汪 洋 王慶紅 鞏尊科

康復(fù)科腦梗死、腦出血、脊髓損傷的患者占住院患者的70%，患者臥床時間長，尤其是腦出血量多者、有意識障礙者、高位脊髓損傷者以及老年人，臥床時間大于1周的患者肺部感染的發(fā)生率可達(dá)到22.37%[1]。康復(fù)科患者多伴有神經(jīng)功能受損，導(dǎo)致內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，從而影響免疫功能。此外，患者長期臥床一方面易引發(fā)肺充血性水腫及肺部纖毛運(yùn)動功能下降，影響呼吸道分泌物的清除，為細(xì)菌增殖提供了條件；另一方面呼吸肌易發(fā)生失用性萎縮，無法完成有效的咳嗽動作，發(fā)生墜積性肺炎，在多方面因素共同作用下，最終導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生,嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程[2]。

PDCA循環(huán)又稱作戴明環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明在20世紀(jì)50年代提出的一種質(zhì)量管理工作循環(huán)，其運(yùn)轉(zhuǎn)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，適用于各種管理。PDCA循環(huán)的科學(xué)化管理程序在多個領(lǐng)域應(yīng)用，也被應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域的各學(xué)科中[3]。我科將PDCA循環(huán)應(yīng)用于降低臥床患者肺部感染發(fā)生率的管理中，取得了良好效果，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下。

1.資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至6月在我科接受治療的臥床患者80例為對照組，其中男性39例，女性41例，年齡 41～87歲，平均(64.4±13.3)歲，腦梗死36例，腦出血21例，脊髓損傷23例；2019年7月至12月臥床患者80例為觀察組，其中男性42例，女性38例，年齡42～89歲，平均(64.8±13.5)歲，腦梗死37例，腦出血22例，脊髓損傷21例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①兩組患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征無進(jìn)展持續(xù)24小時以上；②患者或家屬知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者均無心、肝、腎等重大疾病，無重大精神病史。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 研究方法 采用前瞻性研究方法，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用PDCA循環(huán)護(hù)理模式，即通過“計劃-實(shí)施-檢查-處理”4個步驟進(jìn)行護(hù)理循環(huán)(見表1)，具體措施如下。

1.2.1 計劃(P)：科室內(nèi)成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，簡稱CQI，自2019年7月啟動“降低臥床患者肺部感染發(fā)生率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。針對本病區(qū)臥床患者有肺部感染發(fā)生的風(fēng)險問題，護(hù)士長及質(zhì)量控制小組成員先收集數(shù)據(jù)，再通過調(diào)查及查閱文獻(xiàn)對肺部感染發(fā)生的原因及相關(guān)因素進(jìn)行初步分析，總結(jié)歸納出3大原因，包括：(1)患者自身原因：①臥床患者的年齡：發(fā)生肺部感染的患者普遍年齡偏大；②意識狀態(tài)：有意識障礙的患者發(fā)生肺部感染的概率高；③人工氣道：采用過人工氣道(包括氣管插管和氣管切開)的患者發(fā)生肺部感染的概率比未采用過人工氣道的要高；④合并自身慢性疾病，如慢性心肺功能疾病、糖尿病、高血壓，發(fā)生肺部感染概率要比無并發(fā)癥者高；⑤疼痛：疼痛會延長患者臥床時間，會不同程度影響呼吸運(yùn)動，導(dǎo)致膈肌上移，從而出現(xiàn)肺不張，呼吸道分泌物蓄積，滋生細(xì)菌導(dǎo)致肺感染；⑥臥位：微生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肺炎的發(fā)生率平臥位明顯高于半臥位；⑦留置管道因素：患者留置引流管既增加了感染風(fēng)險也使患者的活動受限；⑧吞咽障礙：由于進(jìn)食不當(dāng)造成誤吸，患者咳嗽反射差或咳嗽無力造成吸入性肺炎；⑨心理因素：少數(shù)患者不愿用力咳嗽、咳痰、下床活動。(2)醫(yī)護(hù)人員沒有認(rèn)識到臥床患者發(fā)生肺部感染的嚴(yán)重性，缺乏相關(guān)防控措施，《醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》某些環(huán)節(jié)未落實(shí)到位。(3)護(hù)理人員未針對患者的危險因素采取個體化護(hù)理。針對以上原因CQI小組以頭腦風(fēng)暴法制定對策，組織全科醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，增加對臥床患者發(fā)生肺部感染的認(rèn)識，篩查出高危人群，對其采取個體化護(hù)理，由國家級專科護(hù)士依據(jù)相關(guān)制度、操作規(guī)程進(jìn)行指導(dǎo)和質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控。對已經(jīng)發(fā)生肺部感染的臥床患者，積極處理。

表1 科室降低臥床患者肺部感染發(fā)生率項(xiàng)目的PDCA實(shí)施計劃

1.2.2 實(shí)施(D)：(1)通過CQI小組成員調(diào)查及查閱文獻(xiàn)，針對上文中所示原因制定對策，組織培訓(xùn)，要求熟練掌握，并依據(jù)操作規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控，對高危人群和已經(jīng)發(fā)生肺部感染的臥床患者要求防控措施落實(shí)到位，由護(hù)士長及?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)質(zhì)量控制。(2)再次加強(qiáng)對科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員《醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，保證各環(huán)節(jié)落實(shí)到位，操作規(guī)范。(3)通過前期培訓(xùn)后，現(xiàn)場考核醫(yī)護(hù)人員的掌握情況。排除臨床禁忌證后，責(zé)任護(hù)士對易發(fā)生肺部感染的高危人群進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理干預(yù)：①加強(qiáng)病房環(huán)境管理：保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風(fēng)，必要時使用空氣消毒機(jī)，凈化病室空氣2次/天，每日室內(nèi)空氣紫外線消毒1次，同時要限制或減少人員探視。②戒煙。③改善患者營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)體質(zhì)，鼓勵患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白易消化的食物；預(yù)防感冒，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。④在病情允許的情況下鼓勵患者多進(jìn)行肢體的主、被動活動，臥床休息時抬高床頭至30°～45°，取側(cè)臥位或半側(cè)臥位，定時協(xié)助患者翻身拍背，盡早下床活動。⑤密切觀察患者的呼吸道情況，濕化呼吸道，保持呼吸道通暢；評估患者呼吸功能狀況，根據(jù)患者呼吸耐力及呼吸肌力量制訂呼吸功能訓(xùn)練計劃，指導(dǎo)有效咳嗽、縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練，進(jìn)行個體化的吹氣球及呼吸器呼吸功能訓(xùn)練?；颊呤欠衲苷_進(jìn)行深呼吸運(yùn)動、排痰方法是否正確、排痰是否有效，均采取護(hù)士自查、互查，護(hù)士長檢查相結(jié)合的方法動態(tài)評價。⑥規(guī)范患者進(jìn)食體位，制作床頭抬高標(biāo)識，放置防誤吸相關(guān)警示標(biāo)識；加強(qiáng)對護(hù)士防誤吸相關(guān)知識培訓(xùn)并考核，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練；對采取以上措施吞咽困難仍無法改善者盡早鼻飼，必要時可采用滴注泵進(jìn)行連續(xù)性小容量喂飼。⑦口腔護(hù)理：保持口腔清潔，對能自理的患者，隨時協(xié)助其漱口；對于不能自理者，做好口腔護(hù)理1次/日。⑧留置管道的護(hù)理:嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染的發(fā)生。⑨避免醫(yī)源性感染發(fā)生：對患者所用物品按時進(jìn)行消毒、更換；采用一次性氧氣濕化連接瓶和吸氧管；各種物體表面用含氯消毒液擦拭消毒，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作。⑩病情觀察：密切觀察患者的意識、面色、體溫、呼吸、脈搏等生命體征的變化，監(jiān)測血氧飽和度，當(dāng)SPO2<90%，伴吸氣性呼吸困難時，應(yīng)考慮患者是否有痰液阻塞，及時給予吸痰，同時觀察痰液量、性狀，經(jīng)常進(jìn)行肺部聽診。如患者出現(xiàn)體溫高、痰多、肺部感染征象時及時匯報醫(yī)生。根據(jù)以上內(nèi)容制定臥床患者肺部感染預(yù)防措施，落實(shí)核查表。(4)對已發(fā)生肺部感染的患者，要根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素，定期進(jìn)行痰培養(yǎng)；護(hù)理人員要做到“五勤”，態(tài)度要熱情、誠懇，對患者及家屬進(jìn)行耐心疏導(dǎo)，介紹治愈或好轉(zhuǎn)的病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。(5)護(hù)士長及科室內(nèi)國家級?？谱o(hù)士對手衛(wèi)生及消毒隔離執(zhí)行情況現(xiàn)場抽查。

1.2.3 檢查(C)：2019年8月至12月，抽查臥床患者肺部感染預(yù)防措施落實(shí)情況，執(zhí)行率為100%(見表2)；對手衛(wèi)生及消毒隔離的現(xiàn)場考核執(zhí)行率和正確率逐步提高；對《醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》內(nèi)容的知曉率顯著提高(見圖1)。2019年1月至12月臥床患者的肺部感染發(fā)生率總體呈下降趨勢(見圖2)，從39%下降到14%。但是進(jìn)入實(shí)施階段后在2019年9月的第1周發(fā)生率又略有升高，原因?yàn)榭剖覂?nèi)醫(yī)護(hù)人員減少，重患者增多，工作量增加，護(hù)理質(zhì)量有所下降。CQI小組成員經(jīng)過會議討論，及時發(fā)現(xiàn)問題，科室合理排班，小組成員加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，發(fā)生率再次下降。

表2 2019年8月至12月臥床患者肺部感染預(yù)防措施落實(shí)情況抽查匯總

圖1 臥床患者肺部感染各防控措施改進(jìn)前后對比

圖2 2019年1月至12月臥床患者肺部感染發(fā)生率變化趨勢

1.2.4 評價(A)：2019年8月至12月的監(jiān)控期間，每月召開一次討論會，針對患者情況、檢查階段出現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，分析解決問題，合理調(diào)整并完善護(hù)理計劃，同時為下一個護(hù)理循環(huán)做準(zhǔn)備。

2.結(jié)果

PDCA的質(zhì)量管理循環(huán)將醫(yī)務(wù)人員納入同一個小組，由組長分配任務(wù)，每個人都參與其中，完成的質(zhì)量直接影響到結(jié)果，從而使醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心得到了加強(qiáng)。在整個過程中經(jīng)過查閱文獻(xiàn)、制定對策、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，每個醫(yī)務(wù)人員的“三新業(yè)務(wù)”都得到了提高。通過組長以及成員之間相互監(jiān)督，組員對醫(yī)院相關(guān)制度的落實(shí)情況也有明顯改善。

經(jīng)過一輪的PDCA循環(huán)，通過8月至12月的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示小組成員對臥床患者肺部感染預(yù)防措施落實(shí)的執(zhí)行率達(dá)到了100%，對手衛(wèi)生及消毒隔離的現(xiàn)場考核，執(zhí)行率和正確率呈逐步提高趨勢，對《醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》制度內(nèi)容的知曉率顯著提高。臥床患者的肺部感染發(fā)生率總體呈下降趨勢，從PDCA循環(huán)前的39%下降到14%，但是在2019年9月的第1周發(fā)生反復(fù)，CQI小組成員及時發(fā)現(xiàn)了問題，通過采取措施干預(yù)，在2019年9月的第4周發(fā)生率再次下降。

3.討論

肺部感染的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳痰，可由病原微生物、理化因素等引起。盡管新的強(qiáng)效抗生素不斷投入應(yīng)用，但其發(fā)病率和病死率仍很高，原因可能為病原體變遷、病原學(xué)診斷困難、易感人群結(jié)構(gòu)改變等。老年人、伴有基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下者并發(fā)肺炎時病死率高[4]，因此臨床認(rèn)為在治療原發(fā)疾病的同時運(yùn)用護(hù)理措施預(yù)防肺部感染十分必要。

PDCA循環(huán)并不是簡單地周而復(fù)始式循環(huán)，而是一種螺旋式地前進(jìn)和上升，PDCA循環(huán)的每次實(shí)施都會帶來量的提高，乃至引起質(zhì)變。在降低康復(fù)科臥床患者肺部感染發(fā)生率的PDCA循環(huán)護(hù)理模式中，計劃、實(shí)施、檢查、處理四個階段各有側(cè)重卻又環(huán)環(huán)相扣，計劃階段成立CQI小組，護(hù)士長及質(zhì)量控制小組成員通過查閱文獻(xiàn)使研究內(nèi)容更具科學(xué)性和參考性；實(shí)施階段進(jìn)行的培訓(xùn)有目的性，采取的對策有針對性；檢查評價的指標(biāo)使實(shí)驗(yàn)結(jié)果更明了。實(shí)施和檢查階段醫(yī)護(hù)小組對患者病情的觀察和護(hù)理，有效促進(jìn)了患者與醫(yī)護(hù)人員的和諧關(guān)系，有利于樹立患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，推動PDCA循環(huán)護(hù)理的進(jìn)展[5]。

本次研究中,對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,觀察組采用PDCA護(hù)理模式,結(jié)果顯示實(shí)施PDCA循環(huán)后，觀察組臥床患者的肺部感染發(fā)生率為14%明顯低于對照組臥床患者的肺部感染發(fā)生率39%。分析其原因：PDCA護(hù)理更加注重團(tuán)隊(duì)合作，不斷發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中遇到的問題，針對現(xiàn)狀查找原因，采取對應(yīng)的改善措施。在實(shí)施護(hù)理的過程中,講求科學(xué)性,堅(jiān)持以人為本,在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上開展全面且有重點(diǎn)的護(hù)理干預(yù)，包括對病房管理、呼吸功能訓(xùn)練、翻身拍背以及口腔護(hù)理的重視,滿足患者及家屬的需求,減少了醫(yī)患糾紛,提高了護(hù)理滿意度，更加強(qiáng)調(diào)為患者提供細(xì)節(jié)、個性化的整體護(hù)理,最終達(dá)到促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的[6]。

以前臨床上對康復(fù)科患者通常采用康復(fù)科常規(guī)護(hù)理，由護(hù)理人員在患者床邊進(jìn)行口頭宣教，雖有一定效果，但只是單純按照護(hù)理流程實(shí)施護(hù)理，僅簡單執(zhí)行任務(wù)，內(nèi)容過于單一，針對性不強(qiáng)，缺乏對患者病情的觀察以及康復(fù)?？谱o(hù)理措施，再加上對臥床患者發(fā)生肺部感染可能性的認(rèn)識不足，造成護(hù)理效果不及預(yù)期。本研究采用PDCA護(hù)理模式，在降低康復(fù)科臥床患者肺部感染發(fā)生率中取得了很好的效果，值得臨床借鑒推廣。