃失和降，肝失疏泄，氣機郁滯，甚則氣滯血瘀。中焦脾胃賴腎得濡養(yǎng)和溫煦，腎陰不足，脾胃失于濡養(yǎng)，發(fā)為噎膈?；静C是肝脾腎三臟功能失調(diào)，日久氣、痰、血互結(jié)，津枯血燥而致食管狹窄、食管干澀[3]。鄭玉玲認(rèn)為食管癌類似發(fā)生在食管的一種瘡瘍，引發(fā)的主要原因是外邪直中，燙食、煙、酒等火熱因素及口腔不潔、進食不潔有毒之物使邪毒直中，隨著年齡的增長，陰陽之氣逐漸衰退，加之情志因素均是食管癌的促發(fā)因素。

2 治療原則

歷代醫(yī)家對噎膈的治療有諸多論述。張從正《儒門事親》曰：“假如閉久，慎勿陡攻?？v得攻開，必慮后患。宜先潤養(yǎng)……關(guān)扃自透”。治療噎膈后期勿強力攻伐，攻伐同時需考慮其所耗傷的正氣。治療當(dāng)以濡養(yǎng)，使氣血津液運行正常。孫一奎《赤水玄珠》云：“或見咽嗌閉塞，胸膈痞悶，似屬氣滯……中氣不運而致者，當(dāng)補氣而自運。有大便燥結(jié)如羊屎者，似屬血熱……補血潤血而自行”指出食管癌的治療以養(yǎng)血益氣為主。徐靈胎認(rèn)為“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣阻胃氣……其未成者，用消瘀去痰降氣之藥”本病治療上以消瘀、化痰、散結(jié)為主，同時佐以理氣。針對食管癌的病因與發(fā)病機制，鄭玉玲教授認(rèn)為中醫(yī)重視整體觀念和辨證論治，食管癌的治療應(yīng)當(dāng)全身治療和局部治療相結(jié)合，且二者當(dāng)貫穿整個診療，不可忽視局部治療。

3 中醫(yī)外治法

辨證論治是中醫(yī)的核心，中醫(yī)外治法是在辨證論治的基礎(chǔ)上形成的，屬中醫(yī)藥的特色療法。中醫(yī)藥治療除口服藥物外，還可通過藥物、針刺等作用于體表皮膚或體外穴位等達到治療疾病目的。中醫(yī)外治法具有操作簡便、療效顯著、不良反應(yīng)小等特點，易于被患者接受。所謂“良醫(yī)不廢外治”外治法與內(nèi)治法相比已成為不可或缺的治療手段和學(xué)科[4]。目前臨床治療食管癌常用的中醫(yī)外治法包括針刺、藥物貼敷、灌腸法、灸法、其他及綜合療法等，可單獨使用一種治療方法，亦可數(shù)種結(jié)合。

3.1 針刺療法

針刺治療可以調(diào)節(jié)經(jīng)脈氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽，改善機體氣滯、血瘀、痰凝的狀態(tài)?！肚Ы鹨矸健吩疲骸胺膊〗杂裳獨廑諟?，不得宣通。針以開導(dǎo)之?！贬槾虒τ谥委煔庋鰷忻鞔_的理論基礎(chǔ)[5]?！鹅`樞·根結(jié)》曰：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，調(diào)陰與陽……使神內(nèi)藏?！贬槾叹哂姓{(diào)和陰陽的作用。針刺治療胃腸道蠕動功能障礙功效顯著，并促進食管癌術(shù)后胃腸功能障礙的恢復(fù)。李鴻雁等[6]運用毫針針刺45例食管癌術(shù)后患者足三里，能促進其胃腸功能恢復(fù)，使吻合口瘺的發(fā)生率、胃管留置時間、胃液引流均減少，使患者平均住院時間呈現(xiàn)縮短趨勢。周建松等[7]通過針刺食管癌切除術(shù)后食管癌切除術(shù)后患者48 例，主要穴位為中脘、胃俞、內(nèi)關(guān)、足三里、天突，總有效率達97.9%（P ＜0.05）。孫家宏等[8]運用針刺治療典型病例食管癌術(shù)后食道梗阻，強刺激手法針刺心俞（雙）、膈俞（雙）、胃俞（雙），治療后增強食管及胃腸功能蠕動，緩解患者吞咽困難的癥狀，食物順利通過食道吻合口。劉文健等[9]觀察臨床治療食管癌術(shù)后患者64 例，觀察組運用平補平瀉手法針刺合募穴，對照組常規(guī)治療，總有效例數(shù)顯示治療組33 例，對照組25 例，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間方面治療組明顯少于對照組。謝守泳[10]選取穴位百會、涌泉、人中、三陰交、足三里、雙側(cè)合谷進行針刺，結(jié)果顯示觀察組平均生存期限（9.5 ±1.2）月，優(yōu)于對照組的（5.0±1.3）月（P ＜0.05），且明顯提高觀察組患者的生活質(zhì)量。

3.2 藥物貼敷

藥物貼敷是中醫(yī)特色療法之一，將中藥外敷與腧穴理論相結(jié)合，可廣泛應(yīng)用于臨床。臨床常用藥物貼敷神闕穴、腹部外敷等，主要通過藥物加熱透過肌膚，促進藥效，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣機，恢復(fù)機體臟腑經(jīng)絡(luò)官竅功能。常用于食管癌疼痛、消化道功能損傷等，改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。許云云等[11]采用大黃貼敷神闕穴治療食管癌術(shù)后患者90 例，對照組常規(guī)治療，兩組治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上分別用食醋和蜂蜜進行大黃調(diào)配，通過觀察患者不良反應(yīng)及排氣排便時間，結(jié)果顯示大黃貼敷神闕穴促進食管癌術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，且不同物質(zhì)調(diào)和有差異，食醋調(diào)和優(yōu)于蜂蜜。羅淑蘭[12]運用中藥外敷與中醫(yī)情志護理聯(lián)合應(yīng)用治療食管癌患者27 例，對照組常規(guī)治療，觀察組中藥外敷，外敷藥組成：桃仁、乳香、血竭、沒藥、莪術(shù)、全蝎、桂枝、蟾酥、冰片、蜈蚣、細(xì)辛等。對各組進行VAS、SAS、SDS評分，觀察組均低于對照組，且EORTC QLQOES18量表評分均高于對照組，結(jié)論表明治療晚期食管癌疼痛患者應(yīng)用中藥外敷聯(lián)合情志護理，可緩解患者情緒，減輕患者疼痛，提高生活質(zhì)量。中藥外敷組方具有活血化瘀、通絡(luò)止痛、解毒散結(jié)之功，且臨床應(yīng)用安全有效。周妮等[13]觀察生大黃貼敷神闕穴配合隔鹽灸治療食管癌化療便秘患者，結(jié)果顯示在預(yù)防食管癌化療后便秘癥狀采用生大黃神闕穴貼敷配合隔鹽灸治療，臨床應(yīng)用療效較好，且安全方便。馬靜等[14]運用腹部中藥外敷結(jié)合咀嚼治療食管癌術(shù)后患者54 例，對照組與治療組1∶1 進行觀察，治療組給予萊菔子、吳茱萸、大黃、厚樸、桃仁、芒硝、木香等中藥外敷，配合口香糖咀嚼，觀察兩組的臨床療效及胃腸功能情況，結(jié)果顯示觀察組總有效率為94.44%，療效顯著。中藥外敷腹部應(yīng)用多種藥物，通過藥物加熱促進藥效，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣機，促進氣血運行，恢復(fù)機體臟腑經(jīng)絡(luò)官竅功能。

3.3 灌腸法

中藥灌腸法是中醫(yī)特色療法之一，藥物灌腸避免藥物經(jīng)胃酸、消化液和肝臟代謝，直達病所，促進胃腸功能恢復(fù)。因食管梗阻而無法進食的患者，可應(yīng)用藥物灌腸，不影響疾病治療，避免因無法進食而延誤治療，甚至加重病情。灌腸藥物中多以大黃為主，食管癌病位在食管，涉及肝、脾、腎、胃，臨床多伴有消化道癥狀，可通過灌腸有效緩解食管癌患者表現(xiàn)出的胃腸功能不適癥狀。徐明[15]利用保留灌腸法治療食管癌術(shù)后患者，通過觀察患者術(shù)后腹脹發(fā)生率、胃腸功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用灌腸有助于胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，療效顯著。食管癌患者術(shù)后機體正氣損傷，導(dǎo)致氣血運行無力，氣機升降失調(diào)，胃腸功能失常，易出現(xiàn)氣機郁滯，腑氣不通，大便秘結(jié)。應(yīng)用中藥灌腸，將腸道代謝物排除體外，有助于患者恢復(fù)。東艷蕊等[16]應(yīng)用灌腸療法結(jié)合康艾注射液靜滴治療食管癌術(shù)后并發(fā)腎衰竭患者80例，灌腸方組成：大黃、黃連、牡蠣、丹參、白芍、甘草、柴胡等，檢測癌胚抗原（CEA）、鱗狀細(xì)胞癌抗原（SSCA）、腎功能并評價臨床療效及生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)研究組灌腸療法聯(lián)合康艾明顯改善CEA、SSCA水平，提高臨床療效及生活質(zhì)量。

3.4 灸法

灸法應(yīng)用范圍廣泛，不局限于寒證，可廣泛用于臨床。灸治中艾葉燃燒后藥性尚存，艾火的熱力及藥性，透過體表腧穴滲入進入體內(nèi)，并滲透諸經(jīng)，滲入筋骨、臟腑至全身，調(diào)節(jié)整體，同時體表的外邪被燃艾產(chǎn)生的熱直接祛除，也可以達到治療疾病的效果。陳超等[17]運用雷火灸治療食管癌放療患者20 例，取穴為雙側(cè)足三里、肺俞，檢測TGF-β1、肝腎功能并評價QOL，結(jié)果顯示雷火灸可提高患者生活質(zhì)量，其機制可能與抑制TGF-β1 的表達有關(guān)。許夢娜[18]研究發(fā)現(xiàn)雷火灸能改善食管癌患者臨床癥狀，改善疼痛程度、疲勞程度、增強患者食欲、睡眠質(zhì)量等生存質(zhì)量，減輕放療后副作用，并且灸法治療無明顯毒副作用，安全有效，值得推廣。段濤等[19]對食管癌賁門癌術(shù)后胃癱綜合征60 例進行隨機分組，治療組、對照組各30 例，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予穴位艾灸，選穴主要為神闕、中脘、關(guān)元、氣海，結(jié)果提示治療組總有效率100%，對照組總有效率83.00%（P ＜0.05），結(jié)論顯示穴位艾灸治療食管癌賁門癌術(shù)后胃癱綜合征具有中醫(yī)標(biāo)本兼治的優(yōu)勢。

3.5 其他療法

中醫(yī)外治法作為中醫(yī)特色療法治療食管癌除針灸、藥物敷貼、及灌腸外，尚存在按摩、穴位注射、拔罐法、掛線法等其他療法。鄭婧瑜[20]應(yīng)用按摩法治療食管癌術(shù)后便秘患者30 例，結(jié)果顯示實驗組有效率96.67%，患者滿意度93.33%，按摩法治療食管癌術(shù)后便秘患者療效優(yōu)于常規(guī)治療。梁晶等[21]運用穴位注射治療食管癌化療患者，將胃復(fù)安注射于穴位足三里，結(jié)果顯示穴位注射比肌肉注射胃復(fù)安更有效緩解化療產(chǎn)生的惡心嘔吐，且作用時間延長。鄭玉玲[22]治療食管癌出現(xiàn)胸骨疼痛或背部疼痛者，運用拔罐法，胸骨疼痛者選取痛點（阿是穴）相對應(yīng)的后背正中線上2 或3 指處，背部疼痛者取阿是穴及阿是穴上2或3指正中線處進行拔罐，緩解患者疼痛。浦魯言[23]通過拔火罐治療食管癌化療、放療、術(shù)后患者出現(xiàn)胸背疼痛者，可明顯緩解疼痛。韓久付等[24]采用掛線法食道癌支架術(shù)治療晚期食管癌，結(jié)果顯示行普通食道癌支架術(shù)發(fā)生支架移位發(fā)生率為15.0%，而行掛線法食道癌支架術(shù)為0%（P ＜0.05），表明掛線法有效減少移位并發(fā)癥的發(fā)生。

3.6 綜合療法

食管癌診療過程當(dāng)中，單一的治療方法往往不能達到理想的效果，需要多種治療方法同時使用，以縮短療程，提高療效。胡妍妍[25]采用綜合療法運用艾灸聯(lián)合穴位按摩雙側(cè)足三里恢復(fù)老年食管癌患者術(shù)后早期胃腸功能。對照組給予術(shù)后常規(guī)治療，觀察組在術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予艾灸聯(lián)合穴位按摩雙側(cè)足三里，治療后對比發(fā)現(xiàn)觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間、排便時間與對照組相比均明顯縮短。多種治法聯(lián)合應(yīng)用更有利于老年食管癌術(shù)后早期胃腸功能的恢復(fù)，且療法安全可靠。饒海英等[26]治療食管癌術(shù)后呃逆患者105 例，觀察組53 例運用中藥熱熨聯(lián)合穴位按摩，中藥熱熨主要為代赭石、吳茱萸、丁香、柿蒂、高良姜、旋覆花、檳榔、姜黃、郁金。觀察組痊愈30 例、顯效15 例、有效8 例，優(yōu)于對照組。臨床常采用中藥穴位帖敷、中藥足浴、藥熨療法等綜合療法治療食管癌術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)患者胃腸蠕動恢復(fù)情況、首次排氣時間、首次排便時間較對照組相比，均明顯縮短，降低并預(yù)防術(shù)后腹脹發(fā)生率，促進患者胃腸功能的恢復(fù)[27]。數(shù)種治法并用，臨床應(yīng)用療效高、見效快。針對食管癌患者服藥困難，臨床采取中醫(yī)外治法進行干預(yù)，可以有效改善患者臨床癥狀，提高臨床療效。藥物貼敷聯(lián)合針刺治療晚期食管癌患者疼痛有效緩解率92.45%[28]，聯(lián)合應(yīng)用起到協(xié)同作用，并鞏固止痛效果及減少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時能夠解決心理、精神等問題對疼痛的影響。綜合療法改善患者疼痛主觀癥狀，提高機體免疫力，提高生存質(zhì)量。臨床治療方案之間的差異性，往往由臨床醫(yī)生辨證論治后結(jié)合自身診療經(jīng)驗確定，中醫(yī)外治操作簡單，療效確切。

4 結(jié)語

中醫(yī)外治法治療食管癌臨床療效顯著，靈活簡便，可單獨應(yīng)用，又可與中藥、西藥聯(lián)合，改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生，延長生存周期，是腫瘤多學(xué)科綜合治療不可缺少的治療手段。中醫(yī)外治法以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，外治藥物通過皮膚、腧穴、孔竅等進入機體，發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、調(diào)暢氣機、扶正祛邪等作用，從而達到治病目的。但目前仍存在諸多問題亟需解決，如中醫(yī)外治法缺乏規(guī)范統(tǒng)一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚未完善，中醫(yī)外治法治療辨證論治把握欠佳等。明確規(guī)范食管癌的中醫(yī)外治法，以期為食管癌患者提供更多臨床指導(dǎo)。