李文君，陶紅艷，石 磊，萬毅新，王 虹，黃暉蓉

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，蘭州730000

快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) （rapid on-site evaluation，ROSE）是指在支氣管鏡檢查等介入操作過程中由細(xì)胞病理學(xué)專家現(xiàn)場(chǎng)對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行制片、染色和快速評(píng)價(jià)，向操作者反饋穿刺是否成功、樣本是否充分，并提供初步診斷的一種方法[1]?，F(xiàn)在越來越多的肺癌患者的診斷使用諸如超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）等微創(chuàng)手術(shù)獲得病理標(biāo)本，ROSE應(yīng)用于EBUS-TBNA不僅可以提高診斷率，還可以對(duì)樣本進(jìn)行預(yù)測(cè)性分子檢測(cè)以指導(dǎo)肺癌的個(gè)體化治療[2]。本文旨在綜述ROSE的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、在肺癌診斷中的意義和應(yīng)用現(xiàn)狀，以探討將ROSE應(yīng)用于EBUS-TBNA對(duì)肺癌的診斷價(jià)值。

ROSE的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估診斷樣本的充分性評(píng)估樣本的充分性是ROSE最重要的組成部分，在精密醫(yī)學(xué)時(shí)代，ROSE類似于術(shù)中冰凍活檢，將ROSE應(yīng)用于EBUS-TBNA評(píng)估取樣充分性可以指導(dǎo)實(shí)時(shí)改變手術(shù)方式、檢查部位及終止手術(shù)，合理的分流送檢標(biāo)本，減少取樣誤差并控制手術(shù)的診斷率[3]。Alsharif等[4]和Nayak等[5]分別提出針對(duì)ROSE中樣本充分性評(píng)估和診斷分類的結(jié)構(gòu)化半定量評(píng)分方案，即明尼蘇達(dá)標(biāo)準(zhǔn)和紐約標(biāo)準(zhǔn)，Jeffus等[6]在回顧性研究中，改進(jìn)了兩種結(jié)構(gòu)化方法，減少了機(jī)構(gòu)內(nèi)和機(jī)構(gòu)間報(bào)告的可變性。Choi等[7]在前瞻性研究中應(yīng)用4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：即組織核心大小 （≥2 cm）、存在腫瘤細(xì)胞、存在富含色素的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)量 （≥40個(gè)細(xì)胞/視野；≥40個(gè)細(xì)胞/10個(gè)視野）評(píng)估樣本充分性，使ROSE的靈敏度從64.4%增加到98.6%，準(zhǔn)確率從64.7%增加到97.3%，并顯示在惡性腫瘤或肉芽腫性炎癥的情況下，更容易確定診斷。

評(píng)估樣本的診斷類別理想的ROSE報(bào)告包括現(xiàn)場(chǎng)充分性和診斷類別2個(gè)部分。在臨床工作中，并非所有的病變都可以明確分類為陰性、良性、懷疑惡性腫瘤、惡性腫瘤陽性。Jeffus等[6]認(rèn)為使用 “非典型”和 “肉芽腫性炎癥”類別，在ROSE報(bào)告中將 “充分和良性”與 “充分和陰性”分開可以提高ROSE報(bào)告的準(zhǔn)確性。

ROSE在肺癌診斷中的意義

判斷肺癌的組織學(xué)類型在臨床實(shí)踐中，越來越多的肺癌患者通過諸如EBUS-TBNA的微創(chuàng)診斷程序獲得小樣本來診斷[8]，由于腫瘤的異質(zhì)性，在一些相似的病例中可能會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤的診斷，細(xì)胞學(xué)涂片較組織學(xué)檢查，通過HE染色可以提供更大的核質(zhì)分辨率。相關(guān)研究顯示，使用一些易于識(shí)別的細(xì)胞形態(tài)學(xué)參數(shù)可以建立最常見肺癌的組織學(xué)診斷[9]，ROSE可以快速診斷具有典型細(xì)胞學(xué)特征的非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌。Ravaioli等[9]與 Idowu和 Powers[10]對(duì)不同細(xì)胞形態(tài)學(xué)參數(shù)的分析表明，當(dāng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞病理學(xué)家或細(xì)胞學(xué)家進(jìn)行時(shí)，通過ROSE對(duì)肺癌進(jìn)行亞型分類是可行的，鱗癌鏡下可見大的細(xì)胞簇，常表現(xiàn)為大量壞死 （＞50%）、明確的細(xì)胞邊界和致密的細(xì)胞質(zhì)；腺癌鏡下可見一個(gè)或多個(gè)核仁，較高的核/質(zhì)比、核仁明顯、染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，大的空泡細(xì)胞，小到中等大小的細(xì)胞簇，部分樣本出現(xiàn)壞死，但不超過標(biāo)本的50%；小細(xì)胞癌鏡下可見活細(xì)胞和退化細(xì)胞組成，細(xì)胞呈單細(xì)胞或松散的簇狀排列，具有核型、單個(gè)細(xì)胞壞死，背景可見紅細(xì)胞、炎細(xì)胞及大量壞死細(xì)胞殘影，中度壞死 （＜50%）。同時(shí)，鑒于在ROSE時(shí)無法獲得細(xì)胞塊和免疫組織化學(xué)載玻片，細(xì)胞病理學(xué)家評(píng)估EBUS-TBNA標(biāo)本中細(xì)胞的形態(tài)最大限度地提高初步和最終診斷的一致性、減少不確定診斷[11]。

優(yōu)化肺癌基因分型隨著靶向治療和免疫治療的開展，分子病理診斷的地位與日俱增，伴隨著對(duì)用于分子譜分析和腫瘤表達(dá)測(cè)試的組織的需求亦增加。研究顯示ROSE可用于確認(rèn)腫瘤細(xì)胞的存在并判斷標(biāo)本中的腫瘤負(fù)荷以進(jìn)行分子分析[12]。ROSE的準(zhǔn)確診斷有助于確定進(jìn)行輔助研究需要采集的樣本數(shù)量，包括免疫組織化學(xué)、微生物學(xué)培養(yǎng)、流式細(xì)胞術(shù)分析和分子檢測(cè)[11]。Trisolini等[12]在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中評(píng)估ROSE在EBUS-TBNA中所取樣本用于分子檢測(cè)的作用，結(jié)果顯示應(yīng)用ROSE避免了至少1/10的晚期肺癌患者為進(jìn)一步進(jìn)行生物分子檢測(cè)而承受重復(fù)的侵入性診斷程序。同時(shí)，Ravaioli等[9]探討了不同類型的肺癌用于生物分子檢測(cè)的樣本數(shù)目，對(duì)于鱗狀細(xì)胞癌或小細(xì)胞癌，單個(gè)樣本可能就足夠了，而腺癌則需要多個(gè)樣本才能進(jìn)行生物分子檢測(cè)。近年來，靶向藥物的出現(xiàn)為晚期非小細(xì)胞肺癌 （non-small cell lung cancer，NSCLC）患者提供了一種新的治療手段，腫瘤細(xì)胞基因突變的檢測(cè)結(jié)果成為指導(dǎo)晚期NSCLC患者個(gè)體化治療的重要依據(jù)。Yarmus等[13]通過EBUS-TBNA獲得的樣本進(jìn)行表皮生長(zhǎng)因子受體和鼠類肉瘤病毒癌基因測(cè)序以及間變性淋巴瘤激酶熒光原位雜交分析時(shí)，95%的標(biāo)本獲得令人滿意的結(jié)果。2018年胥京京等[14]證實(shí)xTAG70plex液相芯片技術(shù)可以有效檢測(cè)ROSE細(xì)胞學(xué)制片表皮生長(zhǎng)因子受體、鼠類肉瘤病毒癌基因測(cè)序和磷脂酰肌醇3激酶的基因突變狀態(tài)，對(duì)于NSCLC患者，ROSE細(xì)胞學(xué)制片可以作為組織學(xué)的替代標(biāo)本進(jìn)行基因檢測(cè)。2019年，Glinski等[15]提出一種高效的細(xì)胞學(xué)快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估技術(shù)：?jiǎn)我惠d玻片評(píng)估 （single slide assessment，SSA）；SSA評(píng)估每次取樣獲得的整個(gè)樣本的代表性部分，以確定是否有足夠的診斷材料，從而能夠根據(jù)其微觀形態(tài)外觀對(duì)樣本進(jìn)行所有后續(xù)測(cè)試。SSA對(duì)細(xì)胞學(xué)樣品的ROSE提供了高效、標(biāo)準(zhǔn)化的方法，最大化細(xì)胞產(chǎn)量和EBUS-TBNA獲得樣本的診斷潛力，為患者和臨床醫(yī)生提供最佳治療所需的所有分子譜和腫瘤表達(dá)測(cè)試?？梢?，將ROSE與EBUS-TBNA聯(lián)合使用優(yōu)化了靶部位標(biāo)本流向及進(jìn)一步處理方式，為肺癌的診斷、分期和分子檢測(cè)提供足夠的樣本，優(yōu)化肺癌基因分型，指導(dǎo)肺癌的個(gè)性化治療。

ROSE應(yīng)用于EBUS-TBNA對(duì)肺癌診斷的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，關(guān)于ROSE對(duì)肺癌的診斷或分期的貢獻(xiàn)仍然存在爭(zhēng)議，EBUS-TBNA在肺癌診斷和分子檢測(cè)中的作用的指南指出，在有或沒有ROSE的程序中，穿刺取樣次數(shù)、診斷率、手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ROSE有效地減少了附加診斷程序，具有成本效益[16-17]。最近發(fā)表的Meta分析指出，使用ROSE與減少穿刺取樣次數(shù)和附加診斷程序相關(guān)[18]。近年有關(guān)ROSE在肺癌診斷中的研究日益增多，Oki等[19]研究表明，EBUS-TBNA期間應(yīng)用ROSE診斷肺癌，ROSE組的平均穿刺次數(shù)明顯減低 （2.2次比3.1次，P＜0.001），支氣管鏡檢查的平均時(shí)間相似 （22.3 min比22.1 min， P=0.95）。2016年 Guo等[8]研究顯示ROSE組診斷率明顯高于非ROSE組 （90.5%比81.2%，P=0.003），ROSE組的可疑結(jié)果明顯減少（8.7%比14.6%，P=0.038），穿刺取樣次數(shù)也明顯減少（2.7次比2.9次，P=0.001），表明 ROSE將提供更“充分”的診斷，減少可疑診斷的比例，并在確保獲得足夠診斷標(biāo)本的情況下減少額外穿刺次數(shù)。2018年向青等[1]對(duì)141例臨床高度疑診原發(fā)性肺癌的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示ROSE組 （81例）與非ROSE組（60例）穿刺合格率分別為98.77%和90.00% （P＜0.05），診斷率分別為88.89%和75.00% （P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.23%和11.67% （P＜0.05），ROSE聯(lián)合EBUS-TBNA對(duì)肺癌診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為92.21%、100.00%、100.00%、40.00%。最近，Wang等[20]研究了ROSE對(duì)周圍型肺癌的診斷價(jià)值，研究納入641例患者，周圍型肺癌的診斷率在ROSE組 （353例）顯著高于非ROSE組 （288例） （42.9%比30.7%，P＜0.05），ROSE對(duì)診斷周圍型肺癌的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和診斷率分別為90.0%、89.5%、94.0%、82.8%和89.8%，表明ROSE通過實(shí)時(shí)反饋提高了對(duì)于周圍型肺癌患者病理學(xué)分層的診斷率?？傊?，ROSE應(yīng)用于疑診肺癌患者的EBUS-TBNA中可以提高穿刺成功率及診斷率、減少并發(fā)癥和穿刺次數(shù)，值得推廣。

然而，盡管ROSE有較多優(yōu)點(diǎn)，但其在國(guó)內(nèi)尚未普遍開展，主要原因是國(guó)內(nèi)很多醫(yī)療中心缺少專門致力于快速細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)的專家，同時(shí)細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師臨床工作繁忙、人員短缺，無法實(shí)時(shí)參與對(duì)ROSE涂片的評(píng)估[21]。2015年Bott等[22]建立遠(yuǎn)程細(xì)胞病理學(xué)系統(tǒng)，觀察其對(duì)EBUS-TBNA手術(shù)時(shí)間的影響，結(jié)果表明使用遠(yuǎn)程細(xì)胞病理學(xué)技術(shù)縮短了手術(shù)持續(xù)時(shí)間并提高了手術(shù)效率，減少不必要的取樣和載玻片的數(shù)量。2019年Lin等[2]在12 949次的ROSE充分性評(píng)估中使用遠(yuǎn)程病理學(xué)時(shí)診斷的一致性為93%，可見使用遠(yuǎn)程病理學(xué)不會(huì)影響ROSE的準(zhǔn)確性，并允許一名病理學(xué)家同時(shí)支持多個(gè)站點(diǎn)，可以更有效地利用病理學(xué)家的時(shí)間和實(shí)驗(yàn)室資源，從而提供更好的患者護(hù)理，包括縮短手術(shù)時(shí)間、減少麻醉時(shí)間、減少額外的活檢等，使用遠(yuǎn)程細(xì)胞病理學(xué)技術(shù)亦表明許多機(jī)構(gòu)對(duì)ROSE細(xì)胞學(xué)服務(wù)的需求。此外，國(guó)內(nèi)及國(guó)外相關(guān)研究顯示，經(jīng)過短期細(xì)胞病理學(xué)培訓(xùn)的呼吸?？漆t(yī)師有能力進(jìn)行快速現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)，避免了需要細(xì)胞病理醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)參與診斷的困難。因此，由呼吸科專科醫(yī)師主導(dǎo)介入操作并同時(shí)行ROSE可能成為在呼吸領(lǐng)域推廣開展ROSE的發(fā)展趨勢(shì)[23-24]。

綜上，ROSE作為一項(xiàng)輔助取材質(zhì)量評(píng)價(jià)技術(shù)，可確保對(duì)目標(biāo)病灶進(jìn)行取樣，并可進(jìn)行適當(dāng)?shù)臉?biāo)本分類，ROSE期間肺癌的快速診斷是可行的。將ROSE應(yīng)用于EBUS-TBNA中，有較高的特異性、陽性率，為肺癌的診斷、分期和分子檢測(cè)提供足夠的樣本，優(yōu)化肺癌基因的分型，以指導(dǎo)肺癌的個(gè)體化治療，使患者利益最大化，隨著現(xiàn)代介入診療技術(shù)的不斷發(fā)展，將ROSE應(yīng)用于EBUS-TBNA對(duì)肺癌診斷作用的認(rèn)識(shí)也將繼續(xù)發(fā)展和演變。但是ROSE在標(biāo)本的解讀上仍有一定的挑戰(zhàn)，包括使用的染色方法和被檢測(cè)標(biāo)本的細(xì)胞特性等，染色結(jié)果與組織的敏感性有一定相關(guān)，在將來需要進(jìn)一步研究ROSE的最佳染色方法，并且ROSE的報(bào)告應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)等相關(guān)檢查。但并非所有的中心都有足夠的細(xì)胞病理學(xué)專家，使用遠(yuǎn)程細(xì)胞病理學(xué)技術(shù)或由經(jīng)過培訓(xùn)的呼吸?？漆t(yī)師執(zhí)行ROSE可能成為未來發(fā)展趨勢(shì)，以期實(shí)現(xiàn)在 “一手氣管鏡、一手顯微鏡”的境界下達(dá)到呼吸介入診療一體的模式。