李郁慰

根管治療術(shù)是目前牙髓炎、根尖周炎常規(guī)有效的治療方法，隨著根管預(yù)備系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、根充材料和抗感染材料的進(jìn)步與革新，使得根管治療的成功率顯著提高。但由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜多變性、口內(nèi)操作的局限性和患者本身外源性等因素影響，根管治療失敗的情況時(shí)有發(fā)生，根管再治療術(shù)成為根管治療失敗的首要解決方法[1]。隨著齒科材料更新和完善，機(jī)用鎳鈦銼在拆除舊根充材料方面的研究也逐步開展和進(jìn)步，本文就目前臨床常用的幾種機(jī)用鎳鈦銼系統(tǒng)在去除根充物操作中效果和安全性能方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床進(jìn)行根管再治療提供參考依據(jù)。

1.根管再治療的現(xiàn)狀

根管再治療是一項(xiàng)把原有根充物去除，進(jìn)行完備徹底制備后再次充填的技術(shù)，是最大限度保留患牙的一種方式。這項(xiàng)操作中最關(guān)鍵也是最困難的一步是將原有根充材料取出或去除，而傳統(tǒng)操作是在手用根管挫、拔髓針、G鉆、藥物溶劑等協(xié)同作用下拆除根充材料，傳統(tǒng)方式容易造成器械分離、根管側(cè)穿、醫(yī)源性根尖周炎、牙根折裂等二次根管并發(fā)癥，導(dǎo)致患牙的進(jìn)一步惡化并拔除，違背了原有的治療意愿。機(jī)用鎳鈦銼的發(fā)展，為根充物的拆除提供了有利幫助，由于其高速的切割效率和有利的切割技巧，減少了二次根管并發(fā)癥的產(chǎn)生，因此機(jī)用鎳鈦銼得以在根管再治療術(shù)中發(fā)揮強(qiáng)大的作用[2]。

2.常用根管再治療的機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)

目前臨床中常用的根管再治療系統(tǒng)一般具備以下特點(diǎn)：大錐度鎳鈦合金，切割刃鋒利，凹槽明顯，切割刃間距寬，保障切割能力的同時(shí)，有利于舊充填物的排出；高轉(zhuǎn)速連續(xù)旋轉(zhuǎn)，摩擦產(chǎn)熱融化牙膠，利于刃部切割[3]；部分尖端部有切割能力，有利于銼尖卡入牙膠，提高切割效率。

2.1 M3-RT變錐度再治療銼鎳鈦系統(tǒng) M3-RT(益銳，中國(guó))再治療鎳鈦系統(tǒng)包括3支銼，RT3(#20/0.07，16mm)、RT2(#25/0.08，18mm)、RT1(#30/0.09，22mm)，其橫斷面呈凹三角形，有三條切割刃，其三支銼尖端均無(wú)切割刃。先使用RT3去除臺(tái)階和根管中上段的牙膠尖，使用過(guò)程不需要上下提拉，只需放入根管內(nèi)連續(xù)旋轉(zhuǎn)(勿加壓)，控制機(jī)擴(kuò)不要下行過(guò)深，防止根管彎曲處產(chǎn)生臺(tái)階，切割刃間距保障牙膠碎屑連續(xù)排出[4]。而后使用RT2在根管中部重復(fù)上述操作，一般可全部帶出剩余牙膠，沖洗拍片確認(rèn)后使用RT1進(jìn)行最后預(yù)備至工作長(zhǎng)度，推薦轉(zhuǎn)速350rpm，扭矩2.0N.cm。

2.2 R-Endo根管再治療鎳鈦系統(tǒng) R-Endo鎳鈦系統(tǒng)(Micro-Mega，法國(guó))是由1支手動(dòng)銼和4支機(jī)用銼組成，先使用Rm手動(dòng)銼冠向下加壓旋轉(zhuǎn)1/4，去除髓腔內(nèi)堅(jiān)硬的充填體表面材料。Re機(jī)用銼敞開根管口，拉直髓室壁，提拉式去除部分懸突，有利于剩余根管銼進(jìn)入根管。而后使用機(jī)用銼，R1為0.08錐度，輕度加壓，0.25mm的尖端便于去除根管冠1/3充填材料。R2為0.06錐度，輕度加壓去除根管中1/3舊充填物。R3為0.04錐度，去除根尖1/3充填物。該根管系統(tǒng)使用轉(zhuǎn)速為350rpm，轉(zhuǎn)矩25N·mm，機(jī)用銼均使用環(huán)周擴(kuò)修的方法，結(jié)合手動(dòng)器械Rm，為根管再通起到拓路的作用，機(jī)用器械尖端均無(wú)切削能力，降低了根管偏移和側(cè)穿的風(fēng)險(xiǎn)[5]。同時(shí)，特定的螺紋和長(zhǎng)度適應(yīng)了根管各部的解剖形態(tài)，在有效去除舊充填物的同時(shí)保持了根管的原形態(tài)，無(wú)須重新制備，降低了根折的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 Mtwo-R再治療根管系統(tǒng) Mtwo-R(VDW公司，德國(guó))再治療銼包含兩支：R15(0.05錐度)和R25(0.05錐度)，首先使用R15以反復(fù)提拉的方式，稍加壓進(jìn)入根管內(nèi)，預(yù)備至根尖1/3，然后再使用R25預(yù)備至工作長(zhǎng)度。該根管系統(tǒng)使用轉(zhuǎn)速為300rpm，轉(zhuǎn)矩20N·mm，兩支銼錐度不變，且橫截面均為“S”形設(shè)計(jì)，與以上兩個(gè)系統(tǒng)不同的是，該銼針尖端均有切割能力，保障銼針能夠順利刺入根管舊充填物，提高了切割效率，又因?yàn)閮蓚€(gè)工作刃，且從根尖向頸部螺紋間隙逐漸增寬，能夠順利為碎屑排出提供空間[6]。兩支器械均可預(yù)備至工作長(zhǎng)度，無(wú)須額外向冠方擴(kuò)大根管，保障了根管壁厚度，同時(shí)也提高了工作效率。

3.新型鎳鈦預(yù)備器械

隨著金屬冶煉工藝在鎳鈦器械領(lǐng)域的提高和齒科器材的進(jìn)步，一部分新型的鎳鈦銼也不斷用于根管再治療時(shí)根充物的取出，新技術(shù)主要體現(xiàn)在冶煉技術(shù)由傳統(tǒng)奧氏體相鎳鈦合金向新型馬氏體相鎳鈦合金進(jìn)步、由多支根管銼向單一根管銼轉(zhuǎn)變、由固定旋轉(zhuǎn)方式向可變旋轉(zhuǎn)方式改變。這些技術(shù)的提高，使得根管銼抗疲勞能力增強(qiáng)、使用器械少、切割效率高[7]，從而提高器械安全性，縮短操作時(shí)間，減少肩臺(tái)和側(cè)穿發(fā)生率，保障了根管再治療的成功率。

3.1 ProTaper Next根管預(yù)備系統(tǒng) ProTaper Next根管預(yù)備系統(tǒng)(Dentsply Maillefer，瑞士)是一種新型的根管系統(tǒng)，由原本的Protaper Universal改進(jìn)而來(lái)，采用的也是馬氏體相(M-Wire)新型鎳鈦合金，該合金表現(xiàn)出了優(yōu)于傳統(tǒng)合金的較好柔韌性和抗循環(huán)疲勞，減少了根管在治療時(shí)器械分離的產(chǎn)生。該套鎳鈦系統(tǒng)有5支銼，分別為X1(#17/0.04)、X2(#25/0.06)、X3(#30/0.07)、X4(#40/0.06)、X5(#50/0.06)。漸進(jìn)性錐度的傳統(tǒng)保持不變，橫截面改為不規(guī)則矩形，在預(yù)備過(guò)程中，切割刃呈現(xiàn)出非對(duì)稱旋轉(zhuǎn)的“蛇形運(yùn)動(dòng)”，防止根管偏移，減少了根尖微滲漏的產(chǎn)生。不規(guī)則矩形保證了切割刃與根管壁只有兩個(gè)接觸點(diǎn)，減少了對(duì)根管壁的摩擦，從而減少對(duì)根管壁的磨削并有利于根充物碎屑的排出[8]。

3.2 HyFlex CM控制記憶型鎳鈦根管銼 HyFlex CM(Coltene，瑞士)控制記憶型鎳鈦根管銼，包含四支銼，#15、#20、#25 橫截面為四邊形，#30號(hào)為三角形，四支銼錐度均為0.04，在強(qiáng)度和切削能力之間取得平衡的同時(shí)，保證根管順滑。該根管挫擁有極佳的彈性，保證穩(wěn)定的中心定位能力，可輕易進(jìn)入彎曲根管，遵循正常的根管形態(tài)，防止臺(tái)階和側(cè)穿的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。該銼在承受阻力大時(shí)，會(huì)解螺旋，防止被牙膠尖卡頓時(shí)出現(xiàn)器械分離的情況。此套根管銼最高轉(zhuǎn)速可達(dá)500rpm，轉(zhuǎn)矩25N·mm，輕輕提拉，直至工作長(zhǎng)度，提高切割效率。

3.3 Reciproc單支銼鎳鈦系統(tǒng) Reciproc單支銼鎳鈦系統(tǒng)(VDW，美國(guó))同樣采用的是馬氏體相(M-Wire)新型鎳鈦合金，R25(25/0.08)橫截面積與Mtwo一樣呈“S”型，有兩個(gè)切割刃，不同的是該銼在尖端1～3mm是恒定的0.08錐度，但越靠近頸部錐度越小，保障了銼在與牙膠接觸切削時(shí)能夠順利繼續(xù)深入，預(yù)防了根管偏移的發(fā)生。Reciproc特有的往復(fù)運(yùn)動(dòng)模式、單支銼、較寬的刃間距，提升了操作效率，在操作時(shí)只需輕加壓去除根充物到達(dá)工作長(zhǎng)度，再繼續(xù)以“刷”的形式去除根管側(cè)壁同時(shí)完成再次根管預(yù)備[9]。

3.4 TFA鎳鈦根管銼 TFA鎳鈦根管銼(SybronEndo，德國(guó))該套根管銼包含三支ML1(#25/0.08)、ML2(#35/0.06)、ML3(#50/0.04)，轉(zhuǎn)速為300rpm，轉(zhuǎn)矩20N·mm，獨(dú)特之處在于其冷冶工藝采用R-phase熱處理技術(shù)，同樣增強(qiáng)了器械的柔韌性和抗旋轉(zhuǎn)疲勞性能，采用旋轉(zhuǎn)成型的設(shè)計(jì)，能根據(jù)在根管內(nèi)承受的壓力不同自動(dòng)調(diào)整單向旋轉(zhuǎn)或往復(fù)旋轉(zhuǎn)，即自適應(yīng)運(yùn)動(dòng)技術(shù)。獨(dú)特設(shè)計(jì)使得TFA在去除根充物的過(guò)程中能夠維持原根管形態(tài)，根管偏移較少，中心定位好，防止臺(tái)階和根管側(cè)穿的情況發(fā)生。獨(dú)特的工藝使得在切割效率方面有所欠缺，但三支銼又大大縮短了操作時(shí)間。

4.機(jī)用鎳鈦銼清除根充物的效果

機(jī)用鎳鈦銼的運(yùn)用使得根管治療失敗后拔掉牙齒的情況有了很大的緩和，相比于手動(dòng)器械，機(jī)用的操作系統(tǒng)明顯加快工作效率，節(jié)省了看診時(shí)間，提高患者依從性[10]；鎳鈦系統(tǒng)相比傳統(tǒng)手動(dòng)不銹鋼器械更柔軟，降低了器械分離、肩臺(tái)形成、根管側(cè)穿等問(wèn)題的發(fā)生率，提高了安全性；但不同的設(shè)計(jì)理念和思路，也使得不同品牌鎳鈦銼在去除根充物方面的效果參差不齊。黃志虹[11]等通過(guò)X線片測(cè)量根管內(nèi)頰舌向和近遠(yuǎn)中向根管充填物的殘留量百分比，表明ProTaper Next根管預(yù)備系統(tǒng)和Mtwo-R鎳鈦銼均能去除根管內(nèi)充填物，但仍不能完全去除根管充填物，兩組之間效果和時(shí)間上均無(wú)顯著差異，這與童方麗[12]的研究結(jié)果一致。而孔晶晶[13]等通過(guò)樹脂屑稱重、預(yù)備前后圖像重疊比較中心定位能力，結(jié)論表明M3-RT的切削量和根管偏移量要小于ProTaper Next鎳鈦組。孫菲[14]等通過(guò)影像采集對(duì)比去除充填物前后偏移量，發(fā)現(xiàn)Mtwo組偏移量均大于ProTaper Next、Reciproc、TFA鎳鈦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外三組之間有差異但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，四組中偏移量最少的為TFA鎳鈦組。上述結(jié)果都表明無(wú)論是傳統(tǒng)機(jī)用銼還是新型再治療銼均會(huì)導(dǎo)致充填物殘留的問(wèn)題發(fā)生，但均比手動(dòng)器械要少很多，尤其是在彎曲根管和狹窄根管情況中；無(wú)論是往復(fù)運(yùn)動(dòng)還是連續(xù)運(yùn)動(dòng)均會(huì)導(dǎo)致充填物殘留；無(wú)論是多支銼還是單支銼均導(dǎo)致充填物殘留的發(fā)生。但在其他方面均顯示出差異，Inan U[15]通過(guò)計(jì)算鎳鈦銼折斷循環(huán)次數(shù)(NCF)和差示掃描量熱法(DSC)表明往返式器械比連續(xù)運(yùn)動(dòng)器械展現(xiàn)出更高的循環(huán)疲勞強(qiáng)度，減少了器械分離發(fā)生率。而van der Vyver PJ通過(guò)Micro-CT影像分析預(yù)備前和成型后牙齒偏移值和根管體積的變化得出，馬氏體相(M-Wire)新型鎳鈦合金更易導(dǎo)致根管偏移，ProTaper Next切割根管壁牙本質(zhì)最多，這應(yīng)該與其“蛇形”切削運(yùn)動(dòng)有一定的關(guān)聯(lián)。所以目前臨床上各種鎳鈦系統(tǒng)用于根管再治療去除根充物的效果均有利弊，沒有優(yōu)劣之分，但研究均表明機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)無(wú)法完全清除根管內(nèi)充填物。

5.增強(qiáng)機(jī)用鎳鈦銼清除根管充填物效果的輔助手段

根管系統(tǒng)解剖特性的復(fù)雜多變，原始手動(dòng)器械可以在手感上適應(yīng)，而機(jī)用器械卻無(wú)法做到，而機(jī)用器械的快速高效也是手動(dòng)器械無(wú)法做到的，因此有學(xué)者提出器械聯(lián)合的方案。許姚[16]等通過(guò)CBCT對(duì)處理前后根管內(nèi)充填物對(duì)比分析，得出ProTaper再治療銼聯(lián)合H銼充填物去除比例明顯高于單獨(dú)使用Protaper再治療銼，原因可能是機(jī)用銼的大錐度和運(yùn)動(dòng)方式造成了充填材料在去除的過(guò)程中被擠入牙本質(zhì)小管；另外與牙齒的解剖形態(tài)也有很大關(guān)系，大部分根管為不規(guī)則的橢圓形，根管壁中機(jī)用銼無(wú)法達(dá)到的區(qū)域占到了40%。機(jī)用根管挫為大錐度，與根管實(shí)際內(nèi)壁無(wú)法完全吻合，而H銼為小錐度，切削壁與根管壁近似垂直，能夠到達(dá)大錐度機(jī)用根管銼所不能達(dá)到的狹窄區(qū)域，從而消除盲區(qū)內(nèi)存在的殘留牙膠尖和碎屑，因此得出機(jī)用器械聯(lián)合手用器械能夠提高根充物去除的效果。

另一方面王小華[17]等采用疼痛程度分級(jí)(VRS)，將患者根管再治療一周后疼痛情況進(jìn)行總結(jié)，并觀察術(shù)后1年臨床療效，得出鎳鈦銼聯(lián)合超聲次氯酸鈉沖洗，能更完善地將根充舊充填物和感染物去除，并且能顯著降低感染物被推出根尖孔的發(fā)生率，減少了術(shù)后疼痛的發(fā)生。毛蕓莉[18]等根據(jù)臨床中158個(gè)根管再通暢的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)利用顯微+超聲技術(shù)聯(lián)合鎳鈦銼在去除根充物方面安全高效，疏通率很高。

此外，陳幸哲[19]等利用Nd：YAG激光與鎳鈦銼去除根充物進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，試驗(yàn)中將光纖深入根管后做圓周運(yùn)動(dòng)進(jìn)行照射，同時(shí)向根管內(nèi)注入生理鹽水冷卻降溫沖洗，將根充物融化取出。采用CBCT掃描根管數(shù)據(jù)，計(jì)算出處理前后根充物體積變化和清除率，得出結(jié)論在根管外壁溫度升高至牙周可耐受范圍內(nèi)，激光根管內(nèi)照射能夠有效去除根管內(nèi)充填物。

綜上所述，臨床當(dāng)中用于根管再治療的鎳鈦銼種類很多各有利弊，隨著技術(shù)的革新和材料的進(jìn)步，還會(huì)有更多的利器出現(xiàn)[20]。在遇到根管再治療情況時(shí)，操作者應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，選擇合適的治療方法和熟練的操作器械，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療的成功率，相信新技術(shù)的產(chǎn)生和多種技術(shù)聯(lián)合使用將取得良好的治療效果。