孫 妍 高麗華 張飛飛 王艷梅 董功巧

舞蹈癥是一組累及頭面部及肢體的連續(xù)、粗大、不規(guī)則的不自主運動，是一種錐體外系癥狀，其病因復(fù)雜、繁多，可由腦血管病、感染性疾病、代謝性疾病、遺傳性疾病、神經(jīng)變性疾病、免疫性疾病、腫瘤、中毒等引發(fā)。非酮癥高血糖性舞蹈病(HCNH)是一組以非酮癥性高血糖、偏側(cè)舞蹈癥及對側(cè)基底節(jié)區(qū)頭顱MRI T1W1高信號為特點的綜合征[1]，臨床上多發(fā)生于血糖控制不良的老年糖尿病患者，以亞洲女性居多[2]?，F(xiàn)將我院收治的2例非酮癥高血糖性舞蹈病患者的診治過程進(jìn)行闡述分析和總結(jié)，報道如下。

1.臨床資料

1.1 病例1 患者，男性，71歲，因雙足疼痛半個月，四肢不自主運動10天，于2015年8月7日入院。患者于半個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙足疼痛，無紅腫及潰爛，無四肢發(fā)涼及力弱，無麻木感，給予營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療，患者癥狀有所緩解。10天前無誘因出現(xiàn)四肢無法控制地伸直、屈曲及旋轉(zhuǎn)動作，精神緊張時加劇，睡眠時減輕。既往糖尿病史20余年，皮下注射門冬胰島素30特充12單位/早，20單位/晚，空腹血糖控制在6mmol/L左右。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清楚，言語流利，顱神經(jīng)檢查未見異常。雙眼KF環(huán)陰性。雙上肢可見不能控制的內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)，雙下肢可見不自主抽動及甩腿動作，四肢肌力V級，肌張力正常，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)以下淺感覺減退，雙側(cè)病理征陰性。實驗室檢查：空腹血糖6.1mmol/L,三餐后2小時血糖為11.8mmol/L、13.5mmol/L、12.9mmol/L，糖化血紅蛋白6.9%，血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、肝腎功能、甲功正常。頭顱MRI：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)T1稍高信號，T2等信號。入院后給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、硫必利口服等治療，患者不自主運動逐漸減輕，半個月后癥狀完全消失。

1.2 病例2 患者，女性，42歲，因右下肢不自主運動3天，于2016年7月22日入院?；颊哂?天前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢不自主抖動，表現(xiàn)為不能控制的屈伸、蹬腿動作，白天癥狀明顯，睡眠時消失。既往糖尿病病史3年，未規(guī)律用藥及監(jiān)測血糖。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語清晰，顱神經(jīng)未見異常。雙眼KF環(huán)陰性。右下肢可見不自主屈伸腿動作，四肢肌力V級，右下肢肌張力稍減低，深淺感覺正常，雙側(cè)病理征陰性。實驗室檢查：空腹血糖17.5mmol/L,隨機(jī)血糖26.9mmol/L，糖化血紅蛋白13.7%，尿常規(guī)：尿糖(++++)，血常規(guī)、血脂、肝腎功能、甲功正常。頭顱CT未見異常。腦電圖未見異常。頭顱MRI和胸腰段MRI均未見異常。入院后給予諾和靈30R控制血糖，逐漸調(diào)整藥物劑量，空腹及餐后血糖維持在6.5mmol/L、11.5mmol/L左右?；颊甙Y狀逐漸減輕，1周后不自主運動完全消失。

2.討論

偏側(cè)舞蹈癥指急性或亞急性起病，累及單側(cè)或雙側(cè)肢體的不自主運動，表現(xiàn)為快速、不規(guī)則、無目的、無法控制的舞蹈樣動作和擠眉、弄眼、噘嘴、伸舌等面部異常動作。在情緒緊張、勞累時癥狀加重，安靜及入睡后減輕或消失。臨床上以單側(cè)肢體不自主運動起病多見，少數(shù)病例可出現(xiàn)雙側(cè)肢體受累。偏身舞蹈癥的主要病因是腦卒中，糖代謝障礙導(dǎo)致的非酮癥高血糖性舞蹈病少見，患者多伴有動脈粥樣硬化基礎(chǔ)疾病[3]。它可以是糖尿病的初期表現(xiàn)[4,5]，也可以發(fā)生在急性高血糖事件后[6]，大多出現(xiàn)在糖尿病病程中，臨床上并不多見。目前尚無確切的流行病學(xué)資料，患病率在，男女比例是1∶(1.8～5)，在種族和性別上存在差異[8]。

非酮癥高血糖性舞蹈病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前研究認(rèn)為有以下幾個假說：①慢性缺血：基底節(jié)區(qū)由大腦中動脈深穿支供血，糖尿病可引起小血管病變，高血糖導(dǎo)致血液黏度增高及血腦屏障破壞，進(jìn)一步加重局部腦組織的缺血缺氧，基底節(jié)區(qū)因長期低灌注引起局灶興奮性毒性過程而出現(xiàn)功能障礙，從而導(dǎo)致舞蹈癥的發(fā)生。Hsu等對非酮癥高血糖性舞蹈病患者進(jìn)行PET檢查，發(fā)現(xiàn)病灶側(cè)基底節(jié)區(qū)血流灌注較對側(cè)顯著減低[9]，支持了低灌注的學(xué)說。②高血糖時局部腦血流下降引起低氧狀態(tài)，三羧酸循環(huán)被抑制，無氧代謝為主，腦細(xì)胞以γ-氨基丁酸(GABA)為能量來源，非酮癥患者的γ-氨基丁酸明顯減少，多巴胺能活性相對增高，丘腦失抑制，產(chǎn)生易化運動增強引起不自主運動[10]。③炎癥因素：Wang等報道3例非酮癥高血糖性舞蹈病患者起病前均有呼吸道或泌尿系統(tǒng)感染病史，發(fā)現(xiàn)腦脊液中蛋白及IgG水平增高，提示自身免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可能參與了此病的發(fā)生[11]。④雌激素：雌激素使黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)的多巴胺遞質(zhì)功能降低，多巴胺受體的密度增多。女性絕經(jīng)期后雌激素水平降低，對多巴胺的抑制作用削弱而出現(xiàn)舞蹈癥。這可能是本病多發(fā)生于老年女性的原因之一[12]。⑤血液因素：高血糖可引起外周血紅細(xì)胞代謝紊亂，棘紅細(xì)胞與紋狀體出現(xiàn)抗原交叉反應(yīng)，導(dǎo)致舞蹈癥的發(fā)生[13]。有報道，合并棘紅細(xì)胞增多癥的糖尿病患者更易發(fā)展為本病，并且這些患者的偏身舞蹈癥狀會持續(xù)存在，隨著病情的發(fā)展，血液中棘紅細(xì)胞的比例也會發(fā)生變化[14]。⑥多巴胺超敏現(xiàn)象：高血糖狀態(tài)時多巴胺能神經(jīng)元活性發(fā)生改變，多巴胺受體上調(diào)，分解代謝減少，使基底節(jié)神經(jīng)環(huán)路功能紊亂而出現(xiàn)舞蹈癥[15]。

非酮癥高血糖性舞蹈病影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特點，頭顱CT大多表現(xiàn)為患肢對側(cè)或雙側(cè)基底節(jié)區(qū)稍高密度影。頭顱MRI相應(yīng)部位顯示T1高信號，T2稍低、等或高信號，邊界較清，周圍無水腫，無占位效應(yīng)，增強掃描無強化。多數(shù)MRI或CT表現(xiàn)可隨癥狀好轉(zhuǎn)而減弱或消失，CT影像好轉(zhuǎn)早于MRI，臨床癥狀減輕早于影像恢復(fù)時間，但也有部分患者影像學(xué)表現(xiàn)一直是正常的。學(xué)者們針對影像學(xué)特點提出了基底節(jié)區(qū)短暫缺血、微出血、可逆性鈣鹽沉積或錳沉積、華勒氏變性、星型膠質(zhì)細(xì)胞增生等多種假說。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)在臨床上非酮癥高血糖性舞蹈病需要與腦出血、基底節(jié)區(qū)生理性鈣化、特發(fā)性甲狀旁腺功能減退、肝性腦病、肝豆?fàn)詈俗冃缘燃膊∠噼b別。

非酮癥高血糖性舞蹈病按照臨床表現(xiàn)分以下3種類型：①非酮癥高血糖，存在臨床癥狀，影像學(xué)異常，此類患者居多；②無高血糖，有臨床癥狀及影像學(xué)改變；③非酮癥高血糖，有臨床表現(xiàn)，無影像學(xué)異常。由于本病不累及內(nèi)囊，故無偏身感覺障礙、偏癱、偏盲及陽性病理征等表現(xiàn)。

本文兩例患者無家族遺傳史，無毒物接觸史及抗精神類藥物用藥史，入院后查甲狀腺功能正常，無KF環(huán)，顱腦CT及MRI未發(fā)現(xiàn)急性腦血管病及顱內(nèi)占位性病變，結(jié)合糖尿病病史，診斷為非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈病。兩例患者在控制血糖及對癥治療后癥狀逐漸消失。病例1患者糖尿病病史20余年，發(fā)病時有典型的四肢舞蹈樣動作，頭顱MRI顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。本患者血糖水平并非過高，文獻(xiàn)報道約15%～20%非酮癥高血糖性舞蹈病患者血糖即便控制在正常水平，舞蹈癥狀仍可持續(xù)存在，這在某種程度上說明該疾病是多個病理機(jī)制共同作用的結(jié)果。非酮癥高血糖性舞蹈病患者不自主動作以單側(cè)起病多見，一般上肢最重。病例2患者糖尿病病史3年，以下肢舞蹈樣癥狀起病，未累及上肢及面部，分析可能與支配下肢的神經(jīng)環(huán)路受損有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究，影像學(xué)亦未發(fā)現(xiàn)異常，考慮與發(fā)病時間短有關(guān)。

綜上所述，非酮癥高血糖性舞蹈病是糖尿病的一種少見并發(fā)癥，多見于血糖控制不佳的老年人，女性多見。根據(jù)非酮癥高血糖、偏身舞蹈癥、基底節(jié)區(qū)頭顱MRI T1W1高信號或相應(yīng)部位CT高密度影像學(xué)表現(xiàn)即可診斷。本病首先進(jìn)行病因治療，以控制血糖為主。輕癥患者隨著血糖水平的下降癥狀緩解，癥狀較重的患者可同時聯(lián)合多巴胺受體拮抗劑治療，常用的藥物為氟哌啶醇、硫必利、氯丙嗪等，如效果不佳可聯(lián)合使用氯硝西泮等藥物。因多巴胺受體拮抗劑可能引發(fā)遲發(fā)性運動障礙，要注意個體化治療方案。本病預(yù)后良好，臨床上應(yīng)加強對該疾病的認(rèn)識，做到早診斷、早治療，避免漏診、誤診。