歐陽儒穎

軍隊干休所，特別是離休所的老干部普遍進入“兩高期”(高齡、高患病率)，以我所為例，現(xiàn)有離休老干部52人，平均年齡90.6歲，已進入深度老齡期，平均患病8種，慢性病患病率100%。隨著身體機能的逐漸衰退，以及空巢和獨居老年人的增多，離休老干部對醫(yī)療保健的需求也越來越多，因此我們的保健服務(wù)工作一定要緊緊圍繞“兩高期”這一特點，積極探索醫(yī)療保健工作的新思路，開創(chuàng)老年健康管理的新模式。

1.老年健康管理的定義

老年健康管理是針對老年個體和群體的健康狀況提出的健康管理概念，內(nèi)容包括老年健康咨詢與指導(dǎo)、老年慢病防控、疾病治療與康復(fù)護理、長期照料與臨終關(guān)懷等。目的就是為老年人提供有針對性的老年健康科學信息和醫(yī)療保健服務(wù)，并創(chuàng)造一切有利條件和采取各種有效措施改善老年人的健康狀況。目前老年健康管理分為家庭老年健康管理、社區(qū)老年健康管理和醫(yī)院老年健康管理三種形式[1]。

2.建立干休所健康管理中心

軍隊干休所作為一種特殊的機構(gòu)，兼?zhèn)浼彝?、社區(qū)和醫(yī)院老年健康管理的職能，干休所門診部承擔健康管理中心的職能，門診部主任即是健康管理中心的主任，負責本所醫(yī)護人員的培訓(xùn)和對外溝通協(xié)調(diào)工作。門診部作為一線保障單位，負責離休老干部的初診、轉(zhuǎn)診、常見病防治。

2.1 管理團隊 “兩高期”老年人的患病特點往往是多病共存、多臟器功能衰竭，臨床表現(xiàn)形式復(fù)雜，多重用藥帶來藥物間的副作用又多見，因此老年疾病的診治更需要有多學科團隊的參與。門診部的醫(yī)護人員承擔全科醫(yī)師和護理師的工作，其他工作還需要體系醫(yī)院科室的協(xié)助和配合。門診部要積極加強隊伍建設(shè)，通過定期組織業(yè)務(wù)考核、演練和外送培訓(xùn)等手段，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平和應(yīng)急處置能力。

2.2 管理對象 全體在所離休老干部。

2.3 管理方法 要建立老年健康評估的多種數(shù)據(jù)模型：如生活質(zhì)量評估、經(jīng)濟狀況評估、軀體健康評估、心理健康評估和社會健康評估等數(shù)據(jù)模型。根據(jù)年度體檢結(jié)果，認真評估每位老干部的健康狀況，做好分級巡診和保健管理工作。

3.干休所老年健康管理的主要任務(wù)

3.1 建立健康管理責任人制度 門診部醫(yī)護人員實行分組包干制，負責分管老干部的日常醫(yī)護、巡診、陪診、護送、健康教育、心理疏導(dǎo)、長期照護的督導(dǎo)和臨終關(guān)懷等工作。

3.2 定期組織健康體檢 定期體檢是有效的疾病篩查手段，能夠使醫(yī)務(wù)人員及時掌握老干部疾病發(fā)生、發(fā)展的變化規(guī)律和特點，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而延緩疾病的發(fā)展進程，防止并發(fā)癥。

3.3 建立健康檔案和遠程網(wǎng)絡(luò)門診系統(tǒng) 建立健全老干部電子健康檔案和健康評估系統(tǒng)，健康檔案應(yīng)詳細記錄個人飲食愛好、運動情況、情緒類型、健康體檢結(jié)果、平時化驗檢查、住院和用藥情況、疾病防治建議和方案等，全方位準確掌握老干部的身心健康狀況，及時評估并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。對那些患病病種較多、病情復(fù)雜、病況較重、用藥品種繁雜的患者，通過遠程網(wǎng)絡(luò)門診系統(tǒng)，邀請體系醫(yī)院有經(jīng)驗的專家會診，制定合理的治療方案，以獲得最佳的療效。

3.4 加大健康教育力度 大量研究證實慢性病的致病因素70%左右與環(huán)境因素和生活方式有關(guān)[2]，門診部應(yīng)根據(jù)老年人的特點和認知程度，利用門診、巡診、交談、講座和發(fā)放健康教育宣傳冊等多種形式，加大健康教育力度，促使老干部養(yǎng)成健康的生活方式，提高自我保健水平[3]。健康教育的內(nèi)容應(yīng)以世界衛(wèi)生組織提出的四大健康基石為基礎(chǔ)，從合理膳食、適當運動、戒煙限酒、保持良好心態(tài)和合理用藥等各方面進行健康教育指導(dǎo)，促進老干部的身心健康。

3.5 開展網(wǎng)絡(luò)家庭病房服務(wù) 隨著深度“兩高期”的到來，失能和半失能老年人逐年增多，這一問題的出現(xiàn)既嚴重困擾著老干部家庭，又造成體系醫(yī)院干部病房的床位嚴重不足。怎樣解決這個問題？出路就是建立網(wǎng)絡(luò)家庭病房。這樣許多慢性疾病由長期住院治療向家庭病房養(yǎng)老轉(zhuǎn)變，既可以緩解體系醫(yī)院床位緊張的壓力，又方便家人照顧，老干部也可以得到及時治療。家庭病房應(yīng)由體系醫(yī)院、干休所門診部和家庭共同管理，應(yīng)制訂嚴格的家庭病房工作制度，明確各自的職責和分工，以確保家庭病房運轉(zhuǎn)順暢[4]。

3.6 開展長期照護和臨終關(guān)懷服務(wù) 目前我國的老年照護大體可以分為居家照護、社區(qū)照護以及養(yǎng)老機構(gòu)照護三種模式[5]，干休所可以將三種照護有機地統(tǒng)一起來。老年長期照護服務(wù)是一個醫(yī)療服務(wù)與家政服務(wù)的結(jié)合體，隨著深度“兩高期”的到來，老干部對長期照護的需求越來越迫切[6]。軍隊干休所要充分發(fā)揮醫(yī)療保健中心、文化活動中心和生活服務(wù)中心的職能，干休所的老年長期照護應(yīng)是以醫(yī)護人員提供醫(yī)療照護為主，以社會招聘人員提供的生活照護為輔的一種模式，門診部醫(yī)護人員要定期對社會招聘人員進行家庭照護技能培訓(xùn)和考核。臨終關(guān)懷主要是為無治愈可能的患者提供最終的關(guān)懷，在干休所開展臨終關(guān)懷工作，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹立正確的死亡觀念，加大臨終關(guān)懷以及死亡知識的宣傳教育力度。并根據(jù)實際工作與服務(wù)需求，為臨終老干部提供高質(zhì)量的臨終關(guān)懷服務(wù)，除了要減輕臨終者病痛感提升生活質(zhì)量之外，還需給予家屬關(guān)懷與安撫，以此提升自身服務(wù)水平[7]。